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胁痛的中医辨证和治疗
胁痛的中医辨证和治疗
胁指侧胸部,即由腋以下至第十二肋软骨部分的统称,故胁痛系指一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。
常因气滞、血瘀、湿热及实火,或肝之阴阳不足致肝络不畅,气血失养所致。
【范围】
西医学中的急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿、肝囊肿、肝血管瘤、肝寄生虫病、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胸膜炎及胸膜肥厚粘连、妇女更年期综合征、神经官能症等疾病中出现以胁痛为主的症状时,可参考本篇辨证论治。
【病因病机】
一、病因
1.外邪侵袭湿热、疫疠或寒湿之邪侵犯肝胆经脉,肝胆失于疏泄条达,少阳、厥阴经脉不畅而致胁痛。
2.情志内伤情志抑郁或暴怒伤肝,均可致肝失条达,疏泄不利,气阻络痹而致胁痛。
3.劳欲、劳倦过度劳欲过度耗伤肝肾精血;劳倦伤脾,中焦运化水谷乏力,气血化生乏源;或久病体虚,精血俱亏,肝肾不足,脉络失养而致胁痛。
4.瘀血内积外伤或强力负重,致胁肋受伤,瘀血停留,阻塞胁络而致胁痛;或黄疸、积聚等经久不愈,肝脾受伤,气机郁滞,瘀血内积,胁络塞滞而为胁痛。
5.痰浊郁火饮食不节,过食肥甘厚味醇酒,或过食生冷,遏伤脾阳,脾失健运,痰浊中阻,气机郁滞,肝胆疏泄失司而致胁痛。
痰浊阻于中焦,胆腑通降不能,胆汁排泄不畅,内郁而化热生火,湿浊热邪交蒸日久煎熬,结成砂石,阻滞胆道而致胁肋剧痛。
二、病机
1.发病浊实之邪阻滞胆道所致胁痛,起病多急,如感受外邪、外伤或砂石(虫体)所致胁痛,发病急骤且疼痛较重。
因精血亏虚,胁络失养,或虚中夹实所致胁痛,起病较缓,如劳欲过度,情志所伤者,发病缓慢而疼痛较轻。
2.病位以肝胆二经为主,兼及脾胃、肾。
3.病性有虚有实,或虚实并见。
但疼痛在于气血不行,不通则痛,故临床以实证虚实夹杂为多见。
实证以气滞、血瘀、湿热等浊邪为主;虚证多为阴血不足、肝肾亏虚或阴阳俱亏。
4.病势病之初期多以气滞或湿热为多见,进而出现气滞血瘀,气郁化火,灼伤阴津之变;或出现湿热化火、气津两伤,湿热未尽、肝肾阴亏,甚至湿痰瘀阻、脾肾不足之变。
气血阴阳演化之中,由肝胆而及脾胃,进而及肝肾、脾肾。
5.病机转化胁痛病机转化表现在邪实积聚与正气耗损两方面。
邪实的积聚,一是由气及血,即肝气郁结日久不解,致肝郁气滞,进而可致血行不畅,瘀血内停,肝血瘀阻,甚则形成癥积;一是由湿热蕴积肝胆,化火生毒,熏灼肝体,炼液为痰,致痰火毒瘀内蕴之胁痛重证;或湿热久羁,脏腑失和,湿浊痰毒内生,恋积于肝,进而致痰湿毒瘀迁延肝胆之杂证。
正气耗损,即由实转虚之变。
肝胆湿热、肝胆实火或肝郁化火,火热灼伤阴液,及肝血瘀阻,瘀血不去,新血不生,均可致肝阴亏虚;火热灼津耗气,或肝郁乘脾,日久可致脾气虚弱,肝阴亏耗,久竭肾精,致肝肾阴虚,又气阴两伤,或阴损及阳,则可成肝阳虚或肝脾肾阳虚之证。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断依据
凡以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证即可诊为本病证。
二、鉴别诊断
1.胃脘痛以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症。
痛时可牵连胁背,尤其是肝气犯胃证的胃脘痛,发作时常可攻痛连胁,但仍以胃脘部疼痛为主证。
常兼见胸脘痞闷,恶心呕吐,纳差嘈杂,嗳气或吐酸,或吐清水,大便溏薄或秘结,甚至呕血、便血等,可予以鉴别。
2.胸痹心痛胸部闷痛为主,时可牵及胁背,其疼痛性质及部位与胁痛不同。
胸痹心痛一般以前胸、心前区为主,疼痛为刺痛或压榨样痛,多伴有胸部憋闷、呼吸欠畅,且一般呈发作性,严重者胸痛持续时间较长,胸痛彻背,短气喘息,肢冷汗出,面色苍白或青紫,唇紫,手足青至节,与胁痛不难鉴别。
3.悬饮悬饮为饮停胸胁之病证,以饮邪停聚之一侧或双侧胸胁胀痛为主,疼痛一般持续不解,且于呼吸、咳唾、转侧时加重,并见肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系症候,与胁痛迥异。
【辨证论治】
一、辨证要点
1.辨外感和内伤胁痛外感胁痛,起病较急,大多为湿热病邪侵犯肝胆,临床多伴有恶寒、发热等表证,且多同时并见恶心、呕吐或黄疸等症状,舌红,苔白腻或黄腻,脉浮数或弦数。
内伤胁痛,起病较缓,无发热、恶寒等表证出现,多由肝气郁结,瘀血阻络或肝阴不足等引起。
。
2.辨胁痛性质胁痛病性有虚有实。
若胁痛以胀痛为主,走窜不定,时痛时止,随情志变化而增减,多属肝郁气滞,气阻络痹所致;若胁痛以刺痛为主,部位固定,入夜痛甚,或因跌仆闪挫所致者,为胁络受损,瘀血停着,若胁下可扪及癥块,触之坚硬者,多为气滞血瘀,瘀滞积久不散所致;若胁痛重着,痛有定处,触痛明显,伴口苦心烦,胸闷恶心,发热烦躁,或目身小便发黄,为湿热蕴结肝胆所致;若右胁剧痛如绞,痛彻肩背,或伴黄疸、发热或呕吐蛔虫,多为砂石或蛔虫阻滞胆道,病属湿热;若出现胁肋掣痛,心急烦躁,口苦,尿黄,则为气郁化火;若胸胁胀痛,右胁痞肿,纳差,舌淡,苔白滑,脉弦迟,则为肝郁夹寒;若胁肋隐痛,心烦口干,伴头晕目眩,舌红少苔,则病属阴血亏损;若胁痛隐隐,但绵绵不绝,疲劳后可使疼痛加重,按之反较舒适,多属血不养肝,络脉失养所致;若胁肋隐痛悠悠不休,遇劳加重,畏寒肢冷,舌淡苔白,则属阳虚,肝络失养。
3.辨胁痛病位肝居胁下,经脉布于两胁,胆附于肝,胁痛之病位主要在肝胆,但常与脾胃和肾有关。
胸胁疼痛,不论一侧、两侧,呈胀痛、刺痛,或灼痛、坠痛、隐痛,或痛如刀割,痛彻肩背,位均居肝胆二经;但若胁痛伴嗳气频作,恶心呕吐,胃脘胀闷则为肝气犯胃,病位在肝胃;胁痛若伴肠鸣,腹胀,便溏泄泻,为肝逆乘脾,位在肝脾;若胁痛牵引腰背,呈坠痛、隐痛,悠悠不休,遇劳而发,则由肝及肾,位在肝肾。
二、治疗原则
胁痛的基本治则是调理气血,疏通经络,恢复脏腑功能。
对实证胁痛,据邪之不同而予或利湿解毒清热,或理气活血,祛瘀通络等祛除邪气法为主,则经络得以通畅。
对虚证者,以扶正为主,阴阳气血俱充,阴平阳秘,气血调达,经络自得荣养。
虚实并见者,据虚实之轻重、缓急,补泻兼施,或以补为主,补中有通,或以通为主,通中兼补。
三、分证论治
1.肝气郁结
证候。
胁肋胀痛,走窜不定,疼痛常与情志不畅有关,随情志变化而加重或减轻,多伴有胸闷太息,食少嗳气,脘痞腹胀等症,舌淡红,苔薄白,脉弦。
证候分析忧郁、恼怒伤肝,肝失疏泄,肝气失于条达,肝气郁滞,胁络受阻则症见胁肋胀痛;气属无形,时聚时散,故疼痛走窜不定;因情志变化直接影响气机条达,故疼痛随情志变化而增减;气郁气滞则症见胸闷太息;肝气郁结,横逆乘脾犯胃则症见脘痞腹胀,食少嗳气;脉弦为肝郁之象。
治法疏肝解郁,理气止痛。
方药运用
(1)常用方柴胡疏肝散加减。
药用北柴胡、陈皮、枳壳、制香附、川芎、延胡索、白芍、甘草。
方中柴胡辛散,疏肝解郁,以遂其条达之性,为君药;陈皮、枳壳、香附行气疏肝,活血止痛,与主药相伍以增强疏肝解郁之力为臣药;川芎辛温走窜,活血行气,祛瘀止痛,延胡索通络行气止痛,白芍、炙甘草酸甘化合,养阴柔肝,缓急止痛,二者与川芎共为佐药。
诸药相伍,疏肝理气,活血止痛则肝气郁滞证除。
(2)加减胁痛重者,加川楝子、郁金;肝胃不和,嗳气脘胀者,加代代花、竹茹、半夏;肝郁脾虚,脘痞腹胀者,加白术、茯苓、厚朴;肝郁夹食见胁胀痛,稍食则胀甚,嗳腐吞酸,噫食臭味,苔黄腐者,去白芍、香附、川芎,加半夏、黄芩,或用平胃散加焦楂曲、党参;肝郁夹热见口苦,咽干,心烦,目眩者,去香附、川芎,加山栀、菊花、桑叶。
(3)临证参考肝为体阴用阳之脏,故辛温香燥之疏肝理气药,不宜多用、久用、重用。
用量过大,疗程过长,可耗气伤阴,所谓过犹不及。
对久治不愈者,应酌加白芍、鸡血藤、生地、当归、枸杞子等药以养肝之体则肝用自疏。
对胁痛轻者,可选佛手、香橼皮、玫瑰花、合欢花、白蒺藜、橘络等力薄性缓之品。
朱丹溪曾说:
“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。
”七情过度所伤,肝气郁结,气机郁滞,可兼致湿、食、痰、热、火、血郁。
肝郁夹上述诸邪致胁痛,临床每每多见,治疗应在疏理肝气的同时,宜据证分别予健脾化湿、消食导滞、理气化痰、轻宣清热、行气化瘀之品施治。
此外,还可见因肝阳不足,疏泄不及所见肝郁夹寒证,症见胸胁胀痛,右胁痞肿,纳差,舌淡,苔白润,左关弦迟,治疗以抑肝散加味,药用当归、川芎、钩藤、柴胡、白术、茯苓、法半夏、橘红、炙甘草。
坚持服用月余,胁痛、右胁痞肿常可获愈。
2.肝血瘀阻
证候胁肋刺痛,痛处不移,入夜尤甚,或见胁下癥积,丝红缕及朱砂掌,舌质紫黯或见瘀点瘀斑,脉沉弦涩。
证候分析气郁日久,气滞血瘀,或跌仆损伤,强力负重,致瘀血停着,痹阻脉络,故胁痛如刺,痛处固定不移,入夜疼痛更甚;瘀血停滞,积久不散,则渐成癥块;舌质紫黯,或见瘀点瘀斑,脉沉弦涩,均属瘀血内停之征。
治法活血化瘀,通络止痛。
方药运用 .
(1)常用方膈下逐瘀汤加减。
药用当归、川芎、赤芍药、桃仁、红花、五灵脂、制香附、枳壳、乌药、延胡索。
方中当归、赤芍、川芎养血行血为君;桃仁、红花、五灵脂功擅化瘀通络,五灵脂并可祛瘀滞而止疼痛,共为臣药;佐以香附、乌药、延胡索、枳壳行气舒肝止痛,以气行则血行,可助祛瘀之力。
诸药相伍,行血祛瘀而不伤血、耗血,气血同调,相得益彰,共奏活血化瘀,通络止痛之功。
(2)加减血瘀化热者,加大黄、丹皮、栀子;胁下有癜块者,加穿山甲、鳖甲、三棱、莪术、地鳖虫等,或配合服用大黄廑虫丸、鳖甲煎丸;正气渐衰者,加人参或党参、黄芪。
(3)临证参考跌仆闪挫而致瘀血内停,胁肋疼痛者,可用复元活血汤,另服三七粉或云南白药、七厘散等成药。
若胸胁胀满刺痛,痛处不移,口渴欲热饮,得热饮稍舒,舌质黯紫,脉细涩时,用旋覆花汤加味,常用旋覆花、茜草、葱白、合欢花、柏子仁、丝瓜络,以通阳和血,行气散滞。
若见胁痛如刺,卧着不安,剧则呼吸不利,腹胀,食则痛剧,脉涩之肝络不和、络实之证,治以辛温通络,常用药物有荜菝、半夏、川楝子、延胡索、吴茱萸、高良姜、蒲黄、茯苓、桂枝、当归须、淡姜渣。
若兼血瘀痛久不移,邪正交结,可加廑虫、蜣螂,若症属虚寒,可加枸杞子、肉苁蓉、胡桃、鹿角霜。
邪伏络脉,必须以辛香温通,躁动络中伏邪,络脉才能畅和。
邪在络久化热化燥者,以辛润为法,取旋覆花汤加当归尾、桃仁、红花、柏子仁、生地、麻仁等。
本证患者大多病程较长,正气渐虚,故呈虚中夹实之证,除注意扶正外,活血化瘀药用量不宜过大,必须用量大时也不宜久服,以免伤正。
3.肝胆湿热
证候胁肋灼热胀痛,胁下痞块拒按,面目身黄,脘痞腹胀,纳差厌油,小便黄赤,舌苔黄腻,脉滑数或弦数。
证候分析感受湿热疫疠之气或过食肥甘,嗜饮酒浆,酿湿生热,熏蒸肝胆,以致肝脉闭阻,胆道不畅,故右胁胀痛、灼痛,触之痛剧;木郁克土,脾胃受纳运化失常则纳差厌油,脘痞腹胀;若湿热蕴结肝胆,胆汁外溢则可见面目身黄,小便黄赤;舌苔黄腻,脉弦数或滑数,为肝胆湿热之征。
治法清利肝胆湿热。
方药运用
(1)常用方龙胆泻肝汤加减。
药用龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、木通、车前子、赤芍、延胡索、当归、生地黄、北柴胡。
方中以大苦大寒的龙胆草为君,清泻肝胆湿热;臣以苦寒之黄芩、栀子,既可清泻肝热,又能燥其湿邪;佐以泽泻、木通、车前子通利水道,使湿热之邪从小便而出,肝胆有热,易伤阴血,故以当归、生地养血育阴,标本兼顾,赤芍、延胡索理气活血,通络止痛,亦为佐药;肝经有邪则木失条达,故用少量柴胡以疏之而为使。
全方配伍严谨,选药精当,共奏清利肝胆湿热之效。
(2)加减便秘者,加大黄;大便不爽者,加炒枳壳、生白术,白术用量30g以上;腹胀明显者,加枳实、厚朴、大腹皮;小便黄赤者,加白茅根、滑石;有黄疸者,加茵陈、金钱草、秦艽、丹参等。
(3)临证参考为使湿热之邪有出路,服药后务须保持大小便通畅。
适当饮水可有利湿热清除。
大黄的用法用量,应据患者体质强弱、病情轻重、排便情况而定,不可过用,以防苦寒伤阳,以通为度。
肝胆湿热证若湿重热较轻者,宜减龙胆草、黄芩、栀子用量,加健脾化湿之白术、茯苓、砂仁、枳壳;肝胆湿热兼胆胃不和者,可选蒿芩清胆汤加减;若为蛔虫入胆,肝胆湿热证者,宜以连梅安蛔汤加减,常用胡黄连、乌梅、黄柏、川椒、雷丸、槟榔、川楝子、延胡索。
若湿热化火成毒,致胁痛加剧,黄疸日益加深,甚或热毒入营或热入心包者,须积极救治。
4.肝胆实火
证候起病多急,胁肋绞痛或切痛,按之痛甚,并连及肩背,可因暴饮暴食、过食肥甘而诱发或加重,兼见肋下痞块,发冷发热,面目俱黄,口苦纳差,恶心欲呕,尿黄便秘,舌红苔黄,脉弦实有力。
证候分析肝胆湿热蕴久化火,或日久结成砂石,或蛔虫残体阻滞胆道,肝胆疏泄失常,经脉络脉不畅则右胁绞痛、切痛,并可连及肩背;肝胆实火蕴结不解,少阳经气郁滞则口苦恶心欲呕;阳明腑实不通则便秘;砂石、虫体阻滞胆道,肝胆实火内蕴,胆汁外溢则面目俱黄;舌红苔黄,脉弦实有力为实火内盛之征。
治法清泄肝胆实火。
方药运用
(1)常用方大柴胡汤加减。
药用北柴胡、黄芩、郁金、大黄、枳实、清半夏。
方中柴胡、黄芩疏肝利胆,和解清热,以除少阳之邪,用以为君;郁金疏肝理气,助柴、芩以流利肝胆气机,大黄、枳实泻阳明热结。
通腑以助肝胆实火之清泄,用以为臣;半夏辛开苦降,降逆止呕,理气和胃,用以为佐。
诸药相伍,效专力宏,共奏清泄肝胆实火之功。
(2)加减砂石阻滞,绞痛发作者,加海金砂、茵陈、金钱草、威灵仙等;热毒壅盛者,加蒲公英、金银花、野菊花、黄连、黄柏等;蛔虫所致者,配合乌梅丸;胁痛剧者,加川楝子、三棱、莪术、姜黄等。
(3)临证参考本证患者若出现外科急腹症征象时,应立即转外科手术治疗,不可贻误时机。
“不通则痛”。
本证若属结石阻滞致绞痛发作者,当重用大黄通里攻下,或加芒硝。
对呕吐难以服药的患者,可先予服用生巴豆末lOOmg及时导泻,服药4小时未排便者,可续用一次,务使便通呕止,再以大柴胡汤为主治疗。
本证非结石阻滞所致者,治疗宜以通降为主。
常用大黄lO---30g,黄芩15g,郁金20~60g,威灵仙20~60g,姜黄lO~20g,蒲公英30~90g,金钱草20~40g,鸡内金10~15g。
可酌情配伍木香、厚朴等理气药物,有助于疏通气机,排石止痛。
茵陈亦常选用,用量可至50--lOOg。
本证用药中病即止,尤其芩连苦寒之属,过用可伤及中阳,当须注意。
5.肝肾阴虚
证候胁肋隐痛,痛势悠悠,绵绵不休,头晕目眩、目涩,口干咽燥,五心烦热或午后潮热,舌红少苔,脉弦细数。
证候分析湿热或实火久羁,气滞血瘀日久化热,过用辛香温燥、渗湿利尿之品,劳欲过度或失血过多致精血亏损,或素体阴血亏损,均可导致肝肾阴亏,肝血不足,血虚、阴虚不能养肝、柔肝之体,肝之脉络失养则胁肋隐痛,其痛悠悠,绵绵不休;精血亏虚不能上荣则头晕目眩,两目干涩;阴虚生内热,故口千咽燥,五心烦热,午后潮热;舌脉亦为阴虚兼内热之象。
治法滋阴养血,柔肝止痛。
方药运用
(1)常用方一贯煎加减。
药用生地黄、枸杞子、沙参、麦冬、当归、川楝子。
方中生地、枸杞子滋养肝肾之阴,用为君药;沙参、麦冬养阴清热,润燥生津止渴,当归养血行血,共用为臣;川楝子疏肝理气助肝胆疏泄条达之性,发其郁遏之气,与当归相伍行血和络止痛力胜,用以为佐使。
诸药相伍,以补为主,补中寓疏,养肝体以助肝用,共奏滋阴养血,柔肝止痛之功。
(2)加减阴虚重者,加阿胶、鸡子黄、女贞子、旱莲草、白芍;腰腿酸软者,加何首乌、山萸肉,或配合六味地黄丸;骨蒸潮热者,加丹皮、地骨皮、银柴胡、白薇;舌光红无苔者,加天花粉、玉竹、乌梅、石斛;神疲乏力者,加人参或太子参;心烦失眠者,加五味子、酸枣仁、丹参;若兼气虚气短不足以息,难以平卧,乏力等,可于上方加生黄芪并佐少量知母:
(3)临证参考本方药以滋阴养血为主,临证可酌加合欢花、白蒺藜、佛手、玫瑰花等配合川楝子理气止痛,且可避免养阴药滋腻碍胃之弊。
滋阴药质地致密,宜文火慢煎。
本证为阴亏兼有气滞之胁痛,若见阴亏气滞而风阳上浮,阴亏气滞并血瘀,阴亏气滞而兼风动、火升、痰生诸证,治疗宜滋阴同时予潜阳、化瘀、熄风、清火、祛痰诸法并用。
6.肝阳虚
证候胁肋隐痛或胀痛,绵绵不休,劳则加重,神疲乏力,胆怯忧郁,或惊恐不安,面淡不华或面色晦滞,畏寒肢冷或兼有少腹冷痛,囊湿阴冷,小便清长,舌淡苔白,脉沉迟少力。
证候分析肝肾阴虚,阴损及阳;误用或过用寒凉攻伐之品,阳气受挫;年老体弱,真阳渐衰;素体阳虚,阳气不能温煦推动,肝经气血凝滞闭阻,均可致胁肋隐痛,或胀痛绵绵;肝经行于少腹、阴囊,肝阳虚衰,气血不能温煦经脉、四肢,则见四肢、少腹冷痛,阴囊湿冷;肝阳不足,肝魂不振则惊恐不安、胆怯;疏泄不及则气郁,致忧郁,神疲短气;舌脉为气虚衰之象。
治法温补肝阳,养血和肝。
方药运用
(1)常用方暖肝煎加减。
药用肉桂、小茴香、枸杞子、当归、乌药、沉香、茯苓、生姜。
方中以肉桂、小茴香温阳散寒暖肝温肾,行气止痛,用为君药;当归、枸杞子补血养肝滋肾,柔肝补肝以助肝用,使肝之筋脉柔和,共用为臣;乌药、沉香顺气降逆,温经散寒止痛,茯苓、生姜散寒除湿以助阳气温运,共用为佐。
诸药相伍,温补肝肾治其本,行气逐寒治其标,使下元得温,寒凝气滞得散,则胁痛自止。
方中用药尚有阴阳同补,以使温阳而不伤阴,补阴而不凝滞,可谓相得益彰。
(2)加减神疲乏力者,加人参或党参、黄芪;阳虚甚者,吴茱萸、鹿角、巴戟天、山萸肉、酸枣仁、木瓜等。
(3)临证参考肝体阴而用阳,肝阴肝血常易耗损,故附子、肉桂等大辛大热之品应慎用,临证宜先以小剂量试用为妥,或选用温而不燥的仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天,并佐以山萸肉、酸枣仁、木瓜、枸杞子、女贞子、旱莲草以阴阳双补,体用两助,肝之升发赖脾土以温升,若土虚木郁,阳用衰微,可选用人参或党参、黄芪、白术,以健脾运脾。
胁痛方剂;
1肝气郁结:
胁肋胀痛。
走窜不定。
疼痛因情绪变化而增减。
胸闷不舒。
饮食减少,喛气频作。
苔薄脉弦
柴胡疏肝散加减。
柴胡6克 醋陈皮6克川芎4.5克白芍4.5克 麦芽3克枳壳4.5克(麸炒) 炙甘草1.5克 香附4.5克
1.若胁肋疼痛较甚者,酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力
2.;若肝郁化火,口渴舌药,脉象弦数者,酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝泻火。
胁痛加减:
1.胁痛甚者,可加青皮、川楝子、郁金以增强理气止痛之力。
2.若气郁化火,症见胁肋掣痛,心急烦躁,口干口苦,溺黄便秘,舌红苔黄,脉象弦数。
3.可于原方中去辛温之川芎,加丹皮、栀子、黄连、川楝子、延胡索等以清肝理气,和络止痛。
4.若气郁化火,耗伤阴液,症见胁肋隐痛,遇劳加重,心急烦躁,头晕寐差,舌红少津,脉弦细。
5.仍于原方中去川芎,加何首乌、栀子、丹皮、枸杞子、菊花等以滋阴清热。
胁痛加减2:
1.上方常加延胡索;
2.胁痛重者,加川楝子、郁金;
3.肝胃不和,嗳气脘胀者,加代代花、竹茹、半夏;
4.肝郁脾虚,脘痞腹胀者,加白术、茯苓、厚朴;
5.肝郁夹食见胁胀痛,稍食则胀甚,嗳腐吞酸,噫食臭味,苔黄腐者,去白芍、香附、川芎,加半夏、黄芩,或用平胃散加焦楂曲、党参;
6.肝郁夹热见口苦,咽干,心烦,目眩者,去香附、川芎,加山栀子、菊花、桑叶。
7肝为体阴用阳之脏,故辛温香燥之疏肝理气药,不宜多用、久用、重用。
用量过大,可耗气伤阴,所谓过犹不及。
8对久治不愈者,应酌加白芍、鸡血藤、生地、当归、枸杞子等药以养肝之体则肝用自疏。
9对胁痛轻者,可选佛手、玫瑰花、香橼皮、合欢花、白蒺藜、橘络等力薄性缓之品。
若肺气横逆乘脾,导致肝脾不和,证见胁痛,肠鸣泄泻,腹胀纳差者,
痛泻要方加减 炒白术12克 炒白芍7.5克 炒陈皮5.5克 防风4克
1.久泻者,脾气虚馁,清阳下陷,可加炒升麻。
2.舌苔黄腻者,可加黄连。
若脚气横逆犯胃,导致肝胃不和,症见脘胁胀痛,恶心呕吐,喛气频作者,
四七汤加减 半夏15克 茯苓12克 紫苏叶6克 厚朴9克
若肝郁气滞日久,临床表现腹中攻窜胀痛,抑郁忧虑等症状者,
木香顺气散加减:
广木香6g,青陈皮各6g,炒枳壳10g,川厚朴10g,台乌药10g,制香附10g,炒苍术10g,缩砂仁3g
(后下),槟榔10g,瓜蒌15g。
加减:
嗳气、腹胀明显者,加刀豆壳6g,莱菔子9g;胃痛明显者加川楝子9g,延胡索12g;大便不爽者加制大黄3g,芦荟6g。
2瘀血停着:
胁痛如剌,痛处不移。
入夜更甚。
胁肋下或见癥块。
舌质紫暗,脉象沉涩。
旋复花汤 旋复花9克 葱14茎 茜草少许
胁痛加减:
1.胁肋刺痛较重,方中可加归尾、桃仁、郁金、延胡索等药,以增强理气和血之功。
2.血瘀之重证,胁肋刺痛,痛不可忍,彻夜难眠,胁下癥块者,可配合复元活血汤以增强祛瘀散结,疏肝通络之力
膈下逐瘀汤加减当归9克川芎6克赤芍6克桃仁9克红花9克 五灵脂6克 制香附6克 枳壳6克 乌药6克 延胡索3克
1.临床见瘀血重痛剧,加乳香、没药、全蝎、蜈蚣等;
2.刺痛,加川芎、三棱、莪术;
3.寒证,加桂枝、干姜等;
4.湿热证,加茵陈、黄芩、泽泻、茯苓、薏苡仁等。
胁痛加减:
1.血瘀化热者,加大黄、丹皮、栀子;
2.胁下有癥块者,加穿山甲、鳖甲、三棱、莪术、土鳖虫等,或配合服用大黄庶虫丸、鳖甲煎丸;
3.正气渐衰者,加人参或党参、黄芪。
临证参考:
1.趺仆闪挫而致凉血内停,胁肋疼痛者,可用复元活血汤,另服三七粉或云南白药或三七粉、七厘散等成药。
2.若胸胁胀满剌痛,痛处不移,口渴欲饮,得热饮稍舒,舌质黯紫,脉细涩时,用旋复花汤加味,常用旋覆花、茜草、合欢花、柏子仁、丝瓜络,以通阳和血,行气散滞。
3.若见胁痛如剌,卧着不安,剧则呼吸不利,腹胀,食则冯痛剧,脉涩之肝络不和,络实之证,涌辛温通络,常用药物有荜菝、半夏、川楝子、延胡索、吴茱萸、高良姜、蒲黄、茯苓、桂枝、当归须、淡姜渣。
4.若兼血瘀痛久不移,邪正交结,可加土鳖虫、蜣螂;
5.若症属虚寒,可加枸杞子、肉苁蓉、胡桃、鹿角霜。
6.邪伏络脉,必须以辛香温通,躁动络中伏邪,络脉才能畅和。
邪在络久化热化燥者,以辛润为法,取旋复花汤加桃仁尾、桃仁、红花、柏子仁、生地、麻仁等。
复元活血汤;柴胡5克 瓜蒌根3克 当归3克 红花2克 甘草2克 炮穿山甲2克 酒大黄10克 酒桃仁泥5克
1.若气滞较甚者,酌加木香、香附、青皮、枳壳、郁金以助气止痛之力;
2.血瘀较重者,可加三七粉。
或酌加乳香、没药等以增强化瘀止痛之力。
若胁肋下有癥块,而正气未衰者--
鳖甲煎丸;炙鳖甲36克射干9克黄芩9克北柴胡18克鼠妇9克干姜9克大黄9克白芍15克桂枝9克葶苈子3克(熬)石 苇9克厚朴9克牡丹皮15克瞿麦6克紫葳9克半夏3克人参3克土鳖虫15克炙阿胶6克炙蜂房12克赤硝36克 蜣螂18克桃仁6克
1.若久病体弱者,可与补益之剂结合使用,如配入黄芪、白术、熟地、当归等益气养血之品;
2.疼痛较甚,加三七、玄胡、川芎以活血止痛;
3.胀满甚,加三棱、莪术、香附、大腹皮以行气消胀;
4.饮食不香,纳食难消,加山楂、神曲、鸡内金等以和胃消食。
若气机郁滞,血行不畅,脉络不和,气滞血阻。
证见积软而不坚,固而不移,胀痛有定处,舌质暗,脉弦者,
大七气汤合失笑散加减 半夏15克 白茯苓12克 姜厚朴9克 紫苏6克 五灵脂10克 蒲黄10克
若肝气郁结,瘀血停着,络脉痹阻,瘀停胸胁,证见胸胁剌痛,憋闷不舒,心悸懊,急躁善怒,舌暗,脉涩者,
血腑逐瘀汤加减;当归9克 生地9克 桃仁12克 红花9克 枳壳6克 赤芍6克 柴胡3克 甘草6克 桔梗4.5克
川芎4.5克 牛膝9克
1.若瘀在胸部,宜重用赤芍、川芎,佐以柴胡、青皮;
2.瘀在脘腹部,重用桃仁、红花,加乳香、没药、乌药、香附;
3.瘀在少腹者,加蒲黄、五灵脂、官桂、小茴香等;
4.瘀阻致肝肿胁痛者,加丹参、
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