湖北医药学院 第三临床学院外科学教研室 精品.docx
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湖北医药学院第三临床学院外科学教研室精品
湖北医药学院
教案
单位
第三临床学院
教研室
外科学教研室
姓名
韩明福
课程名称
外科学
课程名称
中文名称
外科学
英文名称
Surgery
课程
简介
外科学属临床医学二级学科,是临床医学五大主干学科之一,其研究内容可分为以下几个方面:
1损伤各种原因引起的人体组织破坏多需要外科处理,以利于主治修复和功能恢复。
2感染3肿瘤目前对于肿瘤的治疗倾向于综合治疗,外科手术在肿瘤的治疗中发挥着重要作用。
4畸形各种畸形往往需要外科手术整复,以恢复功能和改善外观。
5其它性质的疾病如:
器官梗阻,血管疾病等,。
随着医学科学的发展和诊疗方法的改进,外科学的范畴将会不断地更新变化。
胃肠外科学是外科学的重要分支,其教学内容包括:
1,腹外疝2,腹部损伤3,急性化脓腹膜炎4,胃十二指肠疾病5,肠疾病6,阑尾疾病,胃肠外科学课程由基本理论、临床见习、临床实习三部分组成。
胃肠外科学理论课学时有17学时,分配腹外疝3学时,腹部损伤2学时,急性化脓腹膜炎2学时,胃十二指肠疾病5学时,小肠疾病3学时,阑尾疾病2学时。
对教师的要求
1、教师必需严肃认真地备课,精通外科学和胃肠外科学的内容,同时必需熟悉消化系统的解剖和病理生理课程,教学要做到能宏观与微观相结合,形态与功能相结合,基础与临床相结合。
2、教师必需深入研究教学法,根据外科学教学大纲要求目标和课程设置目标认真研究教学内容,分层次教学,充分发挥学生的主体作用,激发其求知欲望,培养学生的思考联系能力和自学能力。
3、理论课要求副教授以上教师讲授,见习课要求主治医师(或讲师)授课,实习课要求3年以上住院医师和主治医师共同带教。
4、在教学过程中尤其是见习、实习过程中,教师应注重对病例的分析,提高学生综合分析、解决问题能力和实践技能的培养,注重学生创新意识,尤其是思想品德的培养。
教材选用
人民卫生出版社出版的规划教材《外科学》(第7版)吴在德、吴肇汉主编。
参考书籍与常用网地址
参考书籍
【1】吴阶平裘法祖主编黄家驷外科学。
第七版.北京:
人民卫生出版社,
【2】吴在德郑树主编高等医学院校教材。
外科学第五版人民卫生出版社
【3】王吉普.《胃肠外科学》人民卫生出版社.2000年.
【4】夏穗生主编。
《现代腹部外科》
网络课件与常用网址:
http/
授课
章节
第38章胃十二指肠疾病
授课
对象
2007级
学时
5
时间
2012.4
授课
地点
第三临床学院教学楼8楼
教材
<<外科学>>第7版
教学
目的
要求
1.了解胃十二指肠溃疡发病机理。
2.了解胃十二指肠溃疡临床表现。
3.了解胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。
4.了解胃癌临床表现、诊断和治疗原则。
5.掌握胃十二指肠溃疡的手术适应症、手术方法及并发症。
教学
重点
难点
胃十二指肠溃疡的手术适应症、手术方法及并发症。
教学
方法
多媒体投影系统+演板
教具
多媒体结合板书
授课
提纲
1.胃十二指肠溃疡的手术适应症;
2.胃十二指肠溃疡的手术方式的选择;
3.胃大部切除后并发症及处理;
4.胃十二指肠溃疡并发症的临床表现及处理;
5.胃癌的早期诊断及手术原则。
教学主要内容
备 注
第一节解剖生理概要
一、胃的解剖
(一)胃的位置和分区
(二)胃的韧带
(三)胃的血管
(四)胃的淋巴引流
(五)胃的神经
(六)胃壁的结构
二、胃的生理
(一)胃的运动
(二)胃液分泌
三、十二指肠的解剖和生理
第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗
一、概述
胃、十二指肠局限性圆形的全层粘膜缺损,称为胃十二指肠溃疡(gastroduodenalulcer)。
也称消化性溃疡(pepticulcer)------溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化有关。
病理
典型的溃疡呈圆形或椭圆形,粘膜缺损深达粘膜肌层。
溃疡深而壁硬,呈漏斗状,边缘增厚或是充血水肿,基底光滑,表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或灰黄苔膜。
胃溃疡多发生在胃小弯,以胃角最多见,胃窦部与胃体亦可见,大弯胃底少见。
十二指肠溃疡主要发生在球部,发生在球部以下的溃疡沉胃球后溃疡。
球部前后壁或是大小弯侧同时见到的溃疡称对吻溃疡。
发病机制
胃十二指肠溃疡的发病是多个因素综合作用的结果。
其中最为重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。
1.幽门螺杆菌感染胃、十二指肠溃疡的HP检出率分别为80%和95%,1/6左右的HP感染发展为消化性溃疡,清除幽门螺杆菌感染可以明显的降低溃疡病的复发率。
幽门螺杆菌的致病原因包括由于其:
1.分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对胃粘膜的损伤;2.介导的炎症反应及免疫反应;3.含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白。
2.胃酸分泌过多溃疡只发生在与胃酸相接触的粘膜,抑制胃酸分泌可使溃疡愈合。
十二指肠溃疡患者的基础酸分泌和食物刺激后的胃酸分泌均高于健康人,有的可能与迷走神经的张力及兴奋性过度增高有关,另外则可能与壁细胞数增多、壁细胞对胃泌素刺激敏感性增高有关。
3.非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害
胃粘膜屏障包括三部分:
1.粘液-碳酸氢盐屏障,2.胃粘膜上皮细胞的紧密连接,3.丰富的胃粘膜血流。
非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡如阿司匹林、消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇等。
4.其他因素遗传、吸烟、心里压力和咖啡因等。
O型血者患十二指肠溃疡比其他血型者为高。
临床特点胃溃疡与十二指肠溃疡通称为消化性溃疡,但二者之间存在差异:
胃溃疡十二指肠溃疡
发病年龄高(40-60岁)低(25-40)
基础胃酸低(平均1.2mmol/h)高(平均4.0mmol/h)
恶变高(5%左右)少见
血型Ⅰ型中A型血多见O型
发病率不变降低
治疗效果内科治疗效果差好
胃溃疡分四型:
Ⅰ型:
低胃酸,溃疡位于胃小弯角切迹附近
Ⅱ型:
高胃酸,胃溃疡并十二指肠溃疡
Ⅲ型:
高胃酸,溃疡位于幽门管或幽门前
Ⅴ型:
低胃酸,溃疡位于胃上部1/3
外科治疗
1、胃溃疡
手术适应症:
1)8-12周治疗不愈
2)溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、穿孔及溃疡穿透至胃壁外者
3)溃疡巨大(直径>2.5cm)或高位溃疡
4)胃十二指肠复合性溃疡
5)溃疡不能除外恶变或已经恶变者
手术方式:
常用的手术方式是胃大部切除,胃肠道重建以胃十二指肠吻合(BillrothⅠ式)为宜。
Ⅰ型:
胃大部切除,毕Ⅰ氏吻合
Ⅱ型、Ⅲ型:
胃大部切除加迷走神经干切断,毕Ⅰ氏吻合
Ⅴ型:
切除溃疡的远端胃大部切除,毕Ⅱ氏吻合(或Roux-en-Y吻合)溃疡位置过高可采用矿置溃疡的远端胃大部切除。
2、十二指肠溃疡
手术适应症:
1)出现严重并发症:
急性穿孔、大出
血和瘢痕性幽门梗阻
2)内科治疗无效:
3个疗程
手术方式
(1)胃大部切除术
(2)选择性或高选择性迷走神经切断术
(3)迷走神经干切断术加幽门成形或胃
窦切除术。
教学主要内容
备 注
二、十二指肠溃疡的外科治疗
临床表现十二指肠溃疡多见于中青年男性。
表现为上腹部或剑突下的疼痛,疼痛与进食密切相关,有明显的节律性,多于进食后3-4小时发作。
饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状,与基础胃酸分泌量过高有关。
疼痛的性质为或轻或重的烧灼痛或钝痛。
体检时右上腹压痛。
十二指肠溃疡腹痛呈周期性发作的特点,好发季节为秋冬季,每次症状发作持续数周后好转,间歇1-2月再发。
治疗外科手术治疗的适应症
1.十二指肠溃疡出现的严重并发症:
急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。
2.内科治疗无效者:
包括抑酸、抗HP、粘膜保护药物应用4W,胃镜复查未愈,再按上述三个疗程不愈合者,视为治疗无效。
3.溃疡病病程漫长者。
包括:
(1)溃疡病史较长、发作频繁、症状严重;
(2)胃境观察溃疡深大、溃疡底可见血管或附有凝血块;(3)X线钡餐检查球部严重变形、龛影较大有穿透到十二指肠外的影像者;(4)既往有严重并发症而溃疡仍反复活动者。
2.手术方法
(1)胃大部切除术。
(2)选择性或高选择性迷走神经切断术。
(3)迷走神经干切断术加幽门成形或胃窦切除术。
三胃溃疡的外科治疗
胃溃疡十二指肠溃疡
发病年龄高(40-60岁)低(25-40)
基础胃酸低(平均1.2mmol/h)高(平均4.0mmol/h)
恶变高(5%左右)少见
血型Ⅰ型中A型血多见O型
发病率不变降低
治疗效果内科治疗效果差好
临床表现胃溃疡腹痛节律性没有十二指肠溃疡那样明显。
进餐后不能很好止痛,餐后1/2-1小时疼痛即开始,持续1-2小时;也有一进食反而更痛的。
压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。
教学主要内容
备 注
治疗
手术适应症:
(1)包括抗HP措施在内的严格内科治疗8-12周,溃疡不愈合或短期内复发者;
(2)发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者;
(3)溃疡巨大(直径>2.5cm)或高位溃疡;
(4)胃十二指肠复合性溃疡;
(5)溃疡不能除外恶变或已经恶变者。
手术方式:
胃大部切除术:
Ⅰ型:
毕Ⅰ式胃大部切除术
Ⅱ、Ⅲ型:
毕Ⅰ式胃大部切除术加迷走神经干切断术
Ⅴ型:
溃疡位置高可旷置溃疡的胃大部切除术
四、胃十二指肠溃疡急性穿孔
急性穿孔(acuteperforation)是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症,为常见的外科急腹症。
起病急、病情重、变化快,需要紧急处理。
病因与病理
胃十二指肠溃疡穿孔可分为游离穿孔与包裹性穿孔。
十二指肠穿孔多见于男性患者的球部前壁(90%),胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯(60%),40%分布于胃窦及其他各部。
穿孔→化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎(6-8小时后)。
临床表现
1.有溃疡病史,也有少数病人既往无溃疡病史。
2.情绪波动、过渡疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素为诱发因素。
3.起病较急,上腹部剧烈疼痛,呈撕裂或刀割样疼痛,迅速波及全腹。
患者难以忍受,伴有面色苍白,出冷汗、脉搏细速、血压降低等表现。
4.体征:
仰卧并不愿意交换体位,腹式呼吸减弱或消失,腹肌紧张呈板状腹,全腹与压痛反跳痛,右上腹压痛明显,叩诊有移动性浊音,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失。
6.站立位X线,80%可见膈下游离气体。
诊断和鉴别诊断溃疡病史、腹痛表现、腹膜炎体征、X线等,必要时腹穿。
教学主要内容
鉴别诊性
1.急性胰腺炎表现为突发上腹痛,伴有呕吐及腹膜刺激征,但疼痛多表现为左上腹,向腰背部放射,X线无膈下游离气体,血淀粉梅超过500索氏单位。
2.急性胆囊炎表现为右上腹剧烈绞痛或持续性阵发性加剧,向右肩部放射,伴畏寒发热,右上腹压痛,反跳痛,墨菲氏征阳性,B超提示胆囊炎或胆囊结石。
3.急性阑尾炎急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔那么重,也没有气腹,其表现为右下腹压痛反跳痛为主。
治疗1.非手术治疗主要适用于:
1)一般情况好、症状体征较轻的空腹小穿孔;
2)孔超过24小时,腹膜炎已局限者;
3)经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。
不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等。
非手术治疗措施:
胃肠减压、抗炎、补液、抑酸等,非手术治疗6-8小时不见好转,立即手术治疗。
2.手术治疗
1)单纯穿孔缝合术:
适应于穿孔时间超过8小时,腹腔内感染及炎症严重,有大量脓性渗出液;以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗,无出血、梗阻并发症,特别是十二指肠溃疡病人;有其他系统器质性疾病不能耐受手术的病人。
胃溃疡穿孔修补应活检或冰冻。
2)彻底性溃疡手术。
一般情况好。
穿孔时间8小时以内,或超过8小时,腹腔内污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人,已行内科治疗,或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔,有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。
彻底性溃疡手术包括胃大部切除术,对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。
五、胃十二指肠溃疡大出血
胃十二指肠溃疡患者大量呕血或柏油样黑便,引起红细胞、血红蛋白、血细胞比容均急剧下降,脉率加快,血压下降,发生休克前期症状或休克,称溃疡大出血。
是上消化道大出血中最常见的原因,约占50%以上。
病因病理胃溃疡可因基底部的胃左、右动脉分支的侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血,十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起致命性的动脉破裂大出血。
引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁,胃溃疡大出血多数发生在胃小弯。
临床表现病人过去多有典型溃疡病史,主要症状为突然大呕血或解柏油样大便,迅猛的出血则为大量呕血紫黑色便,可出现明显休克现象。
诊断及鉴别诊断溃疡病史,发生呕血与黑便,诊断多无困难。
无溃疡病史时,应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张出血和胆道出血鉴别。
急诊纤维胃镜检查不仅可用于胃十二指肠溃疡出血的鉴别诊断,同时可采用电凝、激光、注射药物等局部止血措施。
出血24小时内胃镜检查阳性率达70%-80%,超过48小时则阳性率减少。
治疗原则是补充血容量防止失血性休克,尽快明确出血部位并采取有效止血措施
(1)补充血容量。
(2)留置鼻胃关。
(3)急诊纤维胃镜检查
(4)止血、制酸药物的应用。
手术治疗指征:
1.严重大出血,短期内休克,或较短时间(6-8小时)需要输入较大量血液(>800ml)方能维持血压和血细胞比容者。
2.年龄大于60岁伴动脉硬化者。
3.3.不久前曾发生过类似大出血者或合并穿孔或幽门梗阻。
4.正在行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人发生大出血。
5.胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍,应及早手术。
6.纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血,或溃疡底部血管显露再出血危险很大。
手术方法
1.包括溃疡在内的胃大部切除术治疗。
2.对十二指肠后壁穿透性溃疡出血,不能连同十二指肠近端一并切除而行溃疡旷置时,应切开十二指肠前壁,贯穿缝扎溃疡底的出血动脉或闭合十二指肠残端再加作胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。
3.迷走神经干切断加胃窦切除或加幽门成形术。
六、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽梗阻
幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛水肿可造成幽门梗阻。
临床表现:
主要表现为腹痛及呕吐。
病人最初有上腹壁膨胀不适并出现阵法性胃收缩疼,呕吐多发生在晚间或下午。
呕吐量大,一次可达1000-2000ml,呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味,不含胆汁。
体检时见上腹部隆起,有自左向右的胃蠕动波,手拍上腹部隔闻及水振荡声。
梗阻严重者,有营养不良、消瘦、贫血及失水表现。
诊断和鉴别诊断根据长期溃疡病史,特征性呕吐和体征可明确诊断。
X线示:
胃扩大,张力减低,钡剂入胃后有下沉现象。
胃内钡剂4小时内排空属排空正常,如6小时尚有1/4钡剂存留者,提示胃潴留,如24小时后仍有钡剂存留者,提示有瘢痕性幽门梗阻存在。
鉴别诊断1.活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿。
2.胃癌所致幽门梗阻。
3.十二指肠球部以下的梗阻性病变。
治疗:
空腹抽出胃液超过300ml或X线钡餐检查24小时后胃内有钡剂存留均应手术治疗。
术前必须行胃肠道准备,改善全身状况。
手术以胃大部切除术为主,若有其他严重的内科疾患可行胃空肠吻合加迷走神经切断术治疗。
教学主要内容
七、手术方式及注意事项
治疗胃十二指肠溃疡手术的目的是减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。
可采用的途径:
(1)切断迷走神经,阻断支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动。
(2)切除胃远端的2/3~3/4,减少胃酸和胃泌素的分泌;(3)结合迷走神经切断与胃窦切除术,同时消除神经、体液性胃酸分泌。
(一)胃切除术
胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的原理是:
(1)切除了大部分胃,壁细胞和主细胞数量减少;使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少;
(2)切除胃窦部,减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌;(3)切除溃疡本身及溃疡好发部位。
1.胃的切除范围
胃大部切除范围是胃远端的2/3~3/4,包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和
十二指肠球部的近胃部分。
低泌酸的Ⅰ型胃溃疡切除50%,十二指肠溃疡和Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡切除60%;
2.溃疡病灶的处理
胃溃疡病灶应尽量切除,十二指肠溃疡如估计溃疡病灶切除很困难,可改用溃疡旷置术(Bancroft术式)。
3.吻合口的位置和大小
胃切除后,胃空肠吻合可置于横结肠前或横结肠后,胃空肠吻合的大小以3~4cm为宜。
4.近端空肠的长度与走向
结肠后:
近端空肠6~8cm,结肠前术式8~10cm,近端空肠位置应高于远端空肠,以利排空。
胃切除后胃肠道重建方式:
1.毕(Billroth)Ⅰ式胃大部切除术:
远端胃大部切除后,将残胃与十二指肠吻合。
优点:
吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态,食物经吻合口进入十二指肠,
减少胆汁胰液反流入残胃,术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。
缺点:
对十二指肠溃疡较大,炎症、水肿较重,瘢痕、粘连较多,残胃与十二指肠吻合有一定张力,手术比较困难,易致胃切除不够,增加术后溃疡复发的机会。
2.毕(Billroth)Ⅱ式胃大部切除术:
远端胃大部切除后,缝合关闭十二指肠残端,残胃与上端空肠端侧吻合。
优点:
胃切除较多,胃空肠吻合也不致张力过大,术后溃疡复发率低;十二指肠溃疡切除有困难时允许溃疡旷置。
缺点:
改变了正常解剖生理关系,胆胰液流经胃空肠吻合口,术后并发症和后遗症较毕Ⅰ式多。
3.胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合
远端胃大部切除后,缝合关闭十二指肠残端,在距十二指肠悬韧带10~15cm处切断空肠,残胃与远端空肠吻合,距此吻合口以下45~60cm空肠与空肠近侧断断吻合。
有防止术后胆胰液进入残胃的有点。
(二)胃迷走神经切断术
1.迷走神经干切断术:
在食管裂孔水平切断左、右腹腔迷走神经干。
术后胃排空障碍、小肠吸收运动失调以及顽固性腹泻、胆囊舒缩功能障碍致胆囊结石形成等并发症。
为避免手术严重胃潴留,必须同时行幽门成形术、胃空肠吻合术、胃窦切除等胃引流术。
2.选择性迷走神经切断术:
迷走神经左干分出肝支、右干分出腹腔支后再将迷走神经切断。
此术式保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配,避免其他内脏功能紊乱。
由于支配胃窦部的迷走神经被切断,术后胃蠕动减退,需同时加作幽门成形术等胃引流术。
3.高选择性迷走神经切断术(壁细胞迷走神经切断术):
切断支配胃近端、胃底、胃体壁细胞的迷走神经,消除了胃酸分泌,保留支配胃窦部与远端肠道的迷走神经。
由于幽门扩约肌的功能得以保留,不需附加引流术,减少了碱性胆汁反流发生得机会。
九、术后并发症
胃手术术后并发症的产生有的与手术操作不当有关(多属近、中期并发症),有的是因为手术本身带来的解剖、生理和消化功能改变、代谢障碍所引起的(多属远期并发症)。
一、术后早期并发症
1.术后胃出血术后自胃管不断吸出新鲜血液,尤其在24小时后仍继续出血者,可定为术后出血。
原因:
出血在术后24小时以内,多属术中止血不确切;
术后4-6天,吻合口粘膜坏死脱落;
术后10-20天,多系吻合口缝线处感染,粘膜下脓肿腐蚀血管所致。
部分病例可因旷置的溃疡出血或遗漏病变术后出血。
治疗:
术后胃出血多可采用非手术治疗止血,非手术疗法若不能止血者或者出血量大于500ML/H时,应手术止血,或行选择性血管造影,注入血管收缩剂或栓塞相关的动脉止血。
2.排空障碍
胃切除术后排空障碍述动力性胃通过障碍,发病机制不明。
临床表现:
术后拔出胃管后,病人出现上腹部持续性饱胀、钝痛、并呕吐带有食物和胆汁的胃液。
X线上消化道造影检查,见残胃扩张。
无张力、蠕动波少而弱,胃肠吻合口通过欠佳。
治疗:
多数病人经保守治疗,禁食、胃肠减压、营养支持、给予胃动力促进剂。
3.胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘
高选择性迷走神经切断术由于切断了胃小弯的血供可引起小弯胃壁缺血坏死。
术中缝合胃小弯前后缘浆肌层,可预防此并发症。
吻合口破裂或瘘是胃切除术后早期并发症,常在术后一周左右发生。
原因:
缝合技术不当、吻合口张力过大、组织血供不足有关。
在贫血、水肿、低蛋白血症的病人更易发生。
表现:
高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现。
教学主要内容
治疗:
应立即手术,症状较轻无弥漫性腹膜炎时,可先行禁食、胃肠减压、营养支持、抗感染等。
4.十二指肠残端破裂
原因:
十二指肠溃疡切除困难残端处理不当、胃空肠吻合口的输入襻梗阻,使十二指肠腔内压力升高可致残端破裂。
表现:
突发上腹部剧痛、发热、腹膜刺激症、WBC↑,腹穿有胆汁样液体。
治疗:
立即手术,术中尽量妥善关闭十二指肠残端,行十二指肠造瘘与腹腔引流、营养支持、抗感染等。
预防:
(1)十二指肠溃疡切除困难,宜行溃疡旷置的术式。
(2)十二指肠残端关闭不满意时,可预作十二指肠置管造口。
(3)避免胃空肠吻合口的输入襻梗阻。
5.术后梗阻
1)输入襻梗阻:
(1)急性输入襻梗阻:
多发生于毕Ⅱ式结肠前输入段对胃小弯的术式(Eiselsberg法)。
原因:
输出襻系膜悬吊过紧压迫输入襻,或是输入襻过长,穿入输出襻与横结肠系膜之间隙孔造成内疝。
这类闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。
典型症状:
突然发生上腹剧痛、频繁呕吐少量不含胆汁液体,上腹有压痛,甚至可触到包块。
处理:
手术解除梗阻、内疝复位,缝闭系膜间孔隙,或作输入输出空肠段之间吻合。
(2)慢性输入襻梗阻:
原因:
输入襻过长扭曲,或输入段被拉紧,在吻合口处形成锐角。
临床症状:
进食后30分钟左右,上腹突然胀痛或绞痛,一阵恶心后,喷射状呕吐大量不含食物的胆汁,吐后症状立即消失,也称“输入段综合征”。
治疗:
禁食、胃肠减压、营养支持,若无缓解,可行空肠输入、出襻段之间的侧侧吻合,或改行Roux-en-Y行吻合。
2)输出襻梗阻
原因:
术后粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫,也可因横结肠裂口因瘢痕收缩压迫输出段所致。
表现:
上腹饱胀、呕吐食物和胆汁,钡餐检查明确梗阻部位。
处理:
保守治疗无效,手术治疗。
3)吻合口机械性梗阻:
常因吻合口过小,吻合口的胃壁或肠壁内翻过多,或者由于毕Ⅱ式胃切除空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口等所引起。
二、远期并发症
1..碱性反流性胃炎
原因:
碱性胆汁、胰液、肠液流入胃中,破坏胃粘膜屏障,致胃粘膜充血、水肿、糜乱。
表现:
上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。
抑酸剂无效。
治疗:
胃粘膜保护剂、胃动力药、胆汁酸结合药物(消胆胺)。
症状严重者改
行Roux-en-Y行吻合。
2.倒综合征(dumpingsyndrome)胃大部切除术后,原有的控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在,加上部分病人胃肠吻合口过大(特别是毕Ⅱ式),导致胃排空过速所产生的一系列综合症。
1)早期倾倒综合征:
在进食后30分钟以内发生者称早期倾倒综合征。
原因:
餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质有关,加上渗透作用使细胞外液大量移入肠腔。
临床表现:
血容量不足的表现――心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白。
消化道症状――恶心、
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