危重患者护理常规.docx
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危重患者护理常规
一、危重患者护理常规…………………………………………………2
二、交接制度
1.危重病人转运交接制度…………………………………………2
2.大手术病人转运交接制度………………………………………5
3.一般患者交接制度………………………………………………7
4.转院、转科病人交接制度………………………………………7
5.出、入院管理制度………………………………………………8
6.8-4班交班制度…………………………………………………9
7.晚班交班制度…………………………………………………9
8.夜班交班制度…………………………………………………9
三.行动受限危重患者评估和安全防范措施
1.日常生活能力(ADL)的评定…………………………………10
2.坠床/跌倒预防与管理制度……………………………………10
3.压疮预防与管理制度…………………………………………15
4.约束具使用制度………………………………………………20
5.管道安全护理制度……………………………………………21
6.患者身份识别制度和程序……………………………………21
四、有创护理操作风险告知制度………………………………………23
附1:
罗甸县人民医院经外周穿刺中心静脉置管知情告知书…24
附2:
罗甸县人民医院中心静脉置管术知情同意书
五、危重患者护理质量检查表…………………………………………25
1、落实危重病人手标带使用规范。
2、根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。
3、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。
4、认真实施压疮预报登记管理制度。
5、落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程(详见细则相关内容)。
6、认真落实医院感染控制制度,预防危重病人院内感染的发生。
7、严密观察病人的病情动态变化,发现异常情况及时报告医师,并执行医嘱。
8、落实危重病人抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制度。
9、认真落实护理文件书写管理制度。
10、认真执行瑞金医院疑难危重病人护理查房(讨论)、会诊制度。
11、根据病人情况,落实相关沟通、告知、陪护措施,并做好相应护理记录。
一、危重患者护理常规
1、根据分级护理制度、护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。
2、认真落实抢救工作制度、危重病人抢救制度。
3、严密观察病情变化,发现异常情况及时报告医生;根据医嘱和病情监测生命体征、出入量,并做好基础护理与记录。
4、准确执行医嘱,完成各项治疗,及时评估护理效果。
5、备好急救药品和物品器械,配合医生进行治疗和抢救。
6、认真执行患者身份识别制度、压疮预防与管理制度、管道安全护理制度。
7、危重患者转运(检查)前向患者及家属解释转运目的,准备抢救药品及器械,与检查科室约定确切时间,医护人员全程陪同,途中做好观察及安全防护。
8、危重患者交接时执行危重病人、大手术病人转运交接程序。
由护送护士与病房护士共同核对患者身份,说明病情、治疗、护理,全面评估患者情况,交接后认真填写危重患者转运交接记录单。
9、护士在接到“危急值”电话报告或电脑提示,需复述或复核报告结果,并在《“危急值”及医技科室重要检查报告结果记录本》上及时记录检验检查结果、报告医生姓名及报告时间(到分)。
10、经评估列为高危坠床/跌倒的危重患者,在床头放置高危跌倒警示牌,对患者及家属做好坠床/跌倒的预防宣教,并发放高危跌倒告知书。
二、交接制度
危重病人转运交接制度
、病人转运交接程序
(1)向病人及家属解释转送目的。
(2)转送前评估病人的生命体征。
确认选择转送途中的监护仪、特殊需要仪器、药物,充分估计转送途中可能发生的并发症。
机械通气病人转送途中需有供氧装置及简易呼吸气囊
(3)与检查科室电话联系确切时间。
(4)护送途中要注意观察生命体征、病人病情变化,保证必要的管道通畅。
(5)注意安全,平车或病床运送时必须有床栏保护病人。
(6)妥善安置病人,搬移时尽量平稳,取合适卧位,防止各种管道滑脱或受污染。
(7)护送护士与病房护士双方交接,说明病情、治疗、护理,全面评估病人情况,交接后记录危重病人转运交接记录。
附件:
危重病人转运交接记录
危重病人转运交接记录
姓名性别年龄
日期
患
者
意
识
清醒
烦躁
嗜睡
昏迷
导
管
情
况
吸氧管
输液管
导尿管
其它
皮
肤
情
况
完整
压疮
部位
面积
药
物
交
接
微泵总量/走速
有
输液瓶
输血制品
物
品
交
接
X张
CT张
MRI张
其它
科室
及
签名
转出科室
签名
转入科室
签名
大手术病人转运交接制度
送手术病人进入手术室流程:
(1)核对手术前准备(皮肤准备、皮试)
(2)执行手术前用药
(3)确认排空尿液,询问月经情况
(4)检查是否更衣,禁带贵重物品,假牙情况
(5)检查手术所需物是否准备好,如病历,化验单,X片,特殊用药
(6)护送到手术室
(7)与手术室护士交接核对以下内容:
——皮肤准备情况及术前医嘱执行情况
——是否更衣,禁带贵重物品,假牙情况
——手术所需物品,如病历,化验单,X片,特殊用药
——手术时间、姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位、药物过敏等
——是否禁食12小时
——皮肤是否完整
——静脉通路部位
接手术病人返回病房流程:
(1)责任护士准备术后必要用物。
(2)妥善安置病人,搬移时尽量平稳,取合适卧位,防止各种管道滑脱或受污染。
(3)注意保暖,按医嘱给予吸氧,保持呼吸道、输液通畅。
(4)评估病人意识,监测生命体征、必要时心电监护,观察伤口敷料及皮肤完整性。
(5)安置引流管并观察引流量、性状,并记录。
(6)与护送人员交接班了解麻醉过程、手术方式;术中出血、输液、输血总量;用药情况。
(7)按急缓顺序处理各项术后医嘱。
(8)病情观察及专科护理记录。
罗甸县人民医院大手术病人接送交接班记录
科室:
病人姓名:
性别:
床号:
住院号:
◆与手术室护士核对内容:
1、□病人核对内容:
□检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况
□检查是否更衣,禁带贵重物品,假牙情况
□检查手术所需物是否准备好,如病历,化验单,X片,特殊用药
□手术时间□姓名□性别□年龄□病室□床号□住院号□诊断
□手术名称□手术部位□药物过敏□其它
2、□是否禁食12小时
3、□皮肤是否完整
4、□术前半小时是否用清洁剂和温水彻底进行皮肤清洁(包括脐部)
5、□X、CT、MRI片等()张
6、□静脉通路:
部位:
□上肢□下肢□颈内外□股静脉通畅情况:
7、□术前用药带入手术室
8、□下列物品是否除去:
□内衣裤□假牙□眼镜□金属物品□首饰
9、□术前是否更衣
10、□是否戴手术帽
护士签名
手术室护士签名
时间
◆手术室护士与复苏室护士核对内容◆手术室/复苏室护士与病区护士核对内容
1、□核对病人身份正确1、□核对病人身份正确
2、□是否有未用完的药物和血制品,血量:
2、□是否有未用完的药物和血制品,血量:
红细胞()μ血浆()ml红细胞()μ血浆()ml
3、□术中用药和输血是否过敏:
□有□否3、□术中用药和输血是否过敏:
□有□否
4、□皮肤是否完整4、□皮肤是否完整
5、□切口敷料情况5、□切口敷料情况
6、□手术巡回带的X、CT、MRI片等()张6、□手术巡回带的X、CT、MRI片等()张
7、□病人的手术衣裤:
□有□否7、□病人的手术衣裤:
□有□否
8、□止痛泵:
□硬膜外□静脉8、□止痛泵:
□硬膜外□静脉
8、通路部位:
□上肢□下肢□颈内外□股静脉9、通路部位:
□上肢□下肢□颈内外□股静脉
通畅情况:
通畅情况;
9、引流管:
()根部位:
10、引流管:
()根部位:
通畅情况:
通畅情况:
10、备注:
11、备注:
手术室护士签名手术室/复苏室护士签名
复苏室护士签名病区护士签名
时间时间
一般患者交接制度
1、患者由指定的人员通过轮椅、平车或病床从原来部门/楼层转运到其他部门(如:
将患者从急诊科或病房送至放射科)。
2、转运患者应由责任护士/主管医生评估后决定合适的转运方式,按患者病情安排人员护送。
3、如患者需用平车或病床运送,必须由两名工作人员一起转运。
危重患者转运见危重病人转运交接制度。
4、转运患者前,须先通知责任护士。
5、如病情需要护士陪同时,主管医生必须开出医嘱。
责任护士安排人员负责该护士分管的其他患者的护理工作,以保证安全。
6、患者去其他科室检查,护送人员必须向该科室了解是否将患者送回原部门,检查科室在检查过程中和护送人员到来之前负责该患者的安全。
7、院外转运需在获得患者/家属同意以及主管医生的医嘱后方可进行。
转院、转科病人交接制度
转院病人交接制度
1.根据医嘱将转院日期及转往医院通知病人及其家属,做好转院准备并办理转院手续。
2.协助病人整理用物,清点床单位用品、终末消毒。
3.救护车护送重病人转院时,必须有医生、护士陪同,根据病情开通和维持静脉通路,备有氧气装置、心电监护、血氧饱和度监测仪、急救药箱、简易人工呼吸器等。
4.在病人转运过程中,应严密观察病情变化,按医嘱完成治疗,及时做好护理记录。
5.向接收医院的护士交待病情、治疗及护理等情况,做好交接班工作。
转科病人的服务程序可参照本程序执行。
转科病人交接制度
1.医师开出转科医嘱。
2.护士应根据医嘱将转科时间及转往科室通知病人及家属。
做好转科准备。
3.护士评估病人一般情况、生命体征、完成转科护理记录。
4.通知转入科室护士做好接收病人准备工作。
5.根据病情需要带好抢救用物,选择病人合适的转运工具。
6.危重病人由转出科室护士或医生一起护送,并带病人的病历、未输完的液体、口服药、胸片等送至转入科室。
7.各责任护士做好床头交接班工作(包括病情、皮肤、管道、液体、治疗等未完成工作)。
8.转入科室责任护士向本科室医生报告并执行本科室医生的医嘱。
9.转出科室主班护士撤消病人标识卡及电脑上病人信息。
床单位终末消毒如有未返回的检查、化验单报告等,待取回后及时送到转入科室。
出、入院管理制度
1.入院病人管理制度
(1)入院病人持门诊或急诊医生签发的入院证,办理入院手续后入病房。
重危、急诊手术病人应先通知病房作好抢救准备,由医护人员护送,并携带必要的抢救器材。
(2)对一般病人病房护士应热情接待病人,核对身份,安排床位,主动介绍环境、病房制度、分管医生和护士,并通知医生。
对急诊手术或重危病人,做好器材、药品等抢救准备工作,并与护送者做好交接班,并核对身份。
(3)护士评估病人后,执行医嘱,按分级护理要求落实相应的护理措施,并做好记录,对病人所提出的要求和问题,及时给予帮助并作出答复。
2.出院病人管理制度
(1)护士根据医嘱将出院日期及时通知病人及其家属。
(2)做好出院前的健康教育,指导回家后治疗用药及注意事项、功能锻炼、定期复诊等事项,征求病人对科室、医院的意见。
(3)办理出院手续后,护士收回医院用物,交给病人所带药物。
病人离开病房时,护士将病人送出病房。
(4)清理床单位用物,做好终末消毒,整理病历。
8--4班交班制度
1.治疗室清洁卫生,物品放置有序,各种消毒物品及时处理,晾干备用。
2.急救药品、物品、仪器数目准确,性能完好率为100%。
3.药品、物品登记帐物相符,签名准确及时。
4.为下一班准备好各种备用物品。
5.合理安排病人液体进度,督促责任护士及时准确执行。
6.本班未完成的治疗及特殊治疗要口头与书面交班。
晚班交班制度
1.办公室、治疗室清洁整齐。
2.药品、物品、仪器数目正确。
3.一级护理、危重手术及手术病人及时巡视并填写巡视单,护理记录规范、整洁、及时、准确。
4.危重及手术病人卧位正确、舒适,生命体征平稳,各种管道通畅,皮肤完好。
5.各项治疗及护理准时,正确完成。
6.监护仪用后摆放有序,清洁备用。
心电图机用后连续充电4h,以备用。
7.危重及手术病人床头交班。
夜班交班制度
1.办公室、治疗室、病房清洁整齐。
2.药品、物品、仪器数目正确。
3.各种记录正确、完善。
4.手术后病人卧位舒适。
5.手术后病人符合下床条件者,督促并帮助病人下床活动;不能下床者,如无禁忌证可取半卧位;各种管道通畅,皮肤完好,病人按医嘱进食,不能进食者督促并协助病人刷牙、漱口、洗脸,更换衣服。
6.按医嘱准备当日手术的病人,认真执行操作规程和查对制度。
7.标本采集及时、符合要求。
8.口服药与各种治疗无误。
9.危重及手术病人生命体征平稳,皮肤完好,各种管道通畅,卧位正确。
10.所有病人床头交接班,重点交接新入院、手术、病危、病重、特殊治疗及护理病人。
三、行动受限危重患者评估和安全防范措施
日常生活能力(ADL)的评定
级别
1.一级:
完全独立,各项活动能在正常时间内安全完成。
生活可以自理,不需要借助帮助。
2.二级:
部分独立,在完成各项日常生活活动中,需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间,动作不够安全。
若提供必要的物品,生活可以自理。
3.三级:
部分依赖,已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。
需要指导、监督或说服,协助生活护理和功能锻炼。
4.四级:
完全依赖,完全需要帮助。
需要协助被动活动,指导部分主动活动。
坠床/跌倒预防与管理制度
1.坠床与跌倒防范制度
(1)病人入院或转入时立即进行预防病人坠床与跌倒宣教,并进行坠床与跌倒危险因素评估。
(2)列这高危跌倒的指导患者/家属预防病人坠床与跌倒方法,在病床放置“高危跌倒卡”,同时发给病人或家属“高危跌倒通知书”。
(3)对于意识不清并跳动不安的患者,应加床档,并有家属陪伴。
对于极度躁动的患者,应用约束带实施保护性约束,经常检查局部皮肤,避免对患者造成损伤。
(4)对于有可能发生病情变化,要认真做好健康教育,告诉患者不做体位突然变化的动作,以免引起血压快速变化,造成一过性脑供血不足,引超晕厥等症状,易于发生危险。
(5)教会患者一旦出现不适症状,最好先不要活动,应用信号灯告诉医护人员,给予必要的处理措施。
在床上活动的患者,嘱其活动时要小心,做力所能及的事情,如有需要可以让护士帮助。
(6)一旦患者不慎坠床跌倒时,护士应立即到患者身边,通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况,初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤情况。
(7)配合医生对患者进行检查,根据伤情采取必要的措施,并及时上报护士长。
(8)加强巡视至病情稳定。
巡视中严密观察病情变化,发现病情变化,及时向医生汇报。
(9)及时、准确记录病情变化,认真做好交接班。
2.坠床与跌倒预防措施:
(1)住院病人坠床与跌倒危险因子评估
1)病人入院或转入时立即评分。
2)有高危情况每周重新评估一次,记录于护理记录单。
3)总分≥4分,需列为高危跌倒。
每周重新评估一次,执行预防措施,并发给患者或家属《高危跌倒病人通知书》,在宣教单上患方签字。
(2)环境保护措施
1)病房内有充足的光线。
2)地板干净、不潮湿。
3)危险环境有警示标识。
4)有潜在危险的障碍物要移开。
5)有高危跌倒病人的标识。
(3)高危跌倒病人的主要预防措施
1)运送病人入院时,注意保护患者头部及手足,运送途中护送人员站在手推车的头处,病人处于脚在前,头部在后,以利保护和观察患者。
2)接送病人入室时,病区护士共同接病人到床铺上,防止意外跌伤。
3)手术病人手术前后有专人护送,保证病人安全到达手术室及顺利返回病房。
4)手术中全麻患者应有专人床边照顾,加强手术中巡回,必要时上约束带给予固定。
清醒病人进行安全知识宣讲,以防止跌伤。
5)经常检查运送车的性能,保持良好状态。
6)各病区在易跌倒处有防止滑倒明显标志。
7)锁好床、轮椅、便椅的轮子,确保其安全。
8)呼叫器放于病人易取位置。
9)病人避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子。
10)引导病人熟悉病房环境。
11)当病人头晕时,确保其在床上休息。
12)当病人运动时,有人陪伴其左右。
13)对有潜在跌倒危险的病人和家属进行教育并提供预防措施。
14)及时回应病人的呼叫。
15)定时进行安全巡视,教会病人使用合适的助行器具。
16)依据身体约束要求对病人应用合适的身体约束,以使跌倒的可能减至最小。
17)睡觉时请将床栏拉起,离床活动时有人陪护。
18)评估为高危跌倒患者进行预防措施宣教后,并发给患方《预防病人跌倒告知书》。
制订时间:
2010年6月8日
3.患者坠床/跌倒报告与伤情认定制度
(1)患者发生意外坠床/跌倒时,由值班护士立即赶到并通知当班医生。
(2)当班医生查看受伤情况后,及时判断病情,采取有效的急救措施,同时报告护士长(科主任),由护士长(科主任)根据情况上报职能部门。
(3)由医院职能部门主持组织开展调查并处置。
坚持客观,公正原则,全面调查引起意外事故的原因,确认相关人员责任。
并对调查结果作出结论并提出处理意见。
(4)处理意见返回患方同时报医院领导。
(5)报保险公司,督促保险公司完成公众责任险理赔事宜。
4.患者坠床/跌倒报告与伤情认定程序
患者意外坠床或跌倒伤情,由事发科室责任医护人员或护士长(科主任)负责请专科医
生进行检查,确认患者伤势情况,出示诊断意见,向医院职能部门汇报,并对患者密切观察受伤人员病情变化进行记录并治疗。
患者坠床/跌倒报告程序
住院病人跌倒/坠床危险因子评估表
病区床号姓名性别年龄住院号
诊断:
入院日期:
转入日期:
危险因子(可多选)
分数
评估日期
最近一年曾有不明原因跌倒经历
1
意识障碍
1
视力障碍
1
活动障碍、肢体偏瘫
3
年龄(≧65岁)
1
体能虚弱
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2
服用影响意识或活动的药物:
□散瞳孔□镇静安眠剂
□降压利尿剂□镇挛抗癫剂
□麻醉止痛剂
1
住院中无家人或其他人员陪伴
1
总分
评估者
备注:
1、病人入院或转入24小时内评估。
2、病情改变(意识、肢体活动改变)由负责人员评估,每周重新评估一次。
3.总分≥4分,需列为护理问题——高危性伤害坠床/跌倒。
压疮预防与管理制度
1、压疮管理制度
目的评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施,降低压疮的发生率,提高压疮护理质量。
(1)医院建立压疮质控管理小组,压疮质控管理小组成员需护师以上人员担任。
(2)患者入院、手术病人、病情变化时,护士按压疮危险因素BRADEN评分法评分
(3)责任护士发现压疮,填写患者压疮情况报告表上报科护士长,如压疮入院时带入,报告护理部备案。
(4)实施压疮会诊,压疮质控管理小组成员会诊,跟踪压疮情况、记录并评价结果。
(5)评分13—18分(有危险),需每周评估一次。
(6)评分≤12分(高度危险),需每天评估,建立翻身卡,填写高度危险及压疮报告表,报告科护士长备案。
2、压疮预防措施:
(1)患者入院时先作出全面评价,对全身可能发生压疮进行预计,认真筛选高危压疮发生患者。
(2)正确使用预防褥疮的用具。
对于发生压疮高危因素给予相应护理措施。
(3)保持皮肤清洁与干燥,正确翻身与按摩。
(4)各项措施要到位,责任到每一班,当班护士负责管理病人皮肤情况。
(5)严格交接班制度,各班做好病人床头交班。
在床头卡写明翻身时间。
(6)转科时双方应做好交接班,如对皮肤交接不清或未交班,事后发生压疮由接受方负责。
(7)如申报难免褥疮要符合难免褥疮基本条件,先填报申报表,上报护理部后,经核实后方可确定。
(8)注意全身营养。
3、压疮评估流程
压疮评估流程
采取措施采取措施
4.压疮处理流程
压疮处理流程
5.申报难免压疮程序
发现不可避免压疮,请填报压疮报告表,由护士长签名后上报护理部,护理部会同压疮质控小组成员会诊认定,符合下列条件方可同意申报。
(1)已填报患者压疮非常危险报告表。
(2)按指引要求,各项护理措施落实到位。
(3)有护理记录、翻身卡资料。
(4)符合不可避免压疮条件。
附件1:
罗甸县人民医院难免褥疮申报表
科室:
申报日期:
年月日
病员姓名
性别
年龄
住院号
报告经过:
申报人:
现病员符合以下:
以强迫体位如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件。
并存有以下5项中的几项请打勾。
1、高龄(≥70岁)()
2、白蛋白小于30克/L()
3、极度消瘦()
4、高度水肿()
5、大小便失禁()
护理部审核意见:
签名:
年月日
附2:
压疮非常危险因素及压疮报告表
压疮非常危险报告:
压疮报告:
科室:
床号:
姓名:
住院号:
年龄:
性别:
诊断:
入院时间:
压疮部位:
压疮分期:
压疮大小(cm):
长:
宽:
深:
发生科室:
□院外带入□院内
申报目的:
□备案□会诊□不可避免压疮
BradenScale评分:
评分内容评分及依据
1分2分3分4分
感觉:
对压迫有关的不适感受能力□完全丧失□严重丧失□轻度丧失□未受损害
潮湿:
皮肤暴露于潮湿的程度□持久潮湿□十分潮湿□偶尔潮湿□很少
潮湿活动:
身体活动程度□卧床不起□局限于床上□偶尔步行□经常步行
活动能力:
改变和控制体位能力□完全不能□严重限制□轻度限制□不受限
营养:
通常摄食情况□恶劣□不足□适当□良好
摩擦和剪力□有□有潜在危险□无
评分标准:
分值越少,病人发生褥疮的危险性越高,就必须采取相应的预防措施。
最高23分,最低6分,15—16分低度危险,13—14分中度危险,10—12分高度危险,<9分
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