合格证考试校验变更审批表doc1.docx
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合格证考试校验变更审批表doc1
附件一编号
计划生育技术服务人员合格证申请审批表
姓名:
执业机构(单位)名称:
申请执业类别:
申请日期:
年月日
山东省计划生育委员会制
填表说明
1、本表供拟从事计划生育技术服务的各类人员填写;
2、填表时一律用钢笔或毛笔;
3、填写内容要真实,字迹要工整;
4、申请的执业类别须选填咨询指导、药具发放、计划生育手术、临床检验、药剂、超声诊断、心电图、放射等;
5、拟从事的计划生育技术服务项目中要详细列出手术术种;
6、基本情况中的学历和学位应填写医学专业或相关专业的最高学历;
7、学习简历应从小学开始填写;
8、填写表内的时间,须用公历阿拉伯数字;
9、理论考试、技能考核成绩应选填合格、不合格,不填写具体分数;
10、如果填写内容较多,可加附页。
基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
籍贯
学历
学位
参加工作时间
执业机构(单位)名称
登记号(机构代码)
通讯地址
联系电话
现有专业技术职务任职资格及审批机关
现任专业技术职务及任职时间
现从事的计划生育技术服务项目
拟从事的计划生育技术服务项目
参加培训、进修或接受继续教育情况
何时、何地
受何种奖励或处分
学习简历
起止
年月
毕业学校、专业
肆
毕业
结
学历
学位
证明人
工作经历
起止
年月
工作单位
专业技
术职务
从事何种计划生
育技术服务工作
证明人
个人专业技术工作述评
本人签字年月日
执业机构(单位)意见
负责人:
单位盖章
年月日
县级计生部门初审
意见
单位盖章
年月日
考试
成绩
(分类注明)
理论
考试
技能
考核
设区的市级计生部门
审核
意见及
认定
执业类别:
执业项目:
经办人:
负责人:
单位盖章
年月日
附件二编号
计划生育技术服务人员合格证校验申请审批表
姓名:
执业机构(单位)名称:
准予执业类别:
原发证日期:
申请日期:
年月日
山东省计划生育委员会制
合格证有效期内个人年度考核情况
考核时间
考核情况
优秀
称职
基本称职
不称职
备注
第一年
第二年
第三年
个人工作评述
本人签字年月日
执业机构(单位)意见
负责人:
单位盖章
年月日
县级
计生
部门
意见
单位盖章
年月日
设区的市级
计生
部门
审核
意见
及
认定
1、核准执业项目
2、暂缓校验原因:
经办人:
负责人:
单位盖章
年月日
附件三编号
计划生育技术服务人员合格证变更申请审批表
姓名:
执业机构(单位)名称:
申请变更事项:
申请日期:
年月日
山东省计划生育委员会制
申请变更事项及理由
执业
机构
(单位)
意见
负责人:
单位盖章
年月日
县级计生行政部门
初审
意见
单位盖章
年月日
设区的市级
计生
行政
部门
审核
意见
经办人:
负责人:
单位盖章
年月日
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