不良事件报告及根本原因分析制度doc.docx

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不良事件报告及根本原因分析制度doc

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部门/科室编制

部门/科室审核

分管院领导复核

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【密级：

□公开■内部□秘密】

1目的

鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。

2范围

全院各部门、各科室

3职责

3.1工作人员

发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。

3.2各科室负责人

3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。

3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。

3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。

3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门

接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。

3.4质管办

接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。

每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。

3.4院领导：

分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件性质的48小时内，启动RCA。

4定义

4.1不良事件

指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。

按不良事件严重程度分为四类：

4.1.1警讯事件

涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。

严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。

主要包括以下内容：

4.1.1.1意外死亡，包括但不限于：

与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如：

因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等；

4.1.1.2与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；

4.1.1.3手术部位错误、操作错误和患者错误；

4.1.1.4因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾病或绝症；

4.1.1.5婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家；

4.1.1.6强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀

（蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或小贩等。

4.1.2异常后果事件：

未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。

4.1.3未造成后果事件：

虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。

4.1.4临界差错：

指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行为，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。

例如：

用药近似错误：

发生在院内药品管理/储存/调配/运输等流程中的差错，但在药用于患者前，被中途拦截且没有对患者造成伤害；诊疗近似错误：

在诊疗过程中，一旦工作人员操作不当将会对患者造成严重后果,但错误的操作被及时发现或制止，而最终没有对患者造成伤害。

4.2根本原因分析（RootCauseAnalysis,RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法。

5程序

5.1根据不良事件类型分为以下10类，工作人员遇到下列情况需要进行报告：

5.1.1医疗医技相关不良事件

5.1.1.1医疗处置事件：

误诊、误治等。

5.1.1.2手术相关不良事件：

术前诊断和术后诊断之间的存在重大差异（疾病部位、性质、病理）、各类手术并发症、手术部位错误、手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者体内等事件。

5.1.1.3麻醉镇静相关事件：

麻醉和中深度镇静过程中的不良事件。

5.1.1.4非预期事件：

非预期重返ICU或延长住院事件等。

5.1.1.5管路事件：

包括导管操作事件等。

5.1.1.6跌倒事件：

非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。

5.1.1.7压疮事件：

是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

5.1.1.8其他护理不良事件：

各种护理缺陷及其他护理相关不良事件。

5.1.1.9医技检查事件：

检查部位错误、检查患者错误、标本错误等。

5.1.2用血不良事件

5.1.2.1输血不良反应：

包括可疑或确定的溶血性、细菌污染性等严重的输血不良反应。

5.1.2.2输血相关事件：

因医嘱开立、备血、储存、传输不当引起的输血相关事件、输血错误等。

5.1.3药品不良事件

5.1.3.1药品不良反应：

是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

5.1.3.2用药差错和临界差错:

指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。

5.1.3.3药品质量问题：

如药品破损、包装标识模糊不清、内有异物等。

5.1.4院内感染不良事件：

院内感染事件、院内感染爆发事件。

5.1.5职业暴露事件：

包括针刺伤、锐器伤等。

5.1.6医疗设备、器械不良事件：

医疗器械、设备在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。

5.1.7公共意外事件：

食物中毒、危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、火灾、医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故等。

5.1.8行政后勤事件：

5.1.8.1治安事件：

患者和工作人员遭到外来人袭击；患者和医院财产被盗和被损坏；工作人员、患者、家属及来访者等之间产生矛盾导致损伤等。

5.1.8.2物品运送事件：

如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。

5.1.8.3设施异常事件：

医院建筑、通道、水电暖等异常事件。

5.1.9人体受试者研究相关不良事件：

临床药物试验、新技术项目研究等人体受试者研究相关的不良事件。

5.1.10其他不良事件：

其他未归类事件。

5.2报告时限：

5.2.1警讯事件30分钟内电话报告相关职能科室（非工作时间报告行政总值班），并于12小时内登录医院内网-不良事件上报系统，按规定填写上报。

5.2.2异常后果事件、未造成后果事件、临界差错在24小时内登录医院内网-不良事件上报系统，按规定填写上报。

5.3上报权限：

5.3.1本院工作人员负责不良事件上报。

5.3.2医学生、进修生发生发现相关事件报告带教老师，由带教老师负责不良事件上报。

5.3.3医院外包工作人员发生或发现相关事件报告责任管理部门工作人员，由其负责不良事件上报。

5.4报告程序：

5.4.1院内上报流程，详见附件。

5.4.2上报卫生行政部门：

医务部、设备科、院感办、输血科、药学部接到相关事件后按卫生行政部门规定种类和时间报告上级行政主管部门。

5.4.3每季度统计分析报质管办。

5.5报告部门归属及分析：

5.5.1医务部：

医疗医技相关不良事件中除护理相关事件外的其他不良事件收集及分析；

5.5.2护理部：

医疗医技相关不良事件中护理相关不良事件收集及分析；

5.5.3设备科：

医疗设备、器械等相关的不良事件收集及分析；

5.5.4总务部：

后勤管理范围内的不良事件，负责行政后勤事、公共意外不良事件收集及分析；

5.5.5输血科：

输血不良反应、输血相关事件收集及分析；

5.5.6医院感染管理办公室：

院内感染相关事件、职业暴露事件收集及分析；

5.5.7药学部：

药品不良反应、用药差错和临界差错、药品质量问题的收集及分析；

5.5.8科教科：

人体受试者研究相关事件收集与分析；

5.5.9保卫科：

治安事件、电梯事件收集与分析；

5.5.10质管办：

无法归类不良事件收集及分析；所有不良事件汇总分析。

5.6不良事件分级及处理：

5.6.1损害程度分级：

0级-临界差错：

事件已发生，但在执行前被制止；

1级-无伤害：

事件发生并已执行，但未造成任何伤害；

2级-轻度伤害：

生命体征无改变，需进行临床观察及一般处理，不需增加额外照护；

如表皮发红、擦伤、淤青等。

3级-中度伤害：

部分生命体征有改变，需进一步临床观察及对症处理，需额外的探视、

评估、观察和处置；如测血压、血糖、脉搏次数比平常次数增多；拍X线、抽血验尿

检查、包扎缝合止血治疗、1-2剂药物治疗等。

4级-重度伤害：

生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；除额外的探视、

评估、观察外，还需手术、住院或延长住院处理；如骨折、气胸等需延长住院。

5级-极重度伤害：

事件造成永久性功能丧失。

6级-与患者病情的自然发展或基本状况无关的的死亡

严重程度如当下无法判定时，请主管部门依实际经验和后续追踪情形做判定。

5.6.2行政事件严重度评估

对象

极重度

重度

中度

轻度

无伤害

员工

1.因意外导致员工死亡

2.员工自杀

3.三名以上员工住院

1.因意外导致员工永久性伤害

2.二名员工住院

3.三名以上员工因病需停止工作

1.因意外导致员工需额外医疗处置或暂时无法工作

2.二名员工因意外无法工作

只需紧急处置，无其他后遗症或影响

未造成任何伤害

访客

1.访客死亡

2.三名以上访客住院

二名访客住院

二名访客需额外医疗处置，但不需住院

仅需评估，无须额外医疗处置

不需任何评估或处置

服务

服务作业完全终止

主要服务作业停止，如手术室停止作业、门诊停诊等

部分服务不完全

服务效率降低

服务未受影响

财务

因意外导致财务损失估计超过100万

因意外导致财务损失估计数十万

因意外导致财务损失估计数万元

财务损失在万元以下

无财务损失

环境

1.有毒物质外泄导致中毒事件

2.火警需撤离

1.有毒物质外泄，但未发生中毒事件

2.火警需外部支援

1.非毒性物质外泄，需外部协助

2.火警初期即已控制

非毒性物质外泄，不需外部协助

5.6.3严重度评估分级（SeverityAssessmentCode,简称SAC）：

是依据损害严重程度与事件发生频率为两轴所呈现的风险矩阵。

发生

频率

严重程度

死亡

极重度伤害

重度伤害

中度伤害

轻度伤害

无

伤害

数周

1

1

2

3

3

4

1年数次

1

1

2

3

4

4

1-2年一次

1

2

2

3

4

4

2-5年一次

1

2

3

4

4

4

5年以上

2

3

3

4

4

4

损害程度

5.6.4主管职能科室在接收到事件后的处理：

5.6.4.1警讯事件及SAC1级事件（极度危险事件）：

主管职能科室在接收到事件后24小时内上报分管院长，分管院长即时报告院长，由院长指定负责人在45天内完成RCA（根本原因分析），并采取改进措施。

5.6.4.2SAC2级事件（高度危险事件）：

主管职能科室在接收到事件后72小时内上报分管院长，分管院长即时报告院长，由院长指定负责人在45天内完成RCA（根本原因分析），并采取改进措施。

5.6.4.3SAC3级事件（中度危险事件）：

一周内告知相关部门管理者，讨论改善。

5.6.4.4SAC4级事件（轻度危险事件）：

进行数据统计，每季度进行趋势分析。

5.7RCA分析的基本步骤：

5.7.1成立RCA小组：

根据事件性质，事件主管部门挑选RCA小组成员，成立RCA小组。

小组的组成、规模、复杂程度取决于事件的严重程度，成员一般5-8名，最好不超过10人。

小组成员包括组长、事件相关流程且具有相关专业知识的临床一线人员、相关部门的管理人员、熟悉RCA运用方法的管理人员。

成员挑选时遵循利益回避原则。

5.7.2事件调查及资料收集：

事件发生有关的人员的谈话、病历、事件经过材料、会议记录、事件相关的文件等，运用工具如流程图等对资料进行排列。

5.7.3分析原因：

主管部门将上述整理好的资料分发给小组成员，经RCA小组成员集体讨论找出相关的因素，运用鱼骨图、决策树等工具进行分析，找出事件发生的近端原因并确定根本原因。

5.7.4行动计划：

寻找可改善的流程，并制定改善流程计划，交相关部门落实。

5.7.5分析报告：

RCA主管部门追踪措施的落实及改进成效，并汇总整理相关材料，最后形成一份RCA报告。

报告使用统一的格式：

5.7.5.1封面：

报告封面须标识事件类别、发生科室、地点、时间等。

。

5.7.5.2摘要简述事件发生的相关信息，包括：

导致事件发生情况的摘要说明、调查组织、报告单位及日期等。

5.7.5.3主要内容：

包括事实资料、分析、结论、安全建议及改善行动。

5.7.5.4附录：

包括了解报告所必须的其它相关资料。

5.7.6改进措施：

5.7.6.1特殊原因：

在事件调查的任何阶段，调查小组应将任何需要即时采取的预防措施，建议给相关单位，以避免类似事件的发生。

5.7.6.2系统原因：

调查小组协助医院辨识出造成事件的根本原因，进而规划风险降低策略，执行具有效益的改善方式，以预防事件的再发生。

5.8调查配合：

发生不良事件的部门必须尽量保存相关证据，医院所有单位及人员都必须配合小组调查需要提供必要的协助。

5.9注意事项

5.9.1建立不良事件报告制度及事件调查的性质不以惩罚为目的，而是以采取补救措施作为首要任务，探索经验、分享与共同学习。

5.9.2各职能科室负责统计汇总当月不良事件，并认真查看上报信息内容是否完整，上报

时限是否在规定范围内，并于每月10日前交至质控办，质控办统计全院不良事件。

5.9.3上报信息内容完整并且时限在规定范围内的给予10元/例的奖励。

6参考文件及资料

《JCI国际医院评审标准》第五版QPS.7/QPS.8/QPS.9

7表单

不同类型不良事件的报告表单

8附件

8.1《不良事件院内上报流程图》

不良事件院内上报流程图

主管职能部门联系电话：

XX大学生实习报告总结3000字

　　社会实践只是一种磨练的过程。

对于结果，我们应该有这样的胸襟：

不以成败论英雄，不一定非要用成功来作为自己的目标和要求。

人生需要设计，但是这种设计不是凭空出来的，是需要成本的，失败就是一种成本，有了成本的投入，就预示着的人生的收获即将开始。

　　小草用绿色证明自己，鸟儿用歌声证明自己，我们要用行动证明自己。

打一份工，为以后的成功奠基吧!

　　在现今社会，招聘会上的大字板都总写着“有经验者优先”,可是还在校园里面的我们这班学子社会经验又会拥有多少呢?

为了拓展自身的知识面，扩大与社会的接触面，增加个人在社会竞争中的经验，锻炼和提高自己的能力，以便在以后毕业后能真正的走向社会，并且能够在生活和工作中很好地处理各方面的问题记得老师曾说过学校是一个小社会，但我总觉得校园里总少不了那份纯真，那份真诚，尽管是大学高校，学生还终归保持着学生身份。

而走进企业，接触各种各样的客户、同事、上司等等，关系复杂，但你得去面对你从没面对过的一切。

记得在我校举行的招聘会上所反映出来的其中一个问题是，学生的实际操作能力与在校的理论学习有一定的差距。

在这次实践中，这一点我感受很深。

在学校，理论学习的很多，而且是多方面的，几乎是面面俱到的，而实际工作中，可能会遇到书本上没学到的，又可能是书本上的知识一点都用不上的情况。

或许工作中运用到的只是简单的问题，只要套公式就能完成一项任务，有时候你会埋怨，实际操作这么简单，但为什么书本上的知识让人学的那么吃力呢?

　　两耳不闻窗外事，一心只读圣贤书“只是古代读书人的美好意愿，它已经不符合现代大学生的追求，如今的大学生身在校园，心儿却更加开阔，他们希望自己尽可能早地接触社会，更早地融入丰富多彩的生活。

时下，打工的大学生一族正逐渐壮大成了一个部落，成为校园里一道亮丽的风景。

显然，大学生打工已成为一种势不可挡的社会潮流，大学生的价值取向在这股潮流中正悄悄发生着改变。

　　对于大学生打工，一直是”仁者见仁，智者见智“,许多人的看法不尽相同。

每个人都有自己的人生模式，我们有理由走自己选择的人生路，只要把握住自己，掌握好学习与打工的分寸，肯定能把大学这个人生阶段过得丰富多彩。

　　打工的途径或者形式多种多样，只要是对社会有益，对自己积累人生经历有益，还能够有少量收入，就可以毫不犹豫的参与其中。

　　虽然在实践中我只是负责比较简单的部分，但能把自己在学校学到的知识真正运用出来也使我颇感兴奋!

在学校上课时都是老师在教授，学生听讲，理论占主体，而我对知识也能掌握，本以为到了企业能够应付得来，但是在企业里并没有想象的那么容易，平时在学校数字错了改一改就可以交上去，但在工厂里，数字绝对不可以错，因为质量是企业第一生命，质量不行，企业生产就会跟不上，而效率也会随之下降，企业就会在竞争的浪潮中失败。

　　因此，每一个环节都不能出错。

这种要求是我们在课堂上学不到的。

在学校里可能只需会解一道题，算出一个程式就可以了，但这里更需要的是与实际相结合，没有实际，只是纸上谈兵是不可能在社会立足的，所以一定要特别小心谨慎，而且一旦出错并不是像学校里一样老师打个红叉，然后改过来就行了，在工厂里出错是要负责任的，这关乎工厂的利益存亡。

总之，这个寒假的社会实践是丰富而又有意义，一些心得和体会让人感到兴奋，但却决不仅仅用兴奋就能描述的，因为这是一种实实在在收获，是对”有经验者优先“的感悟。

……

　　在我的打工生活中，我也明白了许多：

在日常的工作中上级欺压、责备下级是不可避免的。

虽然事实如此，但这也给我上了宝贵的一课。

它让我明白到别人批评你或是你听取他人的意见时，一定要心平气和，只有这样才能表示你在诚心听他说话。

虽然被批评是很难受的，而且要明确表示你是真心在接受他们的批评。

因为这样才能在失败中吸取教训，为以后的成功铺路。

我们要学会从那里跌倒就从哪里爬起来，这才是我所应该做的。

　　我也从工作中学习到了人际交往和待人处事的技巧。

在人与人的交往中，我能看到自身的价值。

人往往是很执着的。

可是如果你只问耕耘不问收获，那么你一定会交得到很多朋友。

对待朋友，切不可斤斤计较，不可强求对方付出与你对等的真情，要知道给予比获得更令人开心。

不论做是事情，都必须有主动性和积极性，对成功要有信心，要学会和周围的人沟通思想、关心别人、支持别人。

　　打工的日子，有喜有忧，有欢乐，也有苦累，也许这就是打工生活的全部吧。

我不知道多少打工的人有过这种感觉，但总的来说，这次的打工生活是我人生中迈向社会的重要一步，是值得回忆的。

现在想来，二十四天的打工生活，我收获还是蛮大的。

我所学到的生活的道理是我在学校里无法体会的，这也算是我的一分财富吧。

　　现今，在人才市场上大学生已不是什么”抢手货“,而在每个用人单位的招聘条件中，几乎都要求有工作经验。

所以，大学生不仅仅要有理论知识，工作经验的积累对将来找工作也同样重要。

事情很简单，同等学历去应聘一份工作，公司当然更看重个人的相关工作经验。

　　就业环境的不容乐观，竞争形式的日趋激烈，面对忧虑和压力，于是就有了像我一样的在校大学生选择了寒期打工。

寒假虽然只有短短的一个月，但是在这段时间里，我们却可以体会一下工作的辛苦，锻炼一下意志品质，同时积累一些社会经验和工作经验。

这些经验是一个大学生所拥有的”无形资产“,真正到了关键时刻，它们的作用就会显现出来。

　　大学生除了学习书本知识，还需要参加社会实践。

因为很多的大学生都清醒得知道”两耳不闻窗外事，一心只读圣贤书“的人不是现代社会需要的人才。

大学生要在社会实践中培养独立思考、独立工作和独立解决问题能力。

通过参加一些实践性活动巩固所学的理论，增长一些书本上学不到的知识和技能。

因为知识要转化成真正的能力要依靠实践的经验和锻炼。

面对日益严峻的就业形势和日新月异的社会，我觉得大学生应该转变观念，不要简单地把暑期打工作为挣钱或者是积累社会经验的手段，更重要的是借机培养自己的创业和社会实践能力。

　　现在的招聘单位越来越看重大学生的实践和动手能力以及与他人的交际能力。

作为一名大学生，只要是自己所能承受的，就应该把握所有的机会，正确衡量自己，充分发挥所长，以便进入社会后可以尽快走上轨道。

　　除了工作中我学到很多很多在学习中无法学到的知识和经验外，在我看来，我收获最大的是，我变得很开朗很自信。

以前在人群里，我胆小得几乎宁愿缩在角落里，希望没人能注意到我。

而这一次，在我们的小组会议里，我变得很自信，我勇于在大家面前表达我的看法，勇于向组长提出建议。

更有甚者，在每一次活动中，我都踊跃参加，表现相当积极。

组员居然不相信我之前会是一个相当内向的人。

我觉得，这次社会服务活动给我最多的是，让我自己有了很大的改变，而且这个改变，是我之前都一直想要的。

　　在这次寒期的工作中，我懂得了理论与实践相结合的重要性，获益良多，这对我今后的生活和学习都有很大程度上的启发。

这次的打工是一个开始，也是一个起点，我相信这个起点将会促使我逐步走向社会，慢慢走向成熟。

　　这次的实践的确给予了我很多。

今后，我将继续保持认真负责的工作态度，高尚的思想觉悟，进一步完善和充实自己，争取在以后的学习中更好的完善自己，在以后的实践中更好的运用去自己的只是，做一个合格的大学生，将来做一名对社会有用的人。

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XX大学生实习报告总结3000字

　　社会实践只是一种磨练的过程。

对于结果，我们应该有这样的胸襟：

不以成败论英雄，不一定非要用成功来作为自己的目标和要求。

人生需要设计，但是这种设计不是凭空出来的，是需要成本的，失败就是一种成本，有了成本的投入，就预示着的人生的收获即将开始。

　　小草用绿色证明自己，鸟儿用歌声证明自己，我们要用行动证明自己。

打一份工，为以后的成功奠基吧!

　　在现今社会，招聘会上的大字板都总写着“有经验者优先”,可是还在校园里面的我们这班学子社会经验又会拥有多少呢?

为了拓展自身的知识面，扩大与社会的接触面，增加个人在社会竞争中的经验，锻炼和提高自己的能力，以便在以后毕业后能真正的走向社会，并且能够在生活和工作中很好地处理各方面的问题记得老师曾说过学校是一个小社会，但我总觉得校园里总少不了那份纯真，那份真诚，尽管是大学高校，学生还终归保持着学生身份。

而走进企业，接触各种各样的客户、同事、上司等等，关系复杂，但你得去面对你从没面对过的一切。

记得在我校举行的招聘会上所反映出来的其中一个问题是，学生的实际操作能力与在校的理论学习