温病学病例题备考.docx

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温病学病例题备考

春温：

病例一：

某男，45岁，2001年3月就诊，起病精神差，纳食不香，不久即发热微恶风寒，头身疼痛，次日清晨到某医院就诊，用解表之剂，服后汗出较多，热度稍退，但过后复热，诸证加重，出现壮热，烦渴喜冷饮头痛，肌肤发斑，衄血，舌绛苔黄，脉数。

诊断:

春温

辨证:

气血两燔

治疗:

清热凉血化斑

方药:

化斑汤加减

病例二：

张XX,女,50岁,2月7日就诊.

患者上午自诉身体不适,恶寒,发热,头痛,饮食减少,但仍能坚持做家务未能就医,到晚上九点时患者突然出现昏睡,神志不清,呼之不应,急送医院,来院时患者呈昏迷状态,面色发红,呼吸粗大气促,苔薄黄,舌红绛.T39.8℃,脉搏98次/分,白细胞21000/㎜3.中性90﹪,淋巴10﹪,瞳孔等大,对光反射存在,颈项有抵抗感,下肢有散大出血点。

诊断:

春温

辨证:

热入心包,伏热内闭

治法:

清心凉营开窍

方药:

清宫汤加安宫牛黄丸

风温：

病例一：

病者：

李×，男，20岁，学生。

初诊时间11月3日。

病史摘要：

患者两天前打球后，汗出湿衣，冷风一吹，即觉一阵寒意当时未加注意。

当晚起咳嗽，喷嚏流涕。

第二天早起头痛，周身不适，微微恶风。

即往卫生所测体温38℃，诊为“感冒”，服“A.P.C"后热退，头稍减。

但当晚起各症加重，来诊时体温复升至39℃，干咳少痰，咽红咽痛，头痛，怕风，口干渴，二便尚可，舌边尖红、苔薄微黄，脉浮数。

诊断：

风温。

辨证：

邪袭肺卫。

治则；辛凉解表，宣肺达邪。

方药：

银翘散加减。

金银花12g连翘12g薄荷6g（后下）淡竹叶12g桔梗10g、荆芥6g（后下）、防风10g、芦根30g、鱼腥草30g、甘草3g。

上、下午各一剂分服。

二诊：

1990年11月6日

二天后证见好转，体温降至37.5℃，仍咳嗽不止，痰黄难咯。

拟宣肺疏风，化痰止咳。

鱼腥草30g瓜萎壳15g桔梗10g杏仁10g芦根15g枇杷叶12g连翘12g牛蒡子12g甘草3g再进三剂而愈。

按：

本证属风温邪袭肺卫。

患者运动后汗出露风，腠理疏松，风热病邪乘隙而入，邪袭肺卫，卫气抗邪，邪正交争，故发热恶风；风热上壅则头痛；肺气失宣故咳嗽不已；风热阳邪，化火灼津，故初病即见口渴；风热壅结咽喉，故见咽红、咽痛；舌边尖红，苔薄微黄，脉浮数等为风热侵袭，邪在卫表之征。

故以银翘散辛凉解表，宣肺透邪。

肺热较甚故加鱼腥草清泄肺热。

由于辨证准确，治疗及时，故疗效较明显。

复诊时风热余邪尚滞于肺，肺失宣降，故咳嗽不止，痰黄难咯。

再拟宣肺疏风，化痰止咳之剂而获全效。

病例二:

余××，男，５５岁，干部、住院号：

64599入院时间：

1991年3月11日

病史摘要：

病者５天前打球后汗出较多，未及时更换湿衣，阵风一吹，自觉一阵凉意。

当晚起恶寒、发热、咽喉干涩，第二天症状加重，咳嗽、喷嚏，自服”感冒冲剂”未效。

５天来症状加重，虽恶寒消失，但发热加重。

咳嗽、咽痛、胸闷，咳甚则胸痛，痰黄而稠，口干口渴，苔黄舌质红，脉数。

Ｘ线胸片报告为右下肺炎

诊断：

风温。

辩证：

肺热壅盛。

治则：

清热宣肺，止咳化痰

方药：

麻杏石甘汤加味

麻黄6g、北杏仁9g、生石膏30g、鱼腥草30g、桔梗10g、瓜萎皮12g、黄芩10g、郁金10g、连翘12g、甘草3g。

水煎服、上下午各进一剂。

二诊：

服药第一天热势仍未见退，但咯痰较爽。

继续服药到第三天，体温由39℃下降至37．8℃，胸痛减轻，仍见咳嗽、口干渴、咽干，舌红苔少，脉细略数。

药效已见。

，但有肺津受损之象。

上方去麻黄、郁金、黄芩、加玄参12g，沙参15g。

三诊：

服上方药一周，发热退尽，但仍咳嗽、干咳为主。

遂以养阴润肺止咳之剂调理善后。

按：

本证属风温肺热壅盛。

患者打球后汗出露风，腠理疏松，风热病邪乘隙而入。

初起邪袭肺卫，故见发热恶寒、咽喉干涩、咳嗽、喷嚏。

患者自治不力，风热病邪深入气分而成肺热壅盛之证。

邪热由卫入气，故发热不恶寒；热势较重，壅滞于肺，肺气失宣，故见咳嗽，甚则胸痛、咯痰黄稠。

咽痛、胸闷等；口干口渴。

舌红苔黄、脉数为邪在气分之象。

故治以清热宣肺、止咳化痰的麻杏石甘汤加鱼腥草、黄芩、连翘加强清解肺热；桔梗。

瓜萎皮、郁金、甘草宽胸化痰止咳。

邪热较盛。

故用一天二剂的服法，三天后即见明显疗效，体温由３９℃下降到３７.８℃。

后期能抓住邪热伤津，肺阴受损的苗头，用清养肺阴、润肺止咳的方法，使病者很快得以康复。

病例三：

患者，李XX，男，46岁，初诊时间：

1989年4月2日。

病史摘要：

患者三天前起发热、恶寒、头痛、咳嗽，继而发热增高，午后热势更高，伴胸痛，咳嗽加剧，咳甚则喘促不宁，痰黄，大便三日未解。

诊时见舌红、苔黄厚，脉数。

X线胸片示右下肺部感染。

诊断：

风温。

辨证：

邪在气分，肺热腑实。

治则：

宣肺化痰，通腑泄热。

方药：

宣白承气汤加味。

北杏仁10克、瓜蒌仁12克、生石膏25克、生大黄6克（后下）、鱼腥草30克、黄芩12克、浙贝母10克、知母10克、桔梗10克、甘草3克。

一天二剂，上下午各一剂，水煎服。

加用清开灵40ml加入500ml输液中静滴。

二诊：

第二天大便通解，先硬后溏，量多，体温略有下降，由入院时40℃降至38.5℃，仍咳嗽，胸痛。

上方去大黄加枳壳6克继续治疗一周而愈。

按：

本例病发于春季，初起邪袭肺卫，故见发热、恶寒、头痛、咳嗽等卫气受郁，肺气失宣的表现。

由于治不及时，邪热进入气分，壅滞于肺。

肺气失宣，故见发热加重，咳嗽加剧，伴有胸痛，喘促，痰黄等证。

肺失宣降，腑气不通，则病后大便未解。

综观本例病史，有如下特点：

1）发于春季。

2）初起邪袭肺卫。

3）以肺为病变重心。

故可诊断为风温。

诊时邪热已转入气分，部位在肺与大肠，主肺热腑实之证。

故用吴鞠通之宣白承气汤以宣肺化痰，通下腑实为治。

由于肺热较甚，故加鱼腥草、黄芩、浙贝母、知母以加强清肺泄热的作用，再加桔甘汤以宣肺止咳。

大便通畅后则及时调整为清肺泄热为主，去大黄防其通泄太过。

由于辨证用药正确，故能很快取效。

病例四：

患者：

张XX，男，8岁。

初诊时间：

1989年12月4日。

病史摘要：

患儿三天前“感冒”后发热、恶寒、咽痛、咳嗽、气喘。

即在单位卫生站予“麻黄汤”加减治疗，服后汗出，热稍减，但咽痛剧烈，气喘不解，稍后体温复升，头痛，即来求诊。

诊时体温39℃，无恶寒，无出汗，咳嗽痰黄，喘促；扁桃体肿大，可见脓性分泌物，颈胸部可见细小红疹，舌边尖红，苔黄，脉数。

诊断：

风温

辨证：

肺热发疹

治则：

宣肺泄热，凉营透疹。

方药：

银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、玄参方。

银花15克、连翘10克、淡竹叶10克、牛蒡子10克、桔梗6克、岗梅根15克、生地15克、大青叶15克、玄参12克、北杏仁6克、甘草2克、薄荷3克（后下）。

一天一剂，先服全量的一半，3小时后再服余下的一半量。

二诊：

三天后体温已降至37℃，午后稍增，咳嗽咽痛减轻，已无喘促，疹点已退，舌边尖红，苔黄，脉数。

效不改方，上方去薄荷继续服三剂而愈。

按：

病儿冬季发病的，本属风温，风热病邪侵袭肺卫之证，用银翘散疏风清热，宣肺透邪即可。

但初时辨证不准，误为风寒喘咳而用辛温发汗平喘之麻黄汤类，邪热不能透解，反内郁于肺，故见咽痛咳嗽加剧，发热不降，喘促不止。

肺热不解，内窜营络，故皮肤可见红疹外露。

此肺热发疹之证，故用吴鞠通之银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、玄参方加减治疗，效果显著。

因血热不甚，故去丹皮，加岗梅根加强清热解毒利咽的作用。

暑湿：

病例一：

李XX，男，41岁，患者于72年夏某日突然腹痛、呕吐、泄泻，泻下血水样便。

即入某医院治疗，诊断为坏死性小肠炎。

经对症治疗一天后，吐泻均止，但腹胀满痛反而加重，并有腹胀拒按，大便不通等症状。

经X光检查，发现腹部有液平面，考虑有肠梗阻情况存在，遂准备手术治疗。

但患者不愿意，故在当天下午五时邀余会诊。

当时患者极为痛苦，腹胀满痛、按之痛加，大便不通，小便短少，脉濡，舌苔黄浊腻。

诊断：

暑湿。

辨证：

湿热内阻，闭塞肠胃，气机不通所致

治则：

清热化湿、行气止痛。

处方：

王氏连朴饮加减：

厚朴9克、黄连9克、广木香8克（后下）、苍术9克、法半夏12克、栝蒌仁9克、大豆卷9克二剂。

二诊：

患者服第一剂药30分钟后，嗳气、矢气频作，腹胀痛大减，惟大便未通，心中似觉烦热，脉细濡，苔黄腻。

处方：

厚朴12克、黄连9克、广木香6克（后下）、山栀子9克、淡豆豉9克、法关夏12克、栝蒌仁9克、大豆卷9克二剂。

三诊：

服药后第二天大便已通，粪色黑而烂，每日二至三次。

嘱患者按原方再进二剂。

药后腹胀痛已除大半，其他各症均好转。

后因受凉，身微发热，伴有咳嗽，大便一日未行，脉浮细略数，苔转净。

此因内有湿浊，外受风寒，用表里双解法。

处方：

厚朴9克、法半夏12克、藿香6克、茯苓15克、黄连9克、广木香6克（后下）、砂仁9克（后下）、苏叶5克（后下）二剂。

四诊：

外感解，湿浊化，各症好转。

惟大便仍未正常，用《河间六书》之芍药汤加减以调治，经一月余而愈。

分析：

本例患者起病急骤，传变迅速。

初起以腹痛、泄泻、呕吐为主。

第二天则转为大便不通（无燥屎内结之候），且脉不沉实而反濡软，舌苔黄浊腻。

脉证合参，显属暑湿为患，此乃辨证之关键。

盖因夏令暑湿交蒸，暑湿内袭，更兼饮食不调，伤及肠胃。

肠胃为湿热所阻，既使运化失常，升降失职，以致上吐下泻，也使气机不通，致腹痛、便秘。

治宜清化湿热，行气通便，使湿化热清，气畅便通，腹痛自除。

方用王氏连朴饮加减，取其辛开苦降，以黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，互相配伍，祛湿之力更强；广木香行气止痛，配合连、朴以治腹痛，大便不通之主症；法半夏降浊止呕；山栀子、淡豆豉清宣郁热，以除烦热。

立法用药，能中病机，故得转危为安。

病例二：

某女，17岁，某年7月下旬初诊。

酷暑天时，姻侄病重，邀余一诊。

据其父母代诉：

因其在湘潭女子中学肆业时，住该校宿舍楼，每日恒用冷水洒湿地板，而后着地而卧。

暑假归家，突作高热，神志昏迷，言语错乱，气急唇绀，呕吐不止，张口欲饮，大便溏黑，小便短黄。

前医曾给桂枝、葛根等药，其症更甚。

余近地细察，诊得脉弦长，舌质绛，析前医之训，参其脉症，可辨为：

热伤营血，内陷心包之重证。

法当凉血解毒，和营透气，取犀角地黄汤加味。

犀角3克、生地黄20克、杭白芍12克、牡丹皮10克、生扁豆12克、鲜荷叶20克。

二诊：

二日内进上方三剂，高热渐退，已省人事，呕吐、气急、口渴皆平，唇转红润、小便色黄，脉舌同前。

余思其仍有余热在里，嘱服原方三剂，另取荷叶露适量，白糖调服作茶饮。

三诊：

药后诸症尽平，举家大喜，再拟清心、养阴、健脾、益气之品，以固后效。

分析：

本例发病正值夏秋之交，天气酷热，感受暑湿，故患高热、呕吐、口渴、尿黄。

暑为火邪，其性暴烈。

邪侵营血，干扰心神，则言语错乱，神志不清，气急唇绀，大便溏黑。

舌绛苔少，脉弦而长，为邪在营血，热毒炽盛之征。

治宜凉血解毒，和营透气，清暑化湿。

前医用桂枝、葛根等药以辛温汗解，乃犯以热治热之戒，故病情更重；后转用犀角地黄汤清营凉血、解毒和阴，加生扁豆、鲜荷叶、荷叶露升清祛暑化湿，故能应手而效，力挽狂澜。

暑温：

病案一：

患者男，7岁，海口人，因畏寒、发热（39.4°C）一天，伴头痛、周身酸痛，气粗，疲乏纳呆，面红目赤，多汗口渴，舌红干、苔白厚，脉洪数。

于86年9月入院。

查：

血分析正常，西医诊断为登革热。

诊断：

暑温（暑热炽盛）。

治则：

清泄暑热。

方药：

白虎汤加减。

生石膏（先煎）20克，知母10克，柴胡10克，葛根10克，黄芩12克，金银花20克，青蒿（后下）10克，板蓝根15克，栀子10克，甘草8克。

一剂热减，二剂体温正常。

无出血，血压正常，全身情况良好，4天痊愈出院。

分析：

该患者于当地流行登革热时染疾，西医诊断为普通型登革热。

其病发于9月，当地正值夏令，暑热之邪侵袭，骤然发病，始畏寒而短暂，后持续高热、面目红赤、多汗而引饮，小便短赤，脉洪数，舌红，苔虽白而厚干，一派暑热内郁阳明，胃热炽盛的表现。

故辨证为暑热之邪内侵气分，胃热炽盛之证。

治以白虎汤加味，以石膏、知母、甘草清泄胃热而生津，配以青蒿以涤暑解肌，黄芩、银花、栀子、板蓝根以清解暑热，加用葛根、柴胡以解肌镇痛。

病例二：

叶XX，女，19岁，广东人。

于8月9日始发热，午后为甚，汗出而热不退，口渴心烦喜饮，头痛纳呆，神疲，大便秘结，小便短赤，舌红苔薄黄而干，脉细数无力。

8月14日入院，经用四环素、青霉素、链霉素、强的松、补液等治疗6天，热仍不退，体温39.5°C。

8月20日转中医治疗。

西医诊断为高热查因。

诊断：

暑温（暑伤气阴）

治则：

清暑益气养阴。

方药：

王氏清暑益气汤加减。

太子参30克，麦冬12克，石斛12克，黄连6克，淡竹叶12克，鲜荷叶15克，西瓜翠衣30克，知母12克，银柴胡12克，地骨皮12克，白薇9克，甘草3克。

每天1剂，药后8天体温降至正常，纳佳，二便如常，于8月28日痊愈出院。

分析：

暑热之邪燔灼气分，故有高热心烦；暑热迫津外泄而致汗多；暑热伤津气而见口渴喜饮；暑热伤气，故有神疲纳呆；小便短赤，大便秘结，是暑热内盛之表现。

体温晨低而午后升高，是由于津液耗损，阴分已伤。

舌红苔薄黄干、脉细数而重按无力，是暑伤津气之征象。

此例虽是暑热伤津气，持续高热2周多，但其邪尚未入营动血，仍在气分。

临证谨守病机，辨证准确，以清暑益气汤生津为法，投以王氏清暑益气汤加银柴胡、地骨皮、白薇，以退虚热，协同清暑益气，方药对症，故连服八剂而痊愈出院。

病例三：

暑热邪传心包（录自《吴鞠通医案》）

六月二十九日，甘，二十四岁。

暑温邪传心包，谵语神昏，右脉洪大数实而模糊，势甚危险。

连翘18克、生石膏50克、麦冬18克、银花24克、细生地18克、知母15克、元参18克、生甘草9克、竹叶9克。

煮成三碗，分三次服。

牛黄丸二丸，紫雪丹9克，另服。

七月初一日，温邪入心包络，神昏痉厥，极重之症。

连翘9克、生石膏50克、麦冬15克、银花15克、细生地15克、知母6克、丹皮9克、生甘草5克、竹叶6克。

今晚二贴，明早一贴，再服紫雪丹四钱。

[分析]：

本病为暑邪由气入营而邪闭心包，故初诊时以加减玉女煎两清气营，加银花、连翘、竹叶泄热透外，以牛黄丸、紫雪丹清心开窍。

由于邪势猖镢，所以二诊时，转见神昏痉厥，病机有兼热盛动风之变，病情还见增重，因此按原来方意，而药物则略予增减，从每剂药量来看，虽大多有所减轻，但投剂较频，“今晚二贴，明早一贴”，实际较初诊用药量有较大的增加，这对治疗病势危重之症，很有必要。

湿温：

病例一：

吴XX，女，36岁，工人，初诊时间：

90年10月20日。

因头痛发热六天来诊。

患者于七天前因吃面包后起病。

初见吐泻腹痛，经当地医院诊治（用药不详），症状缓解。

当晚，洗澡后又出现恶寒头痛、胸闷欲呕。

再往当地医院诊治，先后服过土霉素、先锋IV、感冒清以及其他对症处理药，效果不著而来我院诊治。

诊时证见头痛头重，身体酸重，恶寒无汗，午后较热，肢倦乏力，胸闷脘痞，纳呆不饥，口干但不欲饮，大便稍烂，小便清长，体温38.4°C,面色淡黄,舌尖边略红、苔白腻稍厚，脉濡略数。

实验室检查，血象：

白血球：

7.8X109/L，分类中性0.72，淋巴0.23，杆状0.03，嗜酸球0.02；胸透：

正常。

诊断：

湿温

辨证：

邪遏卫气，湿重热轻。

治法：

芳香化湿，透表清热。

方药：

古方室湿温初起方加减。

藿香叶10克、佩兰叶9克、香薷8克、陈皮5克、茯苓10克、苍术皮4克、黄芩9克、通草5克、滑石15克、甘草3克、神曲12克。

水煎服，日一剂。

连服三天。

二诊：

主诉：

药后微汗出，恶寒发热消退，余症减轻。

舌质一般，苔白腻、脉缓。

继用前法，三仁汤加减。

北杏仁10克、白蔻仁6克、苡仁15克、川厚朴6克、半夏8克、滑石15克、竹叶8克、神曲12克、大豆黄卷15克、甘草3克。

水煎服，日一剂，连服三天而愈。

分析：

病者因饮食不洁，脾胃受伤起病。

虽经治疗，但未痊愈。

洗澡后，再受湿热病邪侵袭，内外合邪而病转重。

证属湿热病邪，阻遏卫气，湿重热轻，表里同病。

故治以芳香化湿，透表清热。

初因表邪抑郁较重，热象较显，故用藿香叶、佩兰叶、香薷芳香辛散，透湿化浊，令邪从上，从表而解；用苍术皮、神曲、陈皮辛香苦燥，健运脾胃气机，燥化湿邪；用黄芩苦寒，清泄里热，使邪从中而化；用茯苓、滑石、通草渗利下泄，令邪从下而除，甘草调药和中。

用3剂后，表证已减，热象亦轻，故改用三仁汤继续轻开肺气，畅中渗下，加大豆黄卷宣透表湿，神曲消滞和中。

湿热胶结，淹滞难解，治疗得法，故能及时痊愈。

病例二：

陆XX，男，42岁，91年5月16日初诊。

自诉患病10天。

每于下午3时许出现恶寒，30分钟后转为发热；再经40分钟至1小时左右则汗出热退。

每天1次或隔天1次。

在当地医院多次诊治未效（具体用药不详）。

3年前到过海南岛，患过疟疾。

初诊：

体温39.6°C，头痛头重，肢体倦重，口淡口干，不欲多饮，纳呆不饥，强吃则吐，胸脘痞闷，小便黄短，大便2天未解。

舌尖红，苔白厚浊腻，脉弦缓。

诊断：

湿温

辨证：

湿热秽浊郁阻膜原

治法：

疏利透达膜原湿热

方药：

薛氏治湿热阻膜原方加减

草果8克、槟榔10克、川朴9克、柴胡10克、黄芩12克、石草蒲12克、藿香12克、半夏9克、滑石20克、甘草5克、青蒿10克、神曲15克。

日二剂，上、下午各1剂，水煎服。

二诊：

3天后，恶寒发热消退，余症减轻，舌质一般，苔白滑，脉缓。

膜原之邪已透，但余邪未清，治宜继续芳化淡渗，清化湿热，再进三仁汤4剂而愈。

分析：

本例发于夏天，感受湿热病邪而发病。

因治疗不当，湿热病邪盘踞膜原，阻碍气机升降出入，致寒热往来、胸闷脘痞、呕恶纳呆、头痛头重、肢体重倦等。

治当宣透膜原湿热，故以薛氏治湿热阻遏膜原方加减。

方中用草果、槟榔、厚朴直达膜原，开泄透达盘踞之湿浊；用藿香、半夏、石菖蒲、神曲之辛香，芳化湿浊、和胃降逆；用柴胡、黄芩和解少阳、疏利枢机，再合青蒿苦寒芳香，入里透热外出；以滑石、甘草清利湿热，使邪从下而泄。

服6剂后，邪离膜原，但余邪未清，故再以三仁汤善后。

三仁汤集辛开、苦降、淡渗于一方，对湿温病湿热阻滞三焦，热势较轻者确有较好疗效。

病例三：

蔡XX，女，43岁，91年8月16日初诊。

自诉3天前因淋雨受凉后起病。

证见午后身热、微恶风寒、头痛头晕、无汗体倦、肢体酸重、脘痞腹胀、呕恶纳呆、口淡不渴。

自服感冒灵、速效伤风胶囊等3天，恶寒消失，但余症不减；小便清长，大便溏烂，日2次，舌苔白滑，脉濡缓。

诊断：

湿温

辨证：

邪阻中焦，湿浊偏盛

治法：

芳香辟秽，理气化湿，和中止呕

方药：

雷氏芳香化浊法合加减正气散化裁

藿香10克、佩兰10克、川朴9克、陈皮6克、半夏8克、茯苓15克、苍术8克、杏仁9克、苡仁20克。

水煎服，日1剂，分2次服，连服3天。

二诊：

呕吐已止，余症减轻，口干但不多饮，大便成形，日1次，舌苔白浊，脉缓。

继以前方加减。

藿香10克、川朴8克、陈皮6克、茯苓15克、杏仁9克、神曲20克、苡仁25克、大腹皮12克、防已10克、莲叶15克。

水煎服，再进3剂而愈。

分析：

本例发于夏秋之交，淋雨受凉后，湿热病邪侵袭人体致病。

邪侵肌表，卫气不各和则发热、微恶风寒、无汗、头身重痛；直趋中道，脾胃受邪，则脘痞腹胀、呕恶纳呆。

此属邪遏卫气，表里同病，治宜表里同治。

患者自服感冒灵、速效伤风胶囊等发汗解表，徒伤卫气，邪不能解，故病不愈。

口淡不渴、小便清长、苔白滑、脉濡缓，为湿浊偏盛，湿未化热之象。

蒲辅周云：

湿邪非辛不通，非苦不降，非温不化，非淡渗不利。

故治宜辛开苦降，芳化

淡渗。

方中用辛香之藿香、佩兰化湿辟浊，兼疏表邪；用苦辛的川朴、陈皮、大腹皮、杏仁调理气机，使气行湿散；用辛温的半夏、苍术燥湿和中；用甘淡的茯苓、苡仁健脾渗湿；防已苦寒，亦具利水除湿之效；神曲辛香，能消食滞，有和中土之功；连叶苦凉，能升清气，有醒脾胃作用。

诸药相合，集辛开、苦降、芳化、淡渗于一炉，使湿热之邪随气机的运行、脏腑功能的复常和调节而逐渐消除。

病例四：

朱，男，45岁，91年7月13日初诊：

因发热、咽痛一周来诊。

自诉发热，以午后为甚，最高达39.8°C，时有汗出，但热不退。

咽喉疼痛，吞咽不利，似有物堵；伴有头痛，身重，肢酸乏力，口干口苦，不思饮食，胸闷脘痞，心烦难眠，便结尿黄。

当地医院用过青霉素、红霉素等药治疗。

检查，体温38.8°C，咽喉充血，双侧扁桃体肿大（+++）、有绿豆大脓栓二处。

心肺无明显病理征，肝脾不大。

血象，白细胞：

12.3X109/L，分类中性0.77，淋巴0.21，杆状0.02;其余未发现异常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

诊断：

湿温

辨证：

湿热中阻，蕴毒上干，邪在气分

治法：

清利湿热，利咽解毒

方药：

甘露消毒丹加减

黄芩15克、连翘15克、薄荷8克（后下）、藿香12克、茵陈20克、滑石20克、木通10克、浙贝12克、鱼腥草25克、射干12克、甘草5克。

水煎服，上、下午各一剂。

二诊：

服上药3天，咽肿减轻，疼痛已止，体温接近正常，但有咳嗽痰黄，胸闷纳差，体倦肢酸，舌质红苔微黄浊，脉缓滑。

辨证：

湿热未清、痰热阻肺。

治宜继续清利湿热，化痰止咳，以千金苇茎汤加减。

苇茎20克、苡仁25克、冬瓜仁30克、鱼腥草25克、青蒿10克、神曲20克、北杏仁10克、桔梗12克、枳壳10克、滑石20克、甘草5克。

水煎服，每天一剂，再进四剂而愈。

二诊：

服上药3天，咽肿减轻，疼痛已止，体温接近正常，但有咳嗽痰黄，胸闷纳差，体倦肢酸，舌质红苔微黄浊，脉缓滑。

辨证：

湿热未清、痰热阻肺。

治宜继续清利湿热，化痰止咳，以千金苇茎汤加减。

苇茎20克、苡仁25克、冬瓜仁30克、鱼腥草25克、青蒿10克、神曲20克、北杏仁10克、桔梗12克、枳壳10克、滑石20克、甘草5克。

水煎服，每天一剂，再进四剂而愈。

分析：

本例发于7月，感受湿热病邪而起病。

初因治疗不当，湿热不解，邪留气分而湿热熏蒸。

发热，汗出，口苦，心烦，尿黄，便结为邪在气分之症；头痛、身重，肢酸乏力，胸闷脘痞、不欲饮食为湿热阻滞气机所致；午后热甚，汗出热不退为湿热熏蒸气分之象；舌红苔黄腻，脉滑数为湿热郁蒸气分之征。

邪留气分，湿热熏蒸，蕴酿成毒，治宜清热化湿，解毒消肿。

然湿热胶结，蕴蒸酿毒，非其他温邪可比，治疗较为困难。

薛生白云：

“湿热两分，病轻而缓；湿热两合，病重而速。

”宜用分离湿热之法，故以分消湿热的甘露消毒丹

加减。

方中，以黄芩、连翘、薄荷清热透邪；射干、贝母、鱼腥草解毒利咽；茵陈、滑石、木通利湿泄热；藿香芳香化湿，理气和中，甘草调药和中。

用药3天后，咽肿减轻，疼痛已止，体温接近正常。

但仍有胸闷纳差，体倦肢酸，咳嗽痰黄。

病情已经好转，湿热已减，但仍未清，阻滞上、中二焦气机，故宜继续清利湿热，并化痰止咳。

肺主气，气化则湿化。

故方中以杏仁宣开肺气，以调全身之气机，并通调水道；湿热胶结，热蕴湿中，故以轻香的青蒿透邪热外

出；以苡仁、滑石渗利水湿。

正合叶氏“透风于热外”、“渗湿于热下”之旨。

因湿热阻滞重点在中上二焦，故以苇茎、桔梗、冬瓜仁、鱼腥草清肺热，除痰湿；以枳壳、神曲行气消滞，调理中土。

诸药相合，使湿热去，痰湿除，肺气得宣，脾运得复。

用药得当，故应手而效。

病例五：

雷XX，男，27岁，90年8月24日初诊。

因发热不解半月来诊。

患者于半月前因聚餐加菜后起病。

初为吐泻腹痛，恶寒发热，曾在当地医院住院治疗，用过青霉素、红霉素、庆大霉素、先锋IV及其他对症药物处理，吐泻腹痛虽止，但发热始终不退。

发热以午后尤甚，最高达40.6°C，伴有头痛头晕，身重肢倦，脘痞恶心，烦渴饮冷，汗出尿赤。

体查：

舌红，苔黄薄腻略干，脉黄滑数。

血象：

白细胞：

12.2X109/L，分类中性0.42，淋巴0.54，杆状0.03，单核0