儿 科护理学神经系统疾病考点汇总.docx
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儿科护理学神经系统疾病考点汇总
神经系统疾病
第一节 小儿神经系统解剖生理特点
【脑】
外观已与成人相似
脑表面有主要沟回
皮质较薄,细胞分化较差,髓鞘形成不全
对外来刺激反应缓慢且易泛化
活动靠皮质下中枢调节
脑耗氧量,占总耗氧的50%,成人则为20%
【脊髓】
胎儿:
3个月时脊髓与脊柱等长
新生儿:
脊髓下端在第2腰椎下缘
4岁:
达1~2腰椎之间
腰椎穿刺:
婴幼儿4~5腰椎间隙,4岁以后以第3~4腰椎间隙为宜。
【脑脊液】
婴儿(新生儿)
儿童
总量(ml)
50(新生儿)
100~150
压力(mmH20)
30~80(新生儿)
80~200
细胞数
(0~20)×106/L
(0~10)×106/L
蛋白总量g/L
0.2~1.2(新生儿)
0.2~0.4
糖(mmol/L)
3.9~5.0
2.8~4.5
氯化物(mmol/L)
110~122
117~127
【神经反射】
1.终身存在的反射
·浅反射:
出生时即存在,终生不消失的反射
①出生时:
角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射等
②4~6个月:
提睾反射
·腱反射:
新生儿:
肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等
2.暂时性反射
(1)出生存在,以后逐渐消失的反射
①迈步反射 2~3个月消失
②握持反射 3~4个月消失
③拥抱反射 3~4个月消失
④颈肢反射 5~6个月消失
④觅食、吸吮反射 12个月消失
(2)出生不存在,以后逐渐出现,并终生存在的反射
①降落伞反射 9~10个月出现
②平衡反射 10~12个月出现
3.病理反射、脑膜刺激征
·病理反射
①巴宾斯基(Babinski)征
②戈登(Gor-don)征
③霍夫曼(Hoffmann)征
④查多克(Chaddock)征
4.脑膜刺激征
①颈强直
②克尼格(Kernig)征
③布鲁津斯基(Brudznins-ki)征
第二节 化脓性脑膜炎
·由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症。
一、病因
(1)0~2个月患儿以肠道革兰阴性杆菌,如大肠埃希菌、副大肠埃希菌等,阳性球菌以金黄色葡萄球菌感染为主
(2)出生2个月至儿童期,以流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎链球菌为主
二、表现
1.分为2种:
(1)暴发型:
患儿起病急,发热、头痛、呕吐、烦躁、抽搐等,脑膜刺激征阳性。
皮肤迅速出现出血点或瘀斑、意识障碍、血压下降和弥散性血管内凝血,进行性休克的症状,治疗若不及时24小时内死亡。
病原体常见于脑膜炎双球菌。
(2)亚急型:
发病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染的症状,年长儿可诉头痛、肌肉酸痛,婴幼儿则表现发热、呕吐、烦躁、易激惹、精神萎靡、目光凝视、惊厥、昏迷。
病原体常见于流感嗜血杆菌或肺炎链球菌。
2.体检
(1)脑膜刺激征:
颈抵抗、布氏征及克氏征阳性
(2)颅内压增高:
头痛、呕吐,婴幼儿可有前囟饱满、颅缝增宽、双侧瞳孔反射不对称,甚至出现脑疝
(3)30%以上患儿可出现反复的全身或局限性惊厥发作
3.并发症
(1)硬脑膜下积液:
颅骨透照试验阳性+诊断性穿刺可明确诊断。
(2)脑室管膜炎:
多见于革兰阴性杆菌感染,病程初期未及时治疗的婴儿脑膜炎患者。
(3)脑积水:
化脓性脑膜炎,因脑脊液循环发生粘连阻塞,引起脑积水。
三、检查
1.脑脊液:
本病确诊依据,压力增高,外观混浊或呈脓性,白细胞计数增高;糖和氯化物含量明显下降;蛋白增高
2.血象:
白细胞总数明显增高,可高达(20~40)×109/L;分类以中性粒细胞增加为主,占80%以上
3.其他:
血培养、头颅CT、MRI等
男婴,8个月,高热1天,伴呕吐、烦躁、抽搐。
查体:
面色晦暗,前囟饱满,双目凝视,颈抵抗,Babinski征(+)。
为明确诊断,首选的检查是
A.头颅B超
B.脑电图
C.头颅CT
D.血生化
E.脑脊液
『正确答案』E
『答案解析』高热和颈抵抗提示颅内感染,所以脑脊液检查可以明确病因。
四、治疗
1.抗生素治疗:
早期、联合用药,主要药物配伍
·流感嗜血杆菌:
氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠等。
·肺炎链球菌:
青霉素-G、头孢噻肟钠等。
·脑膜炎双球菌:
青霉素-G。
·革兰氏阴性菌:
头孢噻肟钠、阿米卡星等。
·金黄色葡萄球菌:
萘夫西林、氨基糖苷类、头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、万古霉素。
·新生儿脑膜炎:
氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠。
·静脉滴注抗生素10~14天。
金葡菌和革兰氏阴性杆菌21天以上
2.肾上腺皮质激素治疗:
抑制多种炎症因子产生,降低血管通透性,减轻水肿和颅内压增高症状,用药2~3天
3.对症及支持治疗
(1)保持水、电解质的平衡。
(2)给予20%甘露醇降低颅内压,防止脑疝的发生。
(3)对症处理:
降温、止痉及纠正休克。
(4)并发症的治疗:
①硬膜下积液:
积液多时反复穿刺,注入敏感的抗生素
②脑室管膜炎:
可作侧脑室引流,以减轻脑室压力
③脑性低钠血症:
适当限制液体入量,逐渐补充钠盐
五、护理
1.维持正常体温:
保持空气新鲜;室温18~20℃、湿度50%~60%;患儿多饮水,体温大于38.5℃,及时物理降温或药物降温.
2.观察病情:
生命体征;体温不退或退而复升,提升病情反复。
3.保证充足营养。
4.脱水药应在30分钟滴完,有利于迅速提高血浆胶体渗透压,降低颅内压,防止脑疝。
患儿男,3岁,急性起病,出现头痛、发热、呕吐及烦躁,诊断为化脓性脑膜炎,对于该患儿的护理措施正确的是
A.患儿体温超过37.5℃时,应在30分钟内使体温降至正常
B.为防止呕吐,禁食禁饮
C.不需记录24小时出入量
D.鼓励增加探视与陪护人员
E.为减少干扰,避免频繁为患儿翻身
『正确答案』E
『答案解析』化脓性脑膜炎患儿的护理措施:
体温高于38.5℃时,应在30分钟内使体温降至正常水平,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,不能进食者,给予鼻饲,准确记录24小时出入量,1~2小时翻身1次,每翻身时避免拖、拉、拽等动作,防止擦伤。
减少探视的人员及探视次数,绝对卧床休息,治疗及护理工作应相对集中,减少不必要的干扰。
第三节 病毒性脑膜炎、脑炎
由多种病毒感染引起的中枢神经系统感染性疾病。
临床表现以发热、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变为主要特征。
一、病因与发病机制
80%是由肠道病毒引起,如柯萨奇病毒、埃可病毒
二、临床表现
1.病毒性脑膜炎:
急性起病,上呼吸道感染史,表现为发热、恶心、呕吐。
年长儿可自述头痛、畏光等,但意识多不受累,可有颈强直等脑膜刺激征,无局限性神经系统体征,病程大多在1~2周。
2.病毒性脑炎:
开始时症状较轻,为不同程度的发热,后随体温增高出现不同程度的意识障碍,颅内压增高,病程在2~3周。
三、辅助检查
1.脑脊液检查:
压力正常或增高,外观清亮,白细胞总数轻度增多,早期以中性粒细胞为主,后期以淋巴细胞为主,蛋白质轻度升高,糖和氯化物一般正常
2.病毒学检查:
恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上时具有诊断价值
3.脑电图
患儿男,5岁,突发高热、头痛、呕吐,查体:
颈强直,脑脊液检查压力增高,外观清亮,细胞数200×106/L,蛋白质增高,糖和氯化物正常。
首先应考虑
A.结核性脑膜炎
B.化脓性脑膜炎
C.病毒性脑膜炎
D.脑脓肿
E.脑栓塞
『正确答案』C
『答案解析』脑脊液检查外观清亮,蛋白质增高,糖和氯化物正常,考虑为病毒性脑膜炎。
四、治疗原则
·对症治疗与支持疗法
·控制脑水肿和颅内高压
·控制惊厥发作
·抗病毒治疗:
阿昔洛韦等
病毒性脑膜炎、脑炎抗病毒治疗可选用
A.泛昔洛韦
B.阿糖胞苷
C.病毒唑
D.青霉素
E.阿昔洛韦
『正确答案』E
『答案解析』病毒性脑膜炎、脑炎主要是支持和对症治疗,如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、抢救呼吸和循环衰竭。
抗病毒治疗可选用阿昔洛韦等。
五、护理措施
·体温>38.5℃,及时给予物理降温或医嘱药物降温
·注意患儿安全:
专人守护,惊厥时及时护理
·昏迷的护理:
预防压疮、坠积性肺炎
·积极促进脑和肢体功能恢复
·密切观察脑水肿、脑疝和呼吸衰竭的表现,及时处理
·健康教育:
坚持智力训练和瘫痪肢体的功能训练
患儿女,半岁。
高热、拒乳、抽搐,前囟饱满,血常规正常,初步诊断为病毒性脑膜炎,首要的护理措施为
A.降低颅内压
B.维持正常体温
C.密切观察病情
D.加强安全保护
E.做好健康指导
『正确答案』A
『答案解析』本例患儿高热、抽搐,前囟饱满,提示脑水肿和颅内压增高,应及时应用高渗脱水剂,降低颅内压,减轻脑水肿,避免发生脑疝,故选A。
第四节 急性感染性多发性神经根神经炎
又称格林-巴利综合征,本病以夏秋季为疾病的高发季节,农村多于城市,常见10岁以内小儿。
临床可见以急性、进行性、对称性、弛缓性肢体瘫痪,伴有周围性感觉障碍为主要特征。
严重者急性起病死于呼吸衰竭。
一、病因
多数学者认为本病是免疫介导的迟发型超敏反应,65%以上曾有病毒感染史
诱因:
受凉、疲劳
病变主要发生在脊神经根,近、远端神经均可受累,以近端神经根及神经较重,脑神经也可受累
二、表现
1.前驱感染:
发病前1~3周有呼吸道、胃肠道的感染病史
2.起病初期,先有肌肉不适或疼痛,常出现下肢肢体无力、麻木、疼痛
3.运动障碍:
肢体远端对称性无力
4.脑神经障碍:
不能抬头,吞咽困难、进食时有呛咳,鼻唇沟变浅或消失,口角向健侧歪斜
5.呼吸障碍:
呼吸肌麻痹
6.自主神经障碍:
视物不清、多汗、面色潮红、腹痛、直立性低血压、心律不齐,甚至发生心脏骤停
7.感觉障碍:
手足麻木、疼痛,手套或袜套状感觉减退
三、检查
·脑脊液:
蛋白↑,细胞正常
·血液:
IgM增高最为显著
·神经传导功能测定
四、治疗
·对症、生命支持
·药物治疗、血浆置换
·静脉滴注大剂量免疫球蛋白
五、护理
·呼吸功能:
重点
①温度20~22℃,湿度55%~60%
②呼吸道通畅;口腔护理;防止坠积性肺炎
·皮肤护理:
皮肤清洁,防止压疮
·营养维持:
每周测体重;高蛋白、高热量、高维生素、易消化,少量多餐
·预防感染:
空气消毒;严格执行无菌操作技术;分室居住,避免接触
·运动障碍的护理:
评估损伤程度,被动或主动功能锻炼,循序渐进,以防意外
·对症护理:
每4小时测体温,保持体温36~37.4℃;遵医嘱给予抗生素。
8岁女孩,因四肢瘫痪就诊,以“吉兰-巴雷综合征”收入院。
目前出现呼吸表浅、咳嗽无力、呼吸道分泌物增加等表现,其最适宜的护理诊断是
A.皮肤完整性受损
B.躯体移动障碍
C.清理呼吸道无效
D.呼吸型态改变(机械呼吸)
E.营养失调
『正确答案』C
『答案解析』该患儿目前新出现了呼吸肌受损的表现,但尚未应用呼吸机,故而答案以清理呼吸道无效较为适宜。
第五节 脑性瘫痪
脑性瘫痪是指发育早期由于多种原因引起的脑损伤,致非进行性中枢运动功能障碍和姿势异常。
伴有抽搐、智力低下及视、听或语言功能障碍。
一、病因及发病机制
1.出生前:
胎儿期的感染、出血、发育畸形以及母亲妊娠时有高血压、糖尿病、腹部外伤、接触放射线等
2.出生时:
羊水阻塞、早产、窒息、难产、产钳夹伤等
3.出生后:
缺氧、感染、外伤、颅内出血、核黄疸等
脑性瘫痪的病因不包括
A.羊水栓塞
B.颅内出血
C.窒息
D.胆红素增高
E.外伤
『正确答案』D
『答案解析』胆红素增高不会引起脑瘫。
二、分型及表现
运动障碍是脑瘫患儿最基本的表现
1.痉挛型:
病变主要在锥体束,双侧性
肌张力增高,下肢最明显,抱起时,两腿交叉成剪刀样,足跟悬空,足尖着地、上肢屈曲内收
轻症两手动作不灵敏,步态不稳
瘫痪形式可有四肢瘫、偏瘫、截瘫和单瘫
2.手足徐动型
伴有无目的的、不自主的动作或动作过多,可呈震颤、舞蹈样动作,睡眠时消失
3.共济失调型
病变主要在小脑,表现为步态不稳,肌张力低下,指鼻试验阳性
4.混合型:
痉挛型和运动障碍型混合并存多见
5.伴随症状和疾病:
合并智力低下、听力和语言发育障碍等。
脑性瘫痪最常见的中枢瘫痪类型是
A.痉挛型
B.手足徐动型
C.肌张力低下型
D.强直型
E.共济失调型
『正确答案』A
『答案解析』痉挛型:
约占70%50%~60%,是最常见的中枢性瘫痪类型。
9个月小儿,生后至今抬头无力,喂养困难,伸舌,流涎,体检见肌张力低下,膝腱反射存在,双侧Babinski征阴性,诊断为脑性瘫痪,请判断其类型
A.肌张力低下型
B.强直型
C.痉挛型
D.共济失调型
E.手足徐动型
『正确答案』A
『答案解析』患儿膝腱反射存在,双侧Babinski征阴性,肌张力低下所以判断为肌张力低下型。
三、检查
1.发育迟缓筛查
2.影像学及脑电图检查,可确定脑损伤部位。
四、治疗
早诊断、早治疗
抑制异常运动和姿势
功能训练(体能、技能,语言训练)
矫形手术
五、护理
·营养维持
①鼓励自己进食
②高蛋白、高热量、高维生素、易消化,少量多餐,预防贫血
·功能训练:
鼓励每天活动关节,被动或主动运动,纠正异常姿势
·防止外伤与意外:
防坠床,勿强按压,活动时予以保护
·皮肤护理:
干净,防止臀红,保护患侧肢体,更换体位减轻皮肤压力
·健康教育
①产前保健,避免外伤及早产、难产;防止核黄疸
②疏导情绪,建立信心
第六节 注意缺陷多动障碍
以多动、注意力不集中、有攻击行为,参与事件能力差,但智力基本正常为其特点的一组综合征。
男孩比女孩发病率高,约为(9:
1)~(4:
1),1/3以上患儿伴有学习困难及心理异常.
一、病因
发病原因尚不清楚,可能是一种多基因的遗传性疾病
同时,可能与产前、产时、产后的轻度脑损伤有关。
二、表现
·注意缺陷
①必有表现
②注意力短暂、易随环境转移,有始无终等
·活动过度:
兴奋多动,多跑动、爬高上低,不得安宁等
·其他
①任性冲动、情绪不稳、缺乏克制力
②神经发育障碍或延迟等
三、治疗
心理治疗和教育
有效药物为神经兴奋剂,哌甲酯(利他林)、苯丙胺,匹莫林
四、护理
·心理护理:
有耐心,避免打骂、呵斥;制止攻击行为;引导正确观念
·一般护理:
睡眠形态紊乱评估,室内空气新鲜,制订行为疗法
·用药护理:
小剂量开始
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