毕业实习甲作业2中级以下定向科室为重症监护的学生作业.docx
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毕业实习甲作业2中级以下定向科室为重症监护的学生作业
普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历
(一)
入院护理评估单
姓名性别年龄床号住院病历号电话
民族藉贯文化程度职业婚否宗教信仰
入院方式:
卫生处置:
入院时间入院医疗诊断主管医生
简要病情:
T℃P次/分R次/分BPmmHg
意识:
清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情:
正常淡漠痛苦面容
面色:
正常潮红苍白黄染其他
营养:
身高cm体重Kg过去三个月体重有无减轻:
无有(减轻公斤)
体形:
一般消瘦肥胖其他
皮肤:
正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮
(部位大小)
皮肤饱满度:
正常脱水皮肤干燥水肿(部位程度)
口腔粘膜:
完整破损其他假牙:
无有(、)
食欲:
正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难
饮食:
流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养
排尿:
正常失禁潴留尿频尿急尿痛
排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿管
尿色:
正常茶色混浊血尿
排便:
正常便秘腹泻(次/日)失禁大便变细
大便颜色:
正常血便黑便黏土色
活动:
正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动
床上活动卧床不起偏瘫截瘫
自理能力:
自理需帮助其他完全依赖
睡眠:
正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服镇静剂(药名剂量)
感觉:
视力正常视力低下失明其他
听力正常听力下降失聪其他
疼痛:
无有(部位性质持续时间间隔时间)
饮食习惯:
禁忌偏好
吸烟:
不吸吸(每日支,已吸年)已戒(年)
饮酒:
不饮偶饮大量(每日两酒)已戒(年)
吸毒:
无有(名称量已吸时间)已戒(年)
过敏史:
无有(过敏药物名称过敏反应表现)
曾患疾病曾做过手术家族史
沟通方式:
语言文字手势表达与理解能力:
良好差与人交流:
良好差
对疾病认识:
完全明白一知半解不知
情绪(病人自诉、外在表现):
住院顾虑:
无有(其他)
近期个人重大事件:
无有(其他)
家属态度:
关心不关心过于关心无人照顾医疗费用:
医保自费
家庭成员家庭住址
联络人:
姓名与患者关系电话
入院介绍:
已介绍()未介绍
资料来源:
病人家属其他
负责护士签名记录日期/时间
护理计划单
日期
护理诊断/相关因素
护理目标
护理措施(包括治疗要点)
重病护理记录单
姓名:
病区:
床号:
住院病历号:
日期
时间
体温℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压mmHg
意识
入量
出量
基础护理
特殊情况与处理
项目
量
ml
项目
量色性状
A
B
C
D
E
F
翻身
叩背
背部护理
会阴护理
口腔护理
导管护理
引流管代号:
A:
胃肠减压管
B:
腹腔引流管
C:
T型管
D:
胸腔引流管
签名:
护理病程记录单
姓名:
病区:
床号:
住院病历号:
要求:
至少隔天一次,包括早上评估病人主客观资料,当天的治疗和护理,下午四时后病人的评价情况。
普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历
(二)
入院护理评估单
姓名性别年龄床号住院病历号电话
民族藉贯文化程度职业婚否宗教信仰
入院方式:
卫生处置:
入院时间入院医疗诊断主管医生
简要病情:
T℃P次/分R次/分BPmmHg
意识:
清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情:
正常淡漠痛苦面容
面色:
正常潮红苍白黄染其他
营养:
身高cm体重Kg过去三个月体重有无减轻:
无有(减轻公斤)
体形:
一般消瘦肥胖其他
皮肤:
正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮
(部位大小)
皮肤饱满度:
正常脱水皮肤干燥水肿(部位程度)
口腔粘膜:
完整破损其他假牙:
无有(、)
食欲:
正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难
饮食:
流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养
排尿:
正常失禁潴留尿频尿急尿痛
排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿管
尿色:
正常茶色混浊血尿
排便:
正常便秘腹泻(次/日)失禁大便变细
大便颜色:
正常血便黑便黏土色
活动:
正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动
床上活动卧床不起偏瘫截瘫
自理能力:
自理需帮助其他完全依赖
睡眠:
正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服镇静剂(药名剂量)
感觉:
视力正常视力低下失明其他
听力正常听力下降失聪其他
疼痛:
无有(部位性质持续时间间隔时间)
饮食习惯:
禁忌偏好
吸烟:
不吸吸(每日支,已吸年)已戒(年)
饮酒:
不饮偶饮大量(每日两酒)已戒(年)
吸毒:
无有(名称量已吸时间)已戒(年)
过敏史:
无有(过敏药物名称过敏反应表现)
曾患疾病曾做过手术家族史
沟通方式:
语言文字手势表达与理解能力:
良好差与人交流:
良好差
对疾病认识:
完全明白一知半解不知
情绪(病人自诉、外在表现):
住院顾虑:
无有(其他)
近期个人重大事件:
无有(其他)
家属态度:
关心不关心过于关心无人照顾医疗费用:
医保自费
家庭成员家庭住址
联络人:
姓名与患者关系电话
入院介绍:
已介绍()未介绍
资料来源:
病人家属其他
负责护士签名记录日期/时间
护理计划单
日期
护理诊断/相关因素
护理目标
护理措施(包括治疗要点)
重病护理记录单
姓名:
病区:
床号:
住院病历号:
日期
时间
体温℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压mmHg
意识
入量
出量
基础护理
特殊情况与处理
项目
量
ml
项目
量色性状
A
B
C
D
E
F
翻身
叩背
背部护理
会阴护理
口腔护理
导管护理
引流管代号:
A:
胃肠减压管
B:
腹腔引流管
C:
T型管
D:
胸腔引流管
签名:
护理病程记录单
姓名:
病区:
床号:
住院病历号:
要求:
至少隔天一次,包括早上评估病人主客观资料,当天的治疗和护理,下午四时后病人的评价情况。
定向临床科室护理病历
重症监护记录单
(一)
病人姓名:
性别:
年龄:
医疗诊断:
日期
时间
辅助呼吸模式
呼吸监测情况
治疗措施
治疗及护理措施
签名:
重症监护记录单
(一)
病人姓名:
性别:
年龄:
医疗诊断:
日期
时间
意识
生命体征
压力测试
病情特点
治疗及护理措施
签名:
重症监护记录单
(二)
病人姓名:
性别:
年龄:
医疗诊断:
日期
时间
辅助呼吸模式
呼吸监测情况
治疗措施
治疗及护理措施
签名:
重症监护记录单
(二)
病人姓名:
性别:
年龄:
医疗诊断:
日期
时间
意识
生命体征
压力测试
病情特点
治疗及护理措施
签名:
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- 关 键 词:
- 毕业 实习 作业 中级 以下 定向 科室 重症 监护 学生