决策行为案列分析.ppt

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案例分析：

“挑战者挑战者”号事件中的决策行号事件中的决策行为为“挑战者号航天飞机的失事在全世界造成了不小的轰动，美国政府对此事件委任了专门的调查团进行调查。

”挑战者“号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，它直接导致了喷气燃料的热气泄露。

调查表明，对于该事件的发生技术上原因是必然存在的。

虽然承建商在说明书中指出有关禁止条件，但是，萨科尔公司和宇航局的工程师并没有对问题提出任何质疑甚至根本就忽视这样的细节。

直到发射后问题明显的表现出来，所有人员只能抱以希望相信能够安全飞行，或者认为不能因为飞行而中止项目的进行。

挑战者号升空遇难的7位宇航员在发射后73秒时开始解体v“挑战者”号的失事是对技术提出的警告，产品必须经过合格验收才能应运。

然而。

“挑战者”号失事真正原因是在决策上。

不论是发射前的准备，还是发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存在严重的问题。

v在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。

但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。

甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。

正是由于领导的有限见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。

对决策中的认知偏见是问题之一。

v20世纪80年代早期，人们对宇航局的做法是否有道理存在很多争议。

宇航局当局在为制造宇航飞机选择制造商时过于草率。

其次，在后来出台的空间站宇航员安全选择研究中我们看到了问题的来源：

消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发展。

如此决策是领导者的严重失误。

v对于这次决策存在另外的一个问题就是：

决策的不确定性。

人们总是倾向在获取好处是避免冒风险，在回避损失时则较甘于冒险。

在挑战者号发射的前6个月的时间，萨科尔公司和宇航局曾对航天飞机重新改造做了一次预算，然而其飞行实验仍在继续进行。

面对风险指数的增加每个人却还在冒险进行着。

工程师们提出的相关建议也没有明确的指向。

对于这些消极因素的出现，他们采取了忽视的态度，进一步将问题扩大化了。

v又由于曾经的成功先例与经验主义的错误引导，人们在本性上产生了骄傲的情绪带来了更大的潜在危险。

在作出发射挑战者号决策时，宇航局安全办工作人员甚至没有一个人参加，做出这样失败的决策的确也在所难免。

从以上我们可以看出，正是由于决策的失误导致了悲剧的酿成。

任何一项问题的决策都不是轻易而举的，一项工程的好坏、一个项目的完成都离不开正确的决策。

虽然影响决策的因素有很多：

群体规模、成员对群体的依赖、信息的沟通以及领导的要求和压力等等。

甚至社会从众心理、权威主宰等消极影响都制约着决策的做出。

但是，要进行理性的、有效的群体决策也不是不可能的。

运用决策行为理论来分析探讨以下问题：

1、分析“挑战者”号失事的真正原因。

2、针对上述出现的问题提出相应的解决措施。

1、“挑战者”号失事的真正原因的分析。

1、信息沟通不足沟通在整个航天局以及在航天局与外部的沟通上都存在严重的不足。

如在跟塞奥科公司的沟通上，存在着等级优越的观念，这是根本不适合于组织发展的。

2、组织内部本身的从众情绪较重，而责任心较弱组织内部本身的从众情绪较重，根据记载，由于低温，航天飞机旁矗立的定点通信建筑被大量冰雪覆盖。

肯尼迪冰雪小组在红外摄像机中发现，右侧SRB部件尾部接缝处的温度仅有华氏8度（摄氏-13度）：

从液氧舱通风口吹来的极冷空气降低了接缝处的温度，让该处的温度远低于气温，并远低于O形环的设计承限温度。

但这个信息从未传达给决策层。

冰雪小组用了一整夜的时间来移除冰雪；同时，航天飞机的最初承包商罗克韦尔国际公司的工程师，也在表达着他们的担心。

他们警告说，发射时被震落的冰雪可能会撞上航天飞机，或者会由于SRB的排气喷射口引发吸入效应。

罗克韦尔公司的管理层告诉航天飞机计划的管理人员阿诺德奥尔德里奇，他们不能完全保证航天飞机能安全地发射；但他们也没能提出一个能强有力地反对发射的建议。

正如得克萨斯州立大学得名誉校长汉斯所说：

“我相信在每一次独立的发射中有一些分部门的工程师不会起来说别发射，因为人人都会因此遭到议论。

”由此可见，在宇航局的员工们的从众压力多么的严重，所有人员缺乏必要的责任心。

3、决策的不确定性对于在按照规定准时飞行、节约成本与安全飞行的决策上存在严重的失误。

宇航局选择了前者，这个决策是一个重大的失误。

宇航局根本没有考虑到在这个问题上哪一个更加重要。

宇航局宁可选择有缺陷的工具飞行，也不愿接受27个月的修改计划。

4、决策压力问题我们不难看到，整个决策环境其实都有压力，压力既有外部的，又有外部的，宇航局想在里根总统发表国情咨文前把航天飞机送上天。

这显然是承受着巨大的压力。

尽管这种压力并不能够得到当局的承认，但是确实存在。

5、决策者的认知偏见在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。

但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。

甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。

正是由于领导的有限见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。

6、成功先例与经验主义由于曾经的成功先例与经验主义的错误引导，人们在本性上产生了骄傲的情绪带来了更大的潜在危险。

在作出发射“挑战者”号决策时，宇航局安全办工作人员甚至没有一个人参加，做出这样失败的决策的确也在所难免。

从以上我们可以看出，正是由于决策的失误导致了悲剧的酿成。

7、思想警卫差“挑战者”原定1号发射，但因为天气恶劣而二度推迟。

当宇航员们各就各位，准备最后的倒计时时工作人员突然发现他们死活拿不下航天飞机舱门上的把手！

折腾了整整5个小时，最后依靠锯子才总算把舱门关好。

在发射前30分钟，一架波音757客机报告了强气流的存在，但发射中心也没有注意。

并且在挑战者号上升50秒钟时，地面曾有人发现航天飞机右侧固体助推器侧部冒出一丝丝黑烟，这个现象没有引起人们的注意。

这些小细节虽然很不起眼,但是对于决策者而言，了解任何信息都是必要的，任何问题都需要引起高度重视。

解决措施1.对情况的分析：

对于关键因素、制约条件要重点关注。

就如密封圈的腐蚀问题，如果得到一点点的关注都会改变事件的发展。

要防范于未然就不能忽视任何细节。

2.制定明确的目标：

使各成员了解标准，目标明确。

在挑战者号发射实验中，到底是要重视宇航员的安全问题，还是资金损耗问题？

明确目标是在问题产生时的行动导向，根据之前做出的目标尽可能的纠正误差、可以避免一错再错。

3.搜寻备选方案：

情况全面，知情者参与，鼓励畅所欲言。

对于各工程师提出的问题反复推敲验证后再得出结论。

4.评价备选方案：

在提出的解决问题的方案选出最优。

全面权衡，并可在实施前做试点调查。

5.制定决策：

到底是追求最佳还是满意？

制定人人认同的行动计划并与于配合。

6.决策的复审：

慎重复查，追踪检查，纠正偏差。