学生健康检查表(中华人民共和国预防性健康检查用表)1.doc
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编号:
_____________
中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称:
__________________班级:
_________专业:
________建表日期:
_______年____月_____日
学生姓名:
__________________性别:
_________民族:
________出生日期:
_______年____月_____日
家庭住址:
_____________________________________________________________________________________
既往史:
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名):
____________其它(病名):
__________
既往疾病诊断日期:
_______年____月_____日
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形
体
机
能
身高cm
体重kg
胸围cm
肺活量ml
血压kpa
医生签名
五
官
听力
右
左
耳
鼻
扁桃体
龋齿
+
+
+
+
+
+
充填牙
牙龈炎
沙眼
色觉
视力
右
左
医生签名
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
内
科
心
肺
肝
脾
医生签名
外
科
头部
颈部
胸部
四肢
皮肤
淋巴结
脊柱
医生签名
化
验
血红蛋白g/L
尿蛋白
蛔虫卵
肝功
医生签名
检查结论
正常
需复查项目
病名
主检医生签名
注:
1.“既往重要病史”:
过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画“√”号,地方病应注上病名。
“其他”栏亦填上病名,并应说明诊断时间。
2.“健康检查”:
在“健康检查”栏各项中,检查结果无阳性发现者可填“/”;发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项,记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格,供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名,以示负责。
中华人民共和国卫生部制
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- 关 键 词:
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