浙江心电诊断规范手册.docx
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浙江心电诊断规范手册
由浙江省心电生理及起搏学会无创心电学组组织制定《数字化常规心电图诊断书写规范》手册(试用版),以三级医院及成人12导联同步记录心电图为标准,现将该手册发至全省,供全省心电图学专业人员参考,并为浙江省心电图质控培训做好充分的准备。
说明:
1.本规范主要参考:
黄宛心电图学第5版,陈清启主编心电图学第2版,郭继鸿主编心电图学,美国AHA颁布的建议(2009版),全国卫生专业技术资格考试指导(中级)心电图技术,上海复旦大学附属中山医院制定的《常规心电诊断书写规范》手册(2010版)的相关内容等。
2.诊断分4个层次,明确诊断、诊断加提示、发现加提示、描述性诊断及新的观点。
3.本规范由浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组颁发。
浙江省三级医院心电图室常规
心电图诊断书写规范
通过使用《常规心电图诊断书写规范》(试用版),以保证科室内诊断标准及书写格式的统一,并以此作为科室质量检查的标准。
第一部分以形态改变为主的心电图诊断书写要求
一、正常心电图
1、正常心电图必须保证心电图的波形及各项参数都属正常范围内,如参数有偏差应纠正。
2、正常心电图电轴在≥-30度~≤+90度范围内。
3、窦性心律P-P间期互差≥160ms时(连续记录时间≥10s),可诊断为窦性心律不齐。
二、电轴偏移
1、电轴左偏:
-30度~-90度:
Ⅰ导联主波向上,Ⅲ导联主波向下。
2、电轴右偏:
+90度~+180度:
Ⅰ导联主波向下,Ⅲ导联主波向上。
3、电轴极度右偏:
+180度~+270度(-90度~+180度):
Ⅰ、Ⅲ导联主波均向下。
(SⅠSⅡSⅢ现象:
Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ导联均呈R/S<1)。
4、六个肢体导联均呈R/S=1,则其QRS额面电轴为0度。
三、心脏转位
1、注意胸前电极安放位置的准确性。
2、逆钟向转位:
V1-3导联R/S均≥1,顺钟向转位:
V5-6导联均R/S≤1。
四、低电压:
1、肢体导联QRS低电压:
所有肢体导联电压均<0.5mV。
2、胸导联QRS低电压:
所有胸前导联电压均<1.0mV。
3、左胸导联QRS低电压:
V5-6电压<1.0mV。
4、全导联QRS低电压:
符合上述1、2两条标准。
五、短P-R间期
1、只要有1个导联的P-R间期达到120ms就不下此诊断。
2、P-R间期<120ms,QRS波形异常,应分别诊断。
例:
(1)短P-R间期;
(2)完全性右束支阻滞。
六、ST段改变(ST-T改变如无特殊情况如心梗、高血钾等不作详细描述)
1、等电位线
等电位以QRS波起点为基准点,以此点作心电图波形的基准线。
(1)以T-P段为基准。
(2)心率快,T-P段不明显以P-R段为基准。
(3)基线不稳,T-P段不明显时可以2个QRS波群起点的连线为等电位线,ST段的测量点为J点后60ms或80ms计(根据心率调整)。
2、ST段抬高:
应描述ST段抬高的导联、形态及幅度。
例:
弓背向上型、上斜型(伴J点抬高)、下斜型、马鞍型、凹面向上型等。
(1)正常人ST段抬高:
在肢体导联≤0.1mV,V1~V3导联≤0.3mV,V4~V6导联≤0.1mV。
(2)如以J点上移特征的ST段改变可诊断心室早期复极波形,如为明确意义可进一步说明。
例:
窦性心律
前侧壁导联ST段抬高,提示心室早复极波。
3、ST段压低:
应描述ST段压低的导联、形态及幅度。
例:
水平型、下斜型、上斜型等。
(1)在心室率增快时,ST段呈上斜型压低,压低幅度以J点后60ms~80ms计算,超过正常标准则应描述诊断。
(2)ST段压低的各种类型以R波垂直线与ST段延长段的夹角计算:
>90度为下斜型,等于90度为水平型,<90度为上斜型。
(3)ST段的压低不建议作定性解释,可根据自身经验提出参考意见。
七、T波改变
1、正常T波的形态
(1)以R波为主的导联T波应直立,其顶端圆滑不高耸,前肢上升缓慢,后肢较陡,振幅大于等于同导联R波的1/10。
(2)下壁导联QRS以R波为主时,如Ⅱ导联T波正常,Ⅲ导联的T波可以低平、双相或倒置,aVF导联可以低平,但不能倒置。
(3)V1~2导联的T波如为直立,其后V3~6导联T波不能出现倒置;V1~2导联T波如倒置且倒置深度递减,V3导联T波可低平,V4~6导联的T波不能出现低平、倒置;V1~2导联T波逆改变也应视为异常;
2、如果T波形态不符合以上特征及变化规律,均视为T波改变。
3、T波改变应描述相应导联T波的形态,如直立、负正双相或正负双相、低平、倒置、冠状T等,倒置应测量深度,如T波倒置<0.2mV可直接写浅倒置。
4、T波高尖,基底部窄,对称,呈帐篷样,应注明请结合病史,符合高钾血症心电图表现。
5、T波高耸对称,伴QT延长,且同时伴有胸痛者,应注明请结合临床,符合超急性期心肌梗死心电图表现。
6、测量T波的高度或倒置的深度时,应以等电位线为基准。
八、Q-T间期
1、T波的终点应以T波下降肢的延长线与等电位线交接点计算。
2、测量QT间期时,应自QRS波群的起点至T波的终点,不包含U波。
如TU融合,终点应测至T-U结合处(T波降肢延长线与等电位线)。
应区分TU波与钝挫T波:
前者两峰间距>0.15s,后者<0.15s。
3、QT间期与心率有关,QT延长应标注正常Q-T间期的上限(查表核对)。
4、校正QT间期(QTc):
QTc计算公式(bezett公式):
=QT/R-R。
(即心室率60次/分时的QT间期)。
九、U波:
1、正常U波应与T波方向一致,不高于同导联T波的1/2和(或)≥0.25mV。
如同导联T波直立,U波不可倒置。
2、U波明显增高,同时T波低平,Q-T延长,T-U融合,应注明请结合临床,符合低钾血症心电图表现。
3、U波倒置,可见于心肌梗死、冠状动脉供血不足,高血压病、主动脉瓣关闭不全。
十、房室肥大
1、左心房肥大
(1)具有引起左心房肥大的疾病史;
(2)P波时限≥120ms、双峰峰距≥0.04s,PtfV1<-0.04mm/s,临床可见于:
a、左心房肥大;
b、心房内传导阻滞;
c、急性心肌梗死;
d、急性左心衰竭。
不作二尖瓣型P波的诊断,只作P波增宽、双峰等描述性诊断。
2、左心室肥大
(1)具有引起左心室肥大的疾病史。
(2)符合左心室肥大的电压标准越多吻合率越高。
(3)在没有相关病史时RV5或RV6≥2.5mV、RV5+SV1≥4.0mV(女性≥3.5mV)或RⅠ+SⅢ≥2.5mV时,作左室高电压的诊断,在作左心室肥大或左心室高电压诊断时应加注电压测值。
(4)如出现ST-T改变时建议诊断为伴ST-T改变,不直接诊断伴劳损。
3、右心房肥大
(1)具有引起右心房肥大的疾病史。
(2)没有相关病史,窦性心动过速时P波高尖不要下此诊断。
(3)没有相关病史,单纯P波振幅增高(肢体导联>0.25mV,胸导联>0.15mV)时,不作右心房肥大诊断,只作P波高尖诊断。
不建议使用“肺型P波”的诊断。
(4)肢体导联QRS波群低电压时,P波振幅>同导联1/2R时诊断P波高尖。
4、右心室肥大
(1)具有引起右心室肥大的疾病史。
(2)具有心电图的相关特征:
a、V1导联呈R型、Rs型、qR型、rsR’型(R’波不粗钝),RV1≥1.0mV或RV1+SV5≥1.5mV。
b、顺钟向转位合并电轴>+110度。
c、aVR导联R/Q>1或R波振幅≥0.5mV。
(3)右心室肥大时仅出现V1、V2导联T波倒置不要诊断合并ST-T改变,只有同时合并ST段压低时方作诊断。
在作右心室肥大诊断时电轴右偏属于诊断标准之一,不作为独立诊断标准。
单纯顺钟向转位合并电轴右偏,在无确切引起右心室肥大疾病史时,如要考虑右心室肥大,应先作描述诊断,再作提示性诊断。
例:
窦性心律
顺钟向转位
电轴右偏+115度
右心室肥大待排
5、双心室肥大:
以实际心电图表现下诊断,可以出现正常心电图、单侧心室肥大、双侧心室肥大。
十一、心肌梗死(建议常规行18导联心电图)
1、心肌梗死的定位:
根据ST段抬高及病理性Q波所在导联定位:
(1)前间壁:
V1、V2、(V3)
(2)前壁:
(V2)、V3、V4、(V5)
(3)前侧壁:
(V4)、V5、V6、(V7)
(4)高侧壁:
Ⅰ、aVL
(5)下壁:
Ⅱ、Ⅲ、aVF
(6)正后壁:
V7~V9。
在下壁心肌梗死时,如V1出现R/S>1,应加做V7~V9导联。
(7)广泛前壁:
V1~V6、(Ⅰ、aVL)
(8)右心室:
V1-V4R以ST段抬高为标准,不要以Q波作为诊断标准。
如出现STⅢ抬高>STⅡ,必须加做右胸导联。
(9)心房梗死:
在心室梗死的基础上,出现P-R段的抬高或降低;P波宽大畸形并呈动态改变,提示有心房梗死。
2、心肌梗死的分期
(1)超急性期:
历时数分钟至数小时,心电图表现为T波高耸,部分出现ST段斜直型抬高;
(2)急性期:
历时数小时至数天,相应导联出现损伤型ST段抬高及坏死型Q波;
(3)演变期(亚急性期):
历时数周至数月不等,首先出现ST段恢复,随后T波也逐渐恢复,坏死型Q波持续存在;
(4)陈旧期:
心肌梗死发生数周至数月后,坏死性Q波始终存在,ST-T基本恢复正常,当合并室壁瘤形成时,ST段可持续抬高。
*近几年临床上常采用以下分期方法:
(1)急性期:
发病一个月内。
期间可见心电图多种变化,如见ST段已下降,伴T波深倒置,可诊断为急性心肌梗死演变期。
急性期可分为3个亚期:
①超急性期(T波改变期);②进展期或急性早期(ST段改变期);③确定期(Q波及非Q波期)。
超急性期指心梗症状发生后T波高尖,而尚未出现ST段抬高或压低。
出现ST段抬高或压低则为进展期。
确定期是指Q波出现后或ST段演变稳定,回到基线后。
(2)亚急性期:
发病一个月后至三个月内。
(3)陈旧性期:
发病三个月后(或根据实际情况)。
(4)室壁瘤:
发病三个月后梗死部位的ST段仍抬高者,可考虑室壁瘤形成。
(需要结合心电图动态变化及临床症状,排除再梗可能)
例:
窦性心律;
陈旧性前壁心肌梗死;
V2~V5导联ST段弓背抬高0.2mV,考虑室壁瘤形成可能。
3、急性心肌梗死经介入等治疗后每个阶段的心电图可呈现不典型,应以实际心电图表现下诊断,不要以临床诊断倒套心电图诊断。
十二、右位心
1、镜像右位心者应先做一份标准导联心电图。
2、镜像右位心者需再做一份右侧导联心电图,同时将左、右手电极互换,以免遗漏伴随诊断。
3、右侧导联心电图必须重标导联,并标明左、右手反接。
注:
复杂先天性心脏病患者左位心、中位心伴心房反位、房室连接顺列不一致也可以有类似右位心的心电图表现,建议先作描述性诊断,再作右位心样心电图改变诊断。
第二部分心律失常诊断书写要求
一、在窦性心律时出现各种激动起源异常的心律失常,只要窦性心律能1:
1下传的,报告中的心率以窦性心率计算,当合并其他异位心律失常时应分别注明窦性及异位节律的频率。
例:
窦性心律(70bpm)
短阵房性心动过速(120bpm)
二、窦性心律以传导阻滞形式存在的,数据报告中的心率以心室率计算,但必须在窦性心律的诊断中填上窦性频率。
例:
窦性心律(90bpm)
二度Ⅰ型房室传导阻滞
例:
窦性心律(84bpm)
二度Ⅱ型窦房传导阻滞
三、不完全性干扰性房室分离时,数据报告中的心率以心
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