附加险投保单.docx
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附加险投保单
附加险投保单
┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃附加险投保单号码 │no:
┃
┠──────────┼────┨
┃附加险保险单号码 │no:
┃
┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛
公司提示:
主险已经承保,另需投保附加险时,请填写本投保单。
□体检 □免体检
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃第一部分 ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃1.主险名称:
主险基础保险金额:
元(¥ ) ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃主险保险单号码:
主险责任起止时间:
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃2.被保险人姓名:
身份证号码:
□□□□□□□□□□性别:
出生日期:
年 月日┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃年龄:
民族:
未婚□ 已婚□ 职业:
职业编码:
┃
┃ (此内容由本公司人员填写) ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):
┃
┃电话号码(宅):
(办):
邮编:
□□□□□□□ ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃*若投保人与被保险人非同一人时,请填写下栏。
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃3.投保人姓名:
身份证号码:
□□□性别:
出生日期:
年 月 日 ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃年龄:
民族:
未婚□ 已婚□ 职业:
职业编码:
┃
┃ (此内容由本公司人员填写) ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):
┃
┃电话号码(宅):
(办):
与被保险人关系:
邮编:
□□□□□□□ ┃
┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨
┃4.受益人姓名 │性别 │身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编 │联系电话┃
┃ │ │ │人关系 │ │ │ │ ┃
┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨
┃*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。
┃
┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨
┃5.附加险名称 │保险金额│交费方式│保险费┃
┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨
┃
(1)意外伤害保险特约 □ │ │ │ ┃
┃
(2)附加意外伤害医疗保险特约 □ │ │ │ ┃
┃ ①意外伤害医疗保险金 □ │ │ │ ┃
┃ ②意外伤害医疗津贴 □ │ │ │ ┃
┃(3)附加豁免保险费特约 □ │ │ │ ┃
┃(4)附加住院医疗日额给付保险特约 □ │ │ │ ┃
┃(5) □ │ │ │ ┃
┃(6) □ │ │ │ ┃
┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨
┃6.保险费合计人民币(大写):
¥( ) ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃7.付款方式:
现金□ 支票□ 自动转帐□ 自行交纳□ ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃8.特别约定 ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃第二部分 告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查)。
┃
┃ 投保人必须在:
关于被保险人项下填写告知事项。
┃
┃ 凡条款列有免缴未到期保险费责任的险种,还须同时填写关于投保人 ┃
┃ 项下的告知事项。
┃
┠─────────────────────┬───────────────────┨
┃ 关于被保险人 │ 关于投保人 ┃
┃1.工作单位名称:
│1.工作单位名称:
┃
┃2.过去二年平均年收入 元。
│2.过去二年平均年收入 元。
┃
┃3.身高___厘米;体重____公斤。
│3.身高____厘米;体重___公斤。
┃
┠─────────────────────┴─────────────┬─────┨
┃ 关于被保险人 │关于投保人┃
┃ 是 否 │是 否 ┃
┃4.是否从事过现职业以外的职业?
□ □ │□ □ ┃
┃5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣 □ □ │□ □ ┃
┃6.有无机动车驾驶证?
□ □ │□ □ ┃
┃7.是否需经常驾驶摩托车?
□ □ │□ □ ┃
┃8.是否有已参加或正在申请中的其他保险?
□ □ │□ □ ┃
┃9.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、 □ □ │□ □ ┃
┃ 延迟或要求加收保险费?
│ ┃
┃10.是否服食任何成瘾药物或吸毒?
□ □ │□ □ ┃
┃11.
(1)是否经常吸烟,如是:
已吸___年,每天___支。
□ □ │□ □ ┃
┃
(2)是否曾经吸烟,如是:
已吸__年,每天___支。
□ □ │□ □ ┃
┃ 于___年,因为___停止吸烟。
│ ┃
┃ (3)是否经常饮酒,如是:
已饮___年,每日__酒 □ □ │□ □ ┃
┃ (种类),___(数量)。
│ ┃
┃12.最近健康状况 │ ┃
┃
(1)最近一周是否有身体不适?
是否服药?
是否存在 □ □ │□ □ ┃
┃需施行手术的疾病?
│ ┃
┃
(2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治 □ □ │□ □ ┃
┃疗?
是否住院或手术?
│ ┃
┃ (3)最近六个月内是否持续超过一周有下列症状:
疲 □ □ │□ □ ┃
┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病?
│ ┃
┃13.过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术?
□ □ │□ □ ┃
┠───────────────────────────────────┼─────┨
┃14.过去10年内是否患有下列疾病?
│ ┃
┃
(1)冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病 □ □ │□ □ ┃
┃先天性心脏病 心肌病 高血压 │ ┃
┃
(2)脑出血 脑梗塞 珠网膜下腔出血 脑动脉硬化 癫 □ □ │□ □ ┃
┃痫 精神病 酒精中毒 │ ┃
┃ (3)哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿 肺结 □ □ │□ □ ┃
┃核 │ ┃
┃ (4)萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 □ □ │□ □ ┃
┃肝硬变 胆石症 胆襄炎 │ ┃
┃ (5)肾炎 肾功能不全 路结石 □ □ │□ □ ┃
┃ (6)白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □ │□ □ ┃
┃ (7)癌 内芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 □ □ │□ □ ┃
┃遗传性疾病 地方病 │ ┃
┃ (8)糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病 □ □ │□ □ ┃
┃风湿病 药物过敏 职业病 │ ┃
┃艾滋病 hiv抗体阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 □ □ │□ □ ┃
┃疝 肛门疾病 阑尾炎 │ ┃
┃ (9)是否有上述
(1)-(8)以外的疾病或受伤?
□ □ │□ □ ┃
┃15.过去5年内是否接受过以下检查?
│ ┃
┃ x光 心电图 b超 ct 核磁共振 活体组织检查 □ □ │□ □ ┃
┃尿液检查 血液检查 眼底检查 │ ┃
┃16.是否有下列身体残疾、功能障碍?
│ ┃
┃
(1)视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 □ □ │□ □ ┃
┃
(2)四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和 □ □ │□ □ ┃
┃功能障碍 │ ┃
┃17.16岁以上女性:
│ ┃
┃ 目前是否怀孕,如是,怀孕___周。
□ □ │□ □ ┃
┃ 过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管 □ □ │□ □ ┃
┃等妇科疾病?
│ ┃
┃ 是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血?
□ □ │□ □ ┃
┃18.直系亲属中是否有患过结核病、肝炎、肝硬化、 │ ┃
┃糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、 □ □ │□ □ ┃
┃精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、 │ ┃
┃hiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者?
│ ┃
┠───────────────────────────────────┴─────┨
┃说明:
(以上4-18)项如是,请列明问题编号及有关需详细说明的内容,包括疾病诊治┃
┃日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等)。
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃声明与授权:
┃
┃ 1.本人谨此代表本人及被保险人声明并同意:
向贵公司投保上述保险,对保险条款的各项┃
┃规定均已了解,所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。
上述一切陈述及本声明将成┃
┃为发出保单的依据,并作为保险合同的一部分。
┃
┃ 2.本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院┃
┃、保险公司、其他机构或人士,均可将所需的有关资料提供给××人寿保险公司。
此授权书的┃
┃影印本也同样有效。
┃
┃ ┃
┃ 被保险人(签名) 投保人(签名) 投保申请日期 年 月 日 ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃业务员 代码 营业部 经理 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃公司批注专用 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 年 月 日 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
被保险人:
_________
投保人:
_________
本公司依照国内货物运输保险条款的规定,对下列货物名称、金额等承保运输险:
┌────┬────┬────┬───────┬───┬──────┐
│ │ │ │ 保险费率 │ │ │
│货票号码│货物名称│保险金额├───┬───┤保险费│ 目的地 │
│ │ │ │基本险│综合险│ │ │
├────┼────┼────┼───┼───┼───┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ‰ │ ‰ │?
│ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴───┴───┴───┴──────┘
保险公司(盖章):
_________
代表人(签字):
_________
_________年____月____日
总则
第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。
凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条本保险合同中的拖拉机是指在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)行驶的轮式拖拉机。
本保险合同也适用于轮式收割机。
第三条本保险合同中的第三者是指除投保人、被保险人、保险人以外的,因保险拖拉机发生意外事故遭受人身伤亡或财产损失的保险拖拉机下的受害者。
第四条本保险合同为不定值保险合同。
保险人按照承保险别承担保险责任,附加险不能单独承保。
不定值保险合同是指双方当事人在订立保险合同时不预先确定保险标的的保险价值,而是按照保险事故发生时保险标的的实际价值确定保险价值的保险合同。
保险责任
第五条拖拉机损失保险:
(一)被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险拖拉机过程中,因下列原因造成保险拖拉机的损失,保险人负责赔偿:
1.碰撞、倾覆、坠落;
2.火灾、爆炸;
3.外界物体坠落、倒塌;
4.暴风、龙卷风;
5.雷击、雹灾、暴雨、洪水、海啸;
6.地陷、冰陷、崖崩、雪崩、泥石流、滑坡;
7.载运保险拖拉机的渡船遭受自然灾害(只限于有驾驶人员随车照料者)。
(二)发生保险事故时,被保险人为防止或者减少保险拖拉机的损失所支付的必要的、合理的施救费用,由保险人承担,最高不超过保险金额的数额。
第六条第三者责任保险:
(一)被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险拖拉机过程中发生意外事故,致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁,依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人负责赔偿。
(二)经保险人事先书面同意,被保险人因本条
(一)所列原因给第三者造成损害而被提起仲裁或者诉讼的,对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他费用,保险人负责赔偿;赔偿的数额在保险单载明的责任限额以外另行计算,最高不超过责任限额的30%。
责任免除
第七条保险拖拉机的下列损失和费用,保险人不负责赔偿:
(一)自然磨损、朽蚀、故障、轮胎单独损坏;
(二)玻璃单独破碎、无明显碰撞痕迹的机身划痕;
(三)人工直接供油、高温烘烤造成的损失;
(四)自燃以及不明原因引起火灾造成的损失;自燃是指因保险拖拉机的电器、线路、供油系统发生故障或所载货物自身原因起火燃烧。
(五)遭受保险责任范围内的损失后,未经必要修理继续使用,致使损失扩大的部分;
(六)在淹及排气筒或进气管的水中启动,或被水淹后未经必要处理而启动拖拉机,致使发动机损坏;
(七)保险拖拉机所载货物掉落、泄漏、撞击造成的损失。
第八条保险拖拉机造成下列第三者的人身伤亡或财产损失,不论在法律上是否应当由被保险人承担经济赔偿责任,保险人均不负责赔偿:
(一)被保险人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失;
(二)保险拖拉机驾驶人员及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失;
(三)保险拖拉机上其他人员的人身伤亡或财产损失;
(四)第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯中断的损失以及其他各种间接损失;
(五)精神损害赔偿;
(六)保险拖拉机拖带车辆或被其他车辆拖带时造成的第三者人身伤亡或财产损失。
第九条下列情况下,不论任何原因造成保险拖拉机损失、第三者人身伤亡或财产损失,保险人均不负责赔偿:
(一)地震、战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、扣押、罚没、政府征用;
(二)测试,在营业性维修场所修理、养护期间;
(三)利用保险拖拉机从事违法活动;
(四)驾驶人员饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险拖拉机;
(五)保险拖拉机肇事逃逸;
(六)因污染(含放射性污染)造成的损失;
(七)被盗窃、抢劫、抢夺,以及因被盗窃、抢劫、抢夺受到损坏或车上零部件、附属设备丢失,或第三者人身伤亡或财产损失;
(八)保险拖拉机或第三者财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低引起的损失;
(九)非被保险人允许的驾驶人员使用保险拖拉机;
(十)被保险人或驾驶人员的故意行为。
第十条其他不属于保险责任范围内的损失和费用。
保险金额责任限额
第十一条拖拉机损失保险的保险金额由投保人和保险人在投保时保险拖拉机的实际价值以内协商确定。
第十二条第三者责任保险每次事故的责任限额,由投保人和保险人在2万元至20万元之间协商确定。
保险期限
第十三条除另有约定外,轮式拖拉机保险期限为一年,收割机保险期限为一个月,均以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十四条保险人在承保时,应向投保人说明投保险种的保险责任、责任免除、保险期限、保险费及支付办法、投保人和被保险人义务等内容。
第十五条保险人应及时受理被保险人的事故报案,并尽快进行查勘。
保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见,造成财产损失无法确定的,以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。
第十六条保险人收到被保险人的索赔请求后,应当及时作出核定。
(一)保险人应根据事故性质、损失情况,及时向被保险人提供索赔须知;审核索赔材料后认为有关的证明和资料不完整的,应当及时通知被保险人补充提供有关的证明和资料。
(二)在被保险人提供了各种必要单证后,保险人应当迅速审查核定,并将核定结果及时通知被保险人。
(三)对属于保险责任的,保险人应在与被保险人达成赔偿协议后10日内支付赔款。
第十七条保险人对在办理保险业务中知道的投保人、被保险人的业务和财产情况及个人隐私,负有保密的义务。
投保人、被保险人义务
第十八条投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。
第十九条除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时一次交付保险费。
保险费交付前发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。
第二十条发生保险事故时,被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施,防止或者减少损失,并在保险事故发生后48小时内通知保险人。
否则,造成损失无法确定或扩大的部分,保险人不承担赔偿责任。
第二十一条发生保险事故后,被保险人应当积极协助保险人进行现场查勘。
被保险人在索赔时应当提供有关证明和资料。
引起与保险赔偿有关的仲裁或者诉讼时,被保险人应当及时书面通知保险人。
赔偿处理
第二十二条被保险人索赔时,应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
被保险人应当提供保险单、损失清单、有关费用单据、保险拖拉机行驶证和发生事故时驾驶人员的驾驶证。
属于道路交通事故的,
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