子宫脱垂诊断及治疗标准流程.docx
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子宫脱垂诊断及治疗标准流程
子宫脱垂(2016年版)
一、标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为子宫脱垂,需要住院手术治疗。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》(中华医学会编着,人民卫生出版社)
症状:
阴道有肿物脱出;
体征:
阴道、宫颈、子宫脱出于阴道口外;
辅助检查:
超声、盆腔MRI(必要时)。
(三)进入路径标准。
1.第一诊断符合子宫脱垂;
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不
影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
四)标准住院日
(五)住院期间的检查项目。
1.必需的检查
(1)血常规、血型;
(2)尿常规;
(4)生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖);
(5)凝血功能;
(6)感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒
(7)心电图;
(8)胸部X光片;
(9)超声检查;
(10)宫颈脱落细胞防癌检查;
2.根据患者病情进行的检查项目
超声心动图、肺功能、血气、阴道清洁度检查、冠脉
);
CT等
六)治疗方案的选择。
根据患者的年龄、生育要求、经济条件等因素选择合适的手术方式
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕
43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
(八)手术日。
1.麻醉方式:
麻醉医生制定
2.术中用药:
必要时(肾上腺素生理盐水)水垫
3.术中输血:
视术中情况定。
4.病理:
术中、术后病理检查。
(九)术后恢复。
1.必须复查的项目:
血常规、尿常规、凝血功能(必要时)、电解质(必要时)等检查。
2.术后用药:
根据情况补液、补充电解质、护胃等治疗。
3.抗生素使用:
根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
十)出院标准。
1.患者一般情况良好,体温正常,完成复查项目。
2.伤口愈合好。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.因化验检验异常需要复查,导致术前及术后住院时间延长;
2.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗;
3.因手术并发症需要进一步治疗;
4.术后病理提示为恶性,需要转入相应的路径进行治疗。
二、临床表单
适用对象:
第一诊断为子宫脱垂
行手术治疗
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月曰出院日期年月日标准住院日冬10天
时间
住院第1-3天
住院第1-3天
住院第1-3天
口询问病史及体格检查
口上级医师查房
口完成术前准备与术前评估
诊
疗工作
口完成病历书写
口幵检杳单
口上级医生查房及术前
评估
口初步确定手术方式和
日期
口向患者及家属交代病情、围手术期注意事项
口术前讨论,确定手术方案
口完成必要的相关科室会诊
口完成术前小结、术前讨论、
上级医师查房记录等病历书写
口向患者及家属交代病情、
围手术期注意事项
口签署手术知情同意书(盆
底重建并发症特殊告知知情)、自费用品协议书、输血同意书、委托书
重
长期医嘱:
长期医嘱:
长期医嘱:
占
八、、
口妇科护理常规
口妇科护理常规
口妇科护理常规
医
口二级护理
口二级护理
口二级护理
嘱
口自动体位
口自动体位
口自动体位
口普通饮食
口普通饮食
口普通/流质饮食
□
患者既往用药
□
患者既往用药
□
患者既往用药
临时医嘱:
□
肠道准备(必要
□
阴道准备
时)
□
血、尿、便常规
临时医嘱:
□
阴道准备
□
肝肾功能、电解质、
□
术前医嘱:
常规准备明日
血糖、凝血功能、血
临时医嘱:
在全麻下…手术。
型、感染性疾病筛查
□
相关科室会诊
□
手术野皮肤准备
□
宫颈防癌筛查或巴氏
涂片
□
备血
盆腔超声、胸片、心
□
术前禁食水
□
电图
□
阴道准备
□
心、肺功能测定,上腹部超声,盆腔CT或
□
肠道准备
MRI(必要时)
□
抗菌药物
□
导尿包
□
其他特殊医嘱
护
□
入院宣教
□
生命体征检测
□
术前宣教、备皮等术前准备
理
□
介绍病房环境、设施
工
和设备
□
通知患者晚24时后禁食水
作
□
入院护理评估
变
□无□有,原因:
□
无□有,原
□无□有,原因:
异
因:
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天(手术日)
住院第5天
(手术后第1天)
术前
术后
诊
疗工作
口酌情追加灌肠
□酌情补液
口手术标本常规送石蜡组织病理学检杳,必要时送冰冻病理
口术者兀成手术记录
口元成术后病程记录
口上级医师查房
口向患者及家属交代病情及术后注意事项
口上级医师查房
口观察病情变化
口完成病历书写
口注意阴道/腹腔引
流量
口注意观察体温、血
压等
长期医嘱:
长期医嘱:
长期医嘱:
口妇科术后护理
□妇科术后护理常规
□妇科术后护理常规
常规
□一级护理
□一级护理
□一级护理
□保留阴道/腹腔引流
□流质/半流质饮食
□禁饮食
管,记引流量(酌情)
□抗菌药物
临时医嘱:
□留置导尿,记尿量
□可停留置导尿管
重
□酌情补液
□禁饮食
临时医嘱:
占
八、、
□抗困药物
□抗菌药物
□换药(必要时)
医
临时医嘱:
□酌情使用止吐、止
嘱
□心电监护、吸氧(必要
痛药物
时)
□必要时补液、维持
□补液,维持水电平衡
水电解质平衡
□酌情使用止吐、止痛药
□必要时复杳血常
物
规、电解质、凝血
功能等
□必要时复杳血常规、电
解质、凝血功能等
□其他特殊医嘱
□其他特殊医嘱
护
□术前抗菌药物
□观察患者病情变化
□观察患者情况
理
准备
□术后心理与生活护理
□术后心理与生活护
工
作
理
□指导术后患者功能
锻炼
变
异
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
医师
签名
时
住院第6-10_天
住院第_6-10天
住院第_6-10_天
间
(术后第2-6天)
(术后第2-6天)
(术后第2-6天)
诊
疗工作
□上级医师查房
口完成病历书写
□拔除阴道/腹腔
□上级医师查房
□完成病历书写
□上级医师查房
□完成病历书写
□
引流管(酌情)
拔除导尿管
重
长期医嘱:
长期医嘱:
长期医嘱:
占
八、、
□
妇科术后护理常
□妇科术后护理常规
□妇科术后护理常
规
规
医
□二级护理
□
二级护理
□二级护理
嘱
□术后饮食
□
术后饮食
□术后饮食
临时医嘱:
□
停腹腔引流记量
临时医嘱:
□
停尿管接袋记量
临时医嘱:
□
换药(必要时)
□
复杳血常规、尿常
规
护
□
观察患者情况
□观察患者情况
□观察患者情况
理
□
术后心理与生活
□术后心理与生活护理
□术后心理与生活
工
作
护理
□指导术后患者功
能锻炼
□指导术后患者功能锻炼
护理
□指导术后患者功
能锻炼
变
异
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护
士
签
名
医师
签名
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