蛇串疮临床路径.docx

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蛇串疮临床路径

蛇串疮中医临床路径

一、蛇串疮临床路径标准住院流程

（一）适用对象：

第一诊断为蛇串疮（TCD:

BWP020带状疱疹ICD10：

B02.901）；

（二）诊断依据：

参照国家中管局十一五重点专科带状疱疹协作组制定的蛇串疮诊疗方案的诊断依据进行诊断。

1、疾病诊断

（1）病史：

急性起病，皮疹出现前，常先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。

（2）主要症状：

自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。

（3）主要体征：

皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色红，常单侧分布，排列成带状。

严重者，皮损可表现为出血性，或可见坏疽性损害。

皮损发于头面部者，病情往往较重。

（4）辅助检查：

无特殊。

2、证候诊断（辨证分型）

（1）肝胆湿热：

皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便干或小便黄。

舌质红，舌苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。

（2）脾虚湿蕴：

颜色较淡，疱壁松弛，口不渴，食少腹胀，大便时溏。

舌质淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。

（3）气滞血瘀：

皮疹消退后局部疼痛不止。

舌质暗，苔白，脉弦细。

（三）治疗方案的选择。

根据十一五重点专科协作组优化验证的中医治疗方案。

1、内治法

（1）肝胆湿热证

治法：

清利湿热、解毒止痛。

方药：

龙胆泻肝汤加减。

中成药：

可予清热解毒除湿的中成药如龙胆泻肝丸等。

疼痛剧烈者可配合内服元胡止痛胶囊。

可选用清热凉血解毒的中药针剂，如清开灵注射液等。

（2）脾虚湿蕴证

治法：

健脾利湿、佐以解毒。

方药：

除湿胃苓汤加减。

中成药：

可予健脾除湿的中成药如参苓白术丸等。

疼痛剧烈者可配合内服元胡止痛胶囊。

可选用健脾益气中药针剂，如黄芪注射液等。

（3）气滞血瘀证

治法：

活血化瘀、行气止痛、消解余毒。

方药：

柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。

中成药：

可予活血止痛中成药如大黄蛰虫丸、血府逐瘀丸等。

可选用活血化瘀的中药针剂，如丹参注射液等。

2、外治法

（1）药物外治疗法：

①抽疱液：

水疱较大者用无菌注射器抽出疱液；

②中药湿敷：

红斑、水疱、渗出皮疹给予清热解毒中药湿敷，如黄柏、马齿苋等中药按3-10％比例加水，煮沸后小火煎15分钟，滤出药液，待凉至室温，以6～8层纱布浸于药液中，稍拧干至不流水为度，湿敷患处，每隔10分钟，交替1次，共计湿敷30～40分钟。

每日1～2次。

③外搽

a、水疱如无溃破糜烂渗液者，用清热解毒的中药制剂，如三黄洗剂、青黛散（用水调至糊状）等外搽患处；

b、如水疱溃破、糜烂渗液者，在前述湿敷治疗间歇期间可外搽紫草油、甘草油等中药油或加青黛、黄柏等清热解毒之中药散剂；

c、水疱干敛结痂仍疼痛者用具有清热解毒活血化瘀作用的中药外搽，如青黛膏、湿润烧伤膏等；

d、后期皮损痂皮多者，可用植物油如紫草油、甘草油等中药油软化清除痂皮。

（2）针灸治疗：

适用于疼痛明显、药物治疗欠佳者,尤其蛇串疮后遗神经痛病人。

治疗前向患者解释体针治疗的操作方法、作用。

说明体针治疗可能产生的不适、晕针的症状及处理。

可采用体针、火针、梅花针扣刺、刺络拔罐等，每日1次。

针刺处严格消毒。

①刺络拔罐：

发病初期，用三棱针在阿是穴或至阳穴点刺放血，当即用玻璃火罐采用闪火法将其置于皮疹处，隔日一次，连续治疗3～5次。

②循经取穴：

用于蛇串疮后期及后遗神经痛。

常规消毒后，在皮损发病部位相应经络取穴针刺，针刺入后留针半小时，每天1次。

③火针疗法：

用于蛇串疮初期及后遗神经痛。

皮损常规消毒后，将针尖部于酒精灯焰中烧红，以浅刺法迅速刺入皮损部位，并快速出针。

隔日一次，连续3～5次。

（3）物理治疗：

选用红外线照射、半导体激光、氦氖激光、微波等治疗仪照射治疗，每日1次。

（四）标准住院日≤10天。

（五）进入路径标准。

1、第一诊断必须符合TCD:

BWP020蛇串疮疾病编码；

2、皮肤科住院患者；

3、年龄≥18岁，≤75岁；

4、病程≤1周（以出现皮疹为起点）；

5、当患者同时具有其他疾病诊断，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；

6、患者同意接受纯中医治疗。

（六）排除标准:

符合以下任何一项即排除。

１、合并严重心血管、肝、肾、脑和造血系统等原发性疾病且病情不稳定，需首要接受内科治疗者；

２、患有精神疾病、恶性肿瘤晚期、艾滋病患者；

３、合并有需要系统治疗（如：

使用大量糖皮质激素或者免疫抑制剂等）的其他皮肤疾病的患者；

４、发于头面部或泛发的蛇串疮；合并细菌感染的蛇串疮；

５、妊娠期或哺乳期妇女。

（七）必须的检查项目。

1、血常规；

2、尿常规；

3、肝肾功能、电解质；

4、感染性疾病筛查；

5、心电图；

6、胸部X光片；

根据患者病情选择的项目：

1、肿瘤筛查：

肿瘤抗原、B超（腹腔、盆腔各脏器及后腹膜）等；

2、创面细菌培养及药敏试验。

（八）入院后，必须复查的检查项目。

入院检查有异常者。

（九）出院或出路径标准。

皮疹疗效评价：

治愈：

皮疹全部结痂；

显效：

皮疹≥70％结痂；

有效：

70％≥皮疹≥30％结痂；

未愈：

皮疹结痂<30％或合并感染未控制。

疼痛疗效评价：

疼痛减轻，VAS评分降低。

出院或出路径标准：

皮损治愈，疼痛VAS评分降低。

（十）有无变异及原因分析。

常见的与病人病情相关且需要医护人员注意及时修改治疗方案的变异有：

１、合并感染：

疱液混浊呈脓性伴发热等全身症状，或溃疡伴脓性分泌物；

２、眼部蛇串疮、耳部蛇串疮重症患者出现面瘫；

３、合并肺部感染、心衰、高血压、血糖升高；

４、经检查发现伴发恶性肿瘤者、艾滋病者，需转至其他相应科室、医院诊治。

二、蛇串疮临床路径表单

适用对象：

第一诊断为蛇串疮（TCD:

BWP020）

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日10天

发病时间：

年月日时分入院时间：

年月日时分

日期

入院第1天

入院第2天

入院第3天

主要

诊疗

工作

□询问蛇串疮病史与完成体格检查

□完成皮损和疼痛情况评价

□初步拟定治疗方案，开始蛇串疮“常规治疗”

□完成首次病程记录

□上级医师查房，完成查房记录，并确定治疗方案

□完成皮损和疼痛情况评价

□根据病情可查相关指标

□继续蛇串疮“常规治疗”，病情变化者调整治疗方案

□上级医师查房

□完成三级医师查房纪录

□完成皮损和疼痛情况评价

□继续蛇串疮“常规治疗”，病情变化者调整治疗方案

重

点

医

嘱

长期医嘱

□护理级别

□饮食护理

临时医嘱

□血、尿、便常规

□肝肾功能、电解质

□感染性疾病筛查

□胸片

□心电图

长期医嘱

□护理级别

□饮食护理

长期医嘱

□护理级别

□饮食护理

中医辨证治疗

□根据辨证使用中药汤药口服

□根据辨证使用中成药（静脉滴注和/或口服）

□根据皮损情况配合合适的外治法

合用针灸治疗：

○是○否

□中药汤药口服

□中成药静脉滴注和/或口服

□根据皮损情况的变化配合合适的外治法

合用针灸治疗：

○是○否

□中药汤药口服

□中成药静脉滴注和/或口服

□根据皮损情况的变化配合合适的外治法

合用针灸治疗：

○是○否

主要

护理

工作

□协助患者或其家属办理“入院手续”等工作

□完成皮损情况和疼痛VAS评分表一份

□静脉取血

□常规护理和皮损护理

□入院健康宣教

□常规护理和皮损护理

□完成皮损情况和疼痛VAS评分表一份

□常规护理和皮损护理

病情

变异

记录

○无○有，原因：

1.

2.

○无○有，原因：

1.

2.

○无○有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日费用（元）

日期

入院第4天

入院第5天

入院第6天

主要

诊疗

工作

□完成皮损和疼痛情况评价

□继续执行拟定的治疗方案，病情变化可调整方案

□上级医师查房，完成查房记录

□完成皮损和疼痛情况评价

□继续执行拟定的治疗方案

□完成皮损和疼痛情况评价

□继续执行拟定的治疗方案，病情变化可调整方案

重

点

医

嘱

长期医嘱

□护理级别

□饮食护理

长期医嘱

□护理级别

□饮食护理

长期医嘱

□护理级别

□饮食护理

中医

辨证

治疗

□根据辨证使用中药汤药口服

□根据辨证使用中成药（静脉滴注和/或口服）

□根据皮损情况配合合适的外治法

合用针灸治疗：

○是○否

□根据辨证使用中药汤药口服

□根据辨证使用中成药（静脉滴注和/或口服）

□根据皮损情况配合合适的外治法

合用针灸治疗：

○是○否

□根据辨证使用中药汤药口服

□根据辨证使用中成药（静脉滴注和/或口服）

□根据皮损情况配合合适的外治法

合用针灸治疗：

○是○否

主要

护理

工作

□常规护理和皮损护理

□完成皮损情况和疼痛VAS评分表一份

□常规护理和皮损护理

□常规护理和皮损护理

病情

变异

记录

○无○有，原因：

1.

2.

○无○有，原因：

1.

2.

○无○有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日费用（元）

日期

住院第7－8天

住院第9天

住院第10天

（出院日）

主要

诊疗

工作

□上级医师查房

□完成上级医师查房纪录

□完成皮损和疼痛情况评价

□复查异常项目

□继续执行拟定方案，病情变化可调整方案

□完成皮损和疼痛情况评价

□符合出院标准的患者明日出院，通知病人及家属，并做好出院前准备

□根据病情拟定出院带药方案

□通知出院处

□向患者交待出院后注意事项

□将“出院纪录”的副本交给患者

□如果患者不能出院，在变异记录中说明原因和继续治疗方案

重

点

医

嘱

长期医嘱

□护理级别

□饮食护理

临时医嘱

□复查异常项目

长期医嘱

□护理级别

□饮食护理

长期医嘱

□护理级别

□饮食护理

临时医嘱

□出院带药

中医

辨证

治疗

□根据辨证使用中药汤药口服

□根据辨证使用中成药（静脉滴注和/或口服）

□根据皮损情况配合合适的外治法

合用针灸治疗：

○是○否

□根据辨证使用中药汤药口服

□根据辨证使用中成药（静脉滴注和/或口服）

□根据皮损情况配合合适的外治法

合用针灸治疗：

○是○否

主要

护理

工作

□第7天完成皮损情况和疼痛VAS评分表一份

□常规护理和皮损护理

□出院准备指导

□常规护理和皮损护理

□完成皮损情况和疼痛VAS评分表一份

□如果患者可以出院：

出院指导，办理出院手续

□如果患者不能出院，记录原因

病情

变异

记录

○无○有，原因：

1.

2.

○无○有，原因：

1.

2.

○无○有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日费用（元）

皮损疗效评价：

□治愈：

皮疹全部结痂；□显效：

皮疹≥70％结痂；□有效：

70％≥皮疹≥30％结痂；□未愈:

皮疹结痂<30％或合并感染未控制

疼痛疗效评价：

□好转：

VAS评分降低；□未愈：

疼痛无减轻

患者皮损和疼痛情况评价表粘贴处

入院第1天皮损和疼痛情况评价表

入院第3天皮损和疼痛情况评价表

入院第5天皮损和疼痛情况评价表

入院第7天皮损和疼痛情况评价表

入院第10天皮损和疼痛情况评价表

临床医师签名：

日期：

20年月日

随访记录

随访

时间

皮损情况

疼痛情况

出院1周

出院1月

随访者签名：

日期：

20年月日

附

国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种

蛇串疮中医诊疗方案

蛇串疮相当于现代医学中的带状疱疹，是由病毒感染所引起的一种急性疱疹性皮肤病。

可发生任何部位。

多见于胁肋、腰腹部。

常沿一定的神经部位分布。

自觉疼痛。

一、诊断

本病种参照《中华人民共和国中医药行业标准－中医皮肤科病证诊断疗效标准》进行诊断。

1、皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色红，常单侧分布，排列成带状。

严重者，皮损可表现为出血性，或可见坏疽性损害。

皮损发于头面部者，病情往往较重。

2、皮疹出现前，常先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。

3、自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。

二、中医治疗

（一）内治法

1、肝经郁热证:

常见于本病的急性期。

皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便干或小便黄。

舌质红，舌苔簿黄或黄厚，脉弦滑数。

治法：

清利湿热、解毒止痛

方药：

龙胆泻肝汤加减。

龙胆草10g、栀子10g、黄芩10g、大青叶15g、连翘10g、生甘草10g、泽泻10g、元胡10g、车前子10g等。

2、脾虚湿蕴证：

皮损颜色较淡，疱壁松弛，口不渴，食少腹胀，大便时溏。

舌质淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。

治法：

健脾利湿、佐以解毒

方药：

除湿胃苓汤加减。

白术10g、厚朴10g、陈皮10g、茯苓10g、板蓝根15g、元胡10g、车前子10g、泽泻10g、生甘草10g等。

加减：

发于上肢者可加片姜黄6g；发于胸部者可加瓜蒌20；发于腹部者可加陈皮、厚朴各10g；发于下腹部可加川楝子9g；发于下肢者可加牛膝10g；水疱呈血性者可加丹皮、茅根各15g；继发感染者可加金银花10g、蒲公英15g；大便秘结者可加川大黄3g；年老体虚者可加黄芪15g。

3、气滞血瘀证：

常见于后遗神经痛期。

皮疹消退后局部疼痛不止。

舌质暗有瘀斑，苔白，脉弦细。

治法：

活血化瘀、行气止痛、消解余毒

方药：

活血散瘀汤加减。

鸡血藤15g、鬼箭羽15g、红花10g、桃仁10g、元胡10g、川楝子9g、木香10g、陈皮10g、全丝瓜10g、双花藤15g等。

加减：

余毒未清的加黄芩10g、板蓝根15g；体实者加川大黄10g破瘀；年老体弱者加黄芪10～30g、太子参10g以扶助正气；阴虚者加元参15g、麦冬15g、龟板10g；睡眠欠安者，给予生牡蛎30g、首乌藤30g；疼痛甚者，加全蝎3～5g、地龙10g。

（二）外治法

1、皮损处理：

（1）水疱大疱给予抽吸疱液，脓疱给予清创处理。

（2）红斑、水疱、渗出皮疹给予中药湿敷，以黄柏、马齿苋等清热解毒中药按3％比例加水或内服方第三煎加水3000ml，煮沸后小火煎15分钟，滤出药液，待凉至室温，以6～8层纱布浸于药液中，稍拧干至不流水为度，湿敷患处，每隔10分钟，交替1次，共计湿敷30～40分钟。

每日1～2次。

（3）水疱、糜烂、渗出皮损处外用青黛、黄柏等清热解毒之中药散剂外涂或中药油调敷，或湿润烧伤膏；干燥皮损外用中药油或湿润烧伤膏。

2、针灸治疗：

（1）刺络拔罐：

发病初期，用三棱针在至阳穴或阿是穴点刺放血，当即用玻璃火罐采用闪火法将其置于皮疹处，隔日一次，连续治疗3～5次。

（2）循经取穴：

用于带状疱疹后期及后遗神经痛。

常规消毒后，在皮损发病部位相应经络取穴针刺，针刺入后留针半小时，每天1次。

3、物理治疗：

选用红外线照射、半导体激光、氦氖激光、微波等治疗仪照射治疗，每日1次。