高血压与食盐摄入量相关因素调查表.doc

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高血压与食盐摄入量相关因素调查表

具

体

情

况

姓名

性别

出生年月

职业

住址

受教育程度

身高

体重

婚姻状况

1、你知道自己的血压情况吗？

A、高血压B、血压正常C、不清楚

2、你经常测血压吗？

A、经常B偶尔C、从不测

3、你最近一次测血压是什么时候？

A、1周内B、3个月内C、6个月内

4、你的血压值是多少？

A、__________B、不知道

5、你认为血压得不得控制可以发展成为严重的疾病吗？

A、可以B、不可以C、不知道

6、你的直系亲属中有人患高血压吗？

A、有B、没有C、不知道

7、你以为下列哪些危险因素影响高血压？

A、高血压家族史B、超重/肥胖C、不运动D、高度紧张状态

E、糖尿病F、年龄G、高盐饮食

8、你认为下列哪些因素可以降低高血压？

A、低盐饮食B、加强锻炼、控制体重C戒烟限酒保持心理平衡D、以上都不是

9、你知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？

A、10gB、8gC、6gD、4gE、不知道

10、你的饮食中含盐情况如何？

A、口味重、含盐多B、口味中等C、口味淡、含盐少

11、你能做到低盐饮食吗？

A、能B、不能C、试试吧

12、你家每天的食盐消耗量是多少？

答：

调查人：

调查时间：