手外科术后进修学习总结.docx

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手外科术后进修学习总结

手外科术后进修学习总结

为进一步开展手外科术后康复，医院于20**年*月派我到山东省立医院学习手外伤术后康复，在学习这段时间里，我学习了手指再植、肌腱损伤、骨折术后的康复及手支具的制作等。

手外伤包括：

开放性损伤和闭合性损伤，前者常出现出血、疼痛、肿胀、畸形和（或）功能障碍；后者皮下皮下组织在损伤后严重肿胀，容易使得局部的血液循环障碍，部分病人可导致远端肢体或组织坏死，手外伤常为复合性损伤，涉及手部皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、骨、关节、神经、血管等，通常分为骨折肌腱损伤、周围神经损伤、烧伤、断指再植等。

神经损伤后表现：

手部肌肉

伸腕肌群：

1桡侧腕长伸肌：

起自肱骨外上髁，止于第二掌骨底。

。

2桡侧腕短伸肌：

起自肱骨外上髁，止于第三掌骨底。

3尺侧腕伸肌：

起自肱骨外上髁，止于第五掌骨底

伸指肌群：

1拇短伸肌：

起于桡、尺骨和前臂骨间膜的背面，至于拇指近节指骨底。

2拇长伸肌：

起于桡、尺骨和前臂骨间膜的背面。

止于拇指远节指骨底。

3伸指肌：

肱骨外上髁，肌腹移行成四条肌腱，第2-5指中节和远节指骨底。

4小指伸肌：

起于指伸肌内侧，至于小指第2、3节指肌底背面。

屈指肌：

1指浅屈肌指浅屈肌起自肱骨内上髁、桡骨上半部前面，止于第2至5指中节指骨底两侧。

作用：

屈腕关节、掌指关节及第2至5指近侧指间关节。

2指深屈肌：

起自尺骨前面和前臂骨间膜，至于第2-5指远节指骨底。

小指短屈肌起自屈肌支持带、腕骨，止于小指近节指骨。

作用：

屈小指。

小指对掌肌：

起自屈肌支持带、腕骨，止于第五掌骨。

作用：

小指对掌。

拇指对掌肌：

起自屈肌支持带、腕骨，止于第1掌骨。

作用：

拇指对掌。

拇短屈肌起自屈肌支持带、腕骨，止于拇指近节指骨底。

作用：

屈拇指。

屈腕肌群：

1尺侧屈腕肌：

尺侧腕屈肌起自肱骨内上髁，止于豌豆骨。

2掌长肌：

3桡侧屈腕肌：

桡侧腕屈肌起自肱骨内上髁，止于第2掌骨底前面。

骨间肌：

掌侧肌起自第2、4、5掌骨，止于第2、4、5指近节指骨。

作用：

2、4、5指内收。

蚓状肌：

 起自指深屈肌腱，止于第2至5指近节指骨背面和伸肌腱。

作用：

屈掌指关节，伸指间关节。

手骨

手骨共有27块，包括腕骨、掌骨和指骨三部分。

1．腕骨有8块，即排成两列，每列4块。

近侧列由桡侧到尺侧依次为舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；远侧列有桡侧到尺侧依次为大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。

为了便于记忆，其排列歌诀为：

舟月三豆，大小头钩。

2．掌骨有5块，由桡侧向尺侧依次称为第一、二、三、四、五掌骨。

每一掌骨由近侧到远侧可分为底、体、小头三部分。

3．指骨有14块，除拇指为2节外，其余手指皆为3节，由近向远依次为第一、二、三节指骨，第三节又称末节指骨。

每一节指骨可分为底、体、滑车三部分。

骨连接

手关节是手部骨与骨之间的间接连结形成的。

包括腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节和手指间关节。

手外伤康复是指手外科的诊断和处理的基础上针对手功能障碍的各种因素，例如：

肿胀、瘢痕、挛缩、粘连、关节僵硬、肌肉萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理治疗，作业疗法以及受夹板和和辅助器具的手段，使伤手最大程度恢复功能，以适应日常生活学习和工作。

康复护理：

1康复护理评估：

炎性征状、肿胀、瘢痕、残余创面、色泽、血运情况、植物神经损伤状况如出汗、潮湿、干燥等，生活自理情况及对伤病知识的了解程度的评定等。

2康复护理（良肢位的摆放：

根据损伤的部位和情况分别将患肢置于功能位：

腕背伸20—25℃，拇指对掌，其他手指略分开，掌指关节及近端指间关节半屈曲，远端指间关节略屈曲、休息位：

内在肌和外在肌处于相互平衡的状态，腕背伸10—15℃并轻度尺偏或）。

3康复延伸治疗：

根据治疗时师的意见，监督和指导患者在病房内选择性进行手部肌力、关节活动度、手指灵活性和皮肤感觉、日常生活活动等训练。

4并发症的防治护理：

感觉丧失的患者为避免患者因感觉丧失而烧烫伤、割伤等，告诉患者避免接触冰、热、锐器等，避免患肢长时间受压，防止肢体费用综合征、感染等。

4心理护理及家庭护理。

手外伤常见问题及治疗：

1肿胀:

抬高患肢（患肢高于心脏水平，促进静脉及淋巴液回流），理疗（红光，激光、热疗等，扩张血管，改善细胞通透性，促进血液循环），压力手套或弹力绷带的使用，2感觉障碍（周围神经损伤后会出现非正常的感觉和一些部位感觉缺失。

感觉过敏：

在感觉敏感区逐渐增加刺激，先用质地较软的棉花在敏感区来回摩擦，每天5—10次，每次2—5分钟，患者适应后改为质地较硬的毛巾或是毛刷；感觉再训练；感觉减退：

治疗同感觉过敏类似，也可让患肢在5—10℃和40—45℃的水中交替浸泡或是把不同形状的小积木放到沙中，让患者一次拿出不同的形状的积木等；感觉丧失：

促进神经再生，脉冲磁疗、）、3瘢痕（1超声波可使胶原纤维束分离，对瘢痕组织有软化和消散的作用，治疗时选用连续式，1—1.5W/cm2，移动与瘢痕局部5—10分钟，2由轻到重的手法按摩或以关节为支点牵伸瘢痕组织，3压力手套的应用等）、4运动功能障碍（肌力训练：

主动运动、神经肌肉电刺激、改善关节活动度：

牵伸、关节松动）、5心理障碍（采用医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻和患者的心理障碍）、6日常生活活动能力、7社会生活或职业能力受限（职业康复：

工作强化训练、工作协调训练、技能培训与工作适应）等。

康复前提条件：

1准确的复位，有效固定（骨折一般固定4—6周，腕骨骨折需要固定6—12周；屈肌腱修复固定4周，伸肌腱修复固定6周；神经损伤固定3周）。

2为受伤的部位要尽快恢复功能。

3早期介入，防止手指屈曲，僵硬，控制瘢痕增生。

早期康复原则（术后）：

1控制水肿。

2促进愈合：

理疗（红外线、红光、紫外线灯）、药物治疗、饮食（戒烟戒酒，补充营养）。

3固定患指，其余健指可在无痛范围内主动活动等；中期康复原则（术后4—6周）：

1消除肿胀（弹力手套、主动运动、冷热交替治疗、冷敷等）。

2软化瘢痕，防止瘢痕增生，缓解软组织粘连（音频电疗法、蜡疗、超声波、压力治疗等）。

3改善关节活动范围（关节松动、牵拉、被动活动）。

4肌力训练（等长、等张、等速收缩、抗阻训练，肌力训练应在无痛范围内进行，神经肌肉电刺激）。

5改善协调和灵活性（作业治疗）。

6促进神经生长（红光、激光、经皮神经电刺激、药物）。

后期（术后6—8周）：

增强抵抗力，巩固现有功能，加强肌力训练等。

7作业治疗（握力/捏力、ROM、感觉训练等）。

8职业康复（工作强化训练、职前训练、技能培训等）。

9家庭康复指导（在患者出院前制定，根据患者的实际情况给予出院后的家庭康复技术指导）。

康复标准：

手功能恢复至基本正常或达到预期目标，疼痛消失或减轻，不影响日常生活活动。

手外伤术后评定内容：

肿胀、关节活动范围（掌指关节MP，近端指间关节PIP，远端指间关节DIP）、肌力评定（握力、捏力）、感觉功能评定：

浅感觉（触觉、痛觉、温度觉和压觉）、深感觉（触觉、痛觉、温度觉和压觉）和复合感觉（皮肤定位觉、两点辨别觉：

正常人手指末节掌侧实验距离为2—3mm.中节为4—5mm.进杰为5—6mm）、实体辨别觉）和体表图形觉）、周围神经再生（神经干叩击试验（Tinel征）　当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性）、灵巧性与协调性评定、神经电生理检查等。

手功能康复途径:

1、肢体基本功能评定：

包括关节活动度、肌力、运动协调，2、整体活动能力训练（握拳，半握拳），3、功能替代，4、功能重建，5、理疗；手功能康复治疗分期：

1、术后早期：

a消除水肿：

抬高患肢、理疗，其他如向心按摩、加压等。

b防止临近关节活动度障碍，c防止肌肉萎缩，d可能时早期起床活动或卧床作健身操，e、功能位的摆放，2、术后中期：

系统的关节活动训练、肌力训练、作业治疗和理疗等使手功能最大可能恢复，3、术后后期巩固防止功能减退、进行适当的健身运动。

手功能康复疗法：

运动疗法：

1、关节活动度训练：

主、被动活动、手术松解、cpm、连续被动运动、热疗后练习、借助工具等，2、肌肉功能训练：

等张、等长、等速收缩，手部肌肉训练，3、全身保健运动：

早期起床、床上保健操、有氧运动、感觉训练等；作业疗法：

包括生活自理能力、工作能力、娱乐能力等;理疗：

促进肉芽生长、皮肤创口、骨折愈合、消炎、扩张血管加速血液回流，改善循环、消肿、止疼、软化瘢痕、刺激肌肉收缩防止粘连、支具的使用。

手部血管康复方法：

2周内易破裂出血，一般要求2周内卧床休息，以后住下床活动（促进愈合，改善血液循环：

紫外线、红光等），血管吻合一般4—6周趋于稳定，一般使肢体血管处于松弛位固定4周，2周左右开始保护逐步活动，4周后逐步将肢体恢复正常位，逐渐增加肌力训练、改善关节活动度、作业治疗等。

手部肌腱损伤术后康复:

肌腱愈合过程：

术后4—5天纤维支架形成期，断端初步连接，轻微被动活动；修复后2周左右结缔组织增生期，仍未完成连接，加大被动活动度。

修复后3周肌腱塑性初期，肌腱胶原纤维形成，基本完成连接，相对连接较牢固，去除外固定，开始主动活动。

4—5周：

滑动练习（单独指深、指浅屈肌的练习，握拳、半握拳等）。

术后6周轻度功能性活动。

术后7周抗阻训练，如抓强度不同的海绵、橡皮泥等，以维持手的抓握能力。

术后8周强化抗阻训练，增加肌力、耐力。

9周以后强化患指抗阻指屈练习。

手部神经损伤术后康复：

神经元的变性：

1—2周神经元生成期，1周—3个月神经元修复期：

断端轴突出芽，开始连接。

伤后数月神经再生：

神经修复术后一般于无张力固定3—4周。

神经缝合后轴突每日生长1—3mm。

保护和修复关节及未受损肌肉功能，早期肌肉电刺激防止进行性肌萎缩，运动疗法时避免神经牵拉，感觉训练。

断指再植康复：

术后至内固定解除前：

1制动，2抬高患肢、3理疗：

红光、激光、向心性按摩等促进血液循环。

6—8周：

a消除残余肿胀：

主动运动、红光等，b软化瘢痕、松解瘢痕组织：

牵伸、超声波、蜡疗等，c增加关节活动度：

关节松动，d肌力、耐力训练：

抗阻训练，e作业疗法，f职业康复。

后期（9周以后）：

增强抵抗力，防止费用综合症等

骨折康复：

1早期（骨折后1—2周），制动，消除肿胀，促进血液循环（紫外线、红外线、蜡疗、超声），防止肌肉萎缩。

2中期（骨折2周后骨折处已有纤维链接，日趋稳定）：

开始骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定程度，其活动范围和强度逐渐增加（肌力训练：

等长收缩、促进骨痂吸收）。

3晚期（固定解除后）：

肌力训练（抗阻训练）、改善关节活动度等

肌腱松解术后康复：

肌腱松解术后切不可再做固定，也不可等伤口愈合后再做训练，术后24h即开始主动及被动的屈伸运动，用近端肌肉的主动收缩使肌腱向近端肌腱的滑动。

由于松解术后24h后就开始训练，主动运动用最大力量，力求迅速达到松解术中达到的活动范围并保持，此时鼓励患者忍住疼痛坚持锻炼，并用镇痛药物、理疗减轻疼痛。

治疗后患手肿胀可用红光、激光促进血液循环或是冷敷等。

手外伤理论上在术后1—2天开始康复介入，但由于神经、血管、肌肉等刚缝合上，不稳定，康复介入风险比较大，并且医生和患者都不放心，所以早期患者都会拒绝康复，所以，一般情况下，屈肌腱修复术后4周康复介入；伸肌腱修复术后6周康复开始介入；骨折内固定或手指再植术后待内固定取出后开始康复介入（内固定一般45天可解除）；松解术后24h后开始康复介入；手外伤术后早期除患指制动外，其余健指活动可预防健指软组织粘连，减轻功能障碍。

制作人：

张治疗师（士）

（注：

以上部分文字及图片选自xx网络和xx书籍）