病历示例总.docx
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病历示例总.docx
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病历示例总
姓名张春花住院号003389765
普通病历
姓名张春花籍贯河南省内黄县王庄乡张村
性别女现住址石家庄市万信花园5-1-502
年龄38岁入院日期2007-10-27,16:
00
民族汉记录日期2007-10-27,16:
40
婚姻已婚病史陈述者患者本人
职业自由职业者
主诉:
劳累后心慌、气短6年,不能平卧1周。
现病史:
患者于6年前无明显诱因而体力下降,
每于体力劳动后即出现心慌气短,但稍事休息很快
即可缓解。
当时曾去县医院就诊,发现心尖部有杂
音,诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”,未予特殊
处理。
此后除不能负担重体力劳动外,仍能坚持日
常工作。
于2年前常因较重的体力劳动如上楼、洗
衣服等,即诱发上述症状,并伴有咳嗽、下肢轻度
水肿。
经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”
等治疗,症状好转,水肿消退,但已不能坚持日常
工作。
于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌、气
短,不能平卧及下肢水肿加重,并伴有尿少、咳嗽、
咳痰、咯痰带血丝,上腹部饱满与食欲减退。
来我
院门诊透视见心脏扩大伴有肺瘀血征象。
心电图示
有二尖瓣型P波,遂收住院治疗。
入院前半月内,
除服用“速效感冒胶囊”外,未用过洋地黄或其他
药物。
患者发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口
咯血、鼻衄、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍
年等情况。
近2以来已不能从事任何劳动,食欲明
显减退。
大便正常,小便减少、体重无减轻,精神
状态尚可,睡眠欠佳。
既往史:
4岁时患过“麻疹”。
自10岁以后经
常患咽痛,曾去县医院耳鼻喉科就诊诊为“扁桃腺
炎”,未经手术治疗。
18岁时患过两膝关节及踝关节
游走性疼痛,同时伴有红肿,手足小关节无肿痛,
亦无心慌、气短。
此后经常发作,每次均经医院诊
为“风湿性关节炎”,给以“阿司匹林”等抗风湿
治疗后缓解,缓解后从事重体力劳动亦无心慌气短。
无其他传染病史、过敏史及手术史。
系统回顾:
呼吸系统:
无经常咳嗽咯痰、咯血、发热、盗汗等。
循环系统:
无心慌气短发绀、心前区疼痛、下肢水
肿及高血压等。
消化系统:
无食欲不振、烧心、反酸、咽下困难、
呕吐、腹痛、腹泻及柏油样便等。
泌尿系统:
1年前曾有尿频、尿急、尿痛。
经某医
院诊为“急性肾盂肾炎”,用“庆大霉素”治疗1周后
痊愈,此后未在发作。
造血系统:
无苍白、乏力、皮肤出血点瘀斑、鼻衄、
牙龈出血等。
内分泌及代谢:
无精神兴奋、畏寒、乏力、记忆力
减退、脱发、多饮、多食、多尿等。
肌肉及骨骼系统:
患者于18岁时患过“风湿性关
节炎”,膝、踝关节红、肿、痛,无运动障碍。
亦无脱臼、
骨折等。
神经系统:
无头痛、头晕、失眠、肢体瘫痪等。
个人史:
生于原籍,久居河北,未到过疫区、牧区
等。
于1997年来石家庄市从事自由职业至今,无烟酒嗜
好。
无性病史。
婚姻史:
24岁结婚,丈夫身体健康。
月经史及生育史:
月经153-5/282007年10月16号,
无痛经,白带不多,无大量出血史。
6年前顺产一女婴,
健在。
无流产史,无死胎史。
家族史:
父母均健在,其他家庭成员无可记述。
体格检查
T37.10CP106次/分R24次/分BP15.2/10kPa
一般状况:
发育正常,营养中等,端坐位,痛
苦表情,两颊和口唇明显青紫,呈二尖瓣面容,意
识清楚,检查合作。
皮肤粘膜:
全身皮肤未见黄染、出血点、红斑、
结节及其他特殊皮疹。
皮肤弹性良好,无多汗。
毛
发及指甲无异常。
淋巴结:
全身浅表淋巴结均未触及肿大。
头部:
头颅无畸形,头发有光泽,无脱发。
眼:
眉毛无脱落。
眼睑:
无水肿及下垂。
眼
球:
无突出、凹陷、斜视、震颤和运动障碍。
结膜:
两侧上睑穹隆部充血,血管模糊不清,有较密集
的滤泡,无出血点。
巩膜:
无黄染。
角膜:
透明,
无溃疡。
瞳孔:
两侧正大等圆,对光和调节反射均
灵敏。
耳:
耳廓无畸形,外耳道通畅,无分泌物,乳
突区无压痛、听力无减退。
鼻:
鼻无畸形,鼻腔通畅,有少量粘性分泌物,
鼻中隔稍向左偏曲,嗅觉存在。
上颌窦区及额窦区
均无压痛。
口腔:
无特殊口臭。
唇:
明显发绀,干燥有脱
屑。
口腔粘膜:
未见溃疡。
齿:
龋齿+6,无义齿。
齿龈:
红肿、溢脓、出血和铅线。
舌:
舌体居中、
无震颤,有灰白色薄苔。
咽及扁桃腺:
咽明显充血,
左侧扁桃腺Ⅱ0有肿大、充血,少量脓性分泌物,右
侧轻度充血。
软腭及悬雍垂:
软腭运动对称。
喉发
音无嘶哑。
颈部:
颈两侧对称、柔软,两侧颈静脉明显怒
张,颈动脉无异常搏动。
气管居中,甲状腺不大。
胸廓:
胸廓无畸形,两侧对称,乳房发育正常,
胸壁未见静脉曲张,无结节及肿物。
肺脏:
视诊胸式呼吸,呼吸运动增强,两侧均等。
触诊语颤两侧一致,无胸膜摩擦感。
叩诊两肺叩清音,肺肝浊音界在右侧第五肋间。
听诊两肺呼吸音较粗糙,两肺底有细小水泡
音。
未闻及胸膜摩擦音。
心脏:
视诊心前区无隆起、心尖搏动明显增强,最强点
在左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm弥散范围2cm×2cm。
剑突下也可见明显抬举样搏动。
触诊心尖搏动明显增强,位置及弥散范围同视诊。
二尖瓣区触及舒张期震颤。
未触及心包摩擦感。
叩诊心界向两侧扩大,如下表所示:
左侧锁骨中线=9.5cm
右侧(cm)
肋间
左侧(cm)
2
Ⅱ
4
4
Ⅲ
8
5.5
Ⅳ
10
Ⅴ
12
听诊心律绝对不整,心率140次/分,脉率
105次/分。
心音强弱不一。
心尖部第一心音无亢
进,可闻及级Ⅳ收缩期吹风样杂音,向左腋下传导。
并可闻及局限性舒张中期雷鸣样杂音。
未闻及二尖
瓣开放拍击音。
P2>A2,P2分裂,无心包摩擦音。
血管:
无周围血管征。
腹部:
腹围86cm。
视诊腹部平坦,无腹壁静脉曲张。
剑突下心
脏搏动明显,未见胃肠型及蠕动波。
触诊腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块。
肝于右肋下4cm,剑突下8cm,质中等,表面光
滑,边缘较钝,触痛明显,肝颈静脉回流征阳性。
脾未触及。
叩诊呈鼓音。
无移动性浊音。
肝区有叩痛,双
肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音存在,不亢进。
未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器:
无脱肛及肛裂,无外痔。
外
阴有轻度水肿。
脊柱及四肢:
脊柱无畸形,活动无障碍,各锥
体无叩击痛。
四肢无畸形。
无杵状指(趾),关节无
红肿,活动自如,两下肢明显指凹性水肿,无静脉曲张。
神经系统:
两侧肱二、三头肌反射,膝腱反射
存在,不亢进。
Babinski征阴性、Kernig征阴性。
肢体感觉无障碍。
实验室及器械检查
血常规血红蛋白80克/L红细胞3.0×1012/L
白细胞7.5×109/L血小板220×109/L
尿常规蛋白(-)糖(-)酮体(-)潜血(-)
血生化
超声检查
病历摘要
患者张春花,女,38岁,已婚。
主因劳累后
心慌气短6年,不能平卧一周,于2007-10-27,
16:
00入院。
患者于6年前每于重体力劳动后即心慌气短,
稍事休息即可缓解。
当时经县医院诊断为“风湿性
心脏病二尖瓣狭窄”,除重体力劳动外,仍能坚持正
常工作。
于2年前上楼、洗衣服等出现心慌气短,
并伴有咳嗽,下肢轻度水肿,经强心利尿剂治疗后
好转,但已不能坚持正常工作。
1周前因受凉而上
述症状加重,并出现不能平卧、咳嗽、喀痰带血丝、
上腹部饱满等而来医院门诊,经胸透示心脏扩大并
有肺瘀血,遂收入院治疗。
入院前
半月内未用过洋地黄类药物治疗。
既往于10岁以后经常患“急性扁桃腺炎”,未
手术治疗。
于18岁时患两侧大关节游走性疼痛,
某医院诊为“风湿性关节炎”,经抗风湿治疗缓解,
但经常反复。
患者无烟酒嗜好。
家族中无同病患者。
体格检查
T37.10CP106次/分R24次/分BP15.2/10kPa
发育正常,营养中等,端坐呼吸,二尖瓣面容,
神清合作。
全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑红斑及
结节。
周身浅表淋巴结无肿大。
眼睑无水肿,两侧
上睑结膜穹隆部充血,血管模糊不清,有较密集的
滤泡,无出血点。
巩膜无黄染。
耳鼻未见异常。
口
唇明显发绀,咽充血,左侧扁桃腺Ⅱ0肿大、充血,
称少量脓性分泌物,颈两侧对、柔软、颈静脉怒张,
无颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺不大。
胸廓
无畸形,呼吸动度增强,两侧均等。
语颤两侧一致,
两肺叩清音,肺肝浊音界在右侧第五肋间。
两肺呼
吸音较粗糙,两肺底有细小水泡音。
心前区无隆起,
心尖搏动最强点在左侧第五肋间锁骨中线外2.5
cm,弥散范围2cm×2cm,剑突下也可见明显抬
举样搏动。
心尖部可触及舒张期震颤。
心界向两侧
扩大,心律绝对不整,心率140次/分,脉率105
次/分,心音强弱不一,心尖部可闻及级Ⅳ收缩期
吹风样杂音,向左腋下传导,并有一局限性舒张期
雷鸣样杂音。
P2>A2,P2分裂,腹平软,肝于右肋
下4cm,剑突下8cm,质中等,有触痛。
肝颈静
脉回流征阳性。
脾未触及。
无移动性浊音。
两下肢
明显指凹性水肿。
两侧肱二、三头肌反射,膝腱反
射存在,不亢进。
Babinski(巴彬斯基)征阴性、
Kernig(克尼格)征阴性。
初步诊断:
1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭Ⅲ0
2.慢性扁桃腺炎急性发作
3.沙眼
4.龋齿
胡建国/钱哲轮
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