慢性乙肝慢性乙肝的症状慢性乙肝治疗专业知识.docx
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慢性乙肝,慢性乙肝的症状,慢性乙肝治疗【专业知识】
疾病简介慢性乙型肝炎为乙肝常见的类型。
乙肝的特点为起病较缓,以亚临床型及慢性型较常见。
急性无黄疸型HBsAg持续阳性者易慢性化。
慢性肝炎病程常超过半年,可隐匿发病,常在体检时发现。
症状多种多样,反复发作或迁延不愈。
急性乙型肝炎转变为慢性肝炎者估计有5%~10%。
急性乙型肝炎的慢性化主要取决于初次感染的年龄、免疫状态及病毒水平。
婴幼儿期感染易发展为慢性,应用免疫抑制剂和细胞毒药物的病人、血透的慢性肾衰竭病人,常缺乏明显的急性期表现,病情迁延。
病毒复制标志(HBeAg、HBVDNA)的血清水平很高的病人,较易发展为慢性肝炎。
疾病病因一、病因病因:
人体感染乙肝病毒后,由于机体免疫功能不同,从而病程发展也不同。
如果机体的免疫功能被激活,但处于低下状态,机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击,但是又不能完全清除之,导致肝组织慢性炎症反复发作,这就是慢性乙肝。
病毒性肝炎时肝外系统表现的发生与下列因素有关:
①病毒的侵犯及机体对病毒感染的反应。
②免疫复合物的形成和沉积。
③机体细胞免疫反应引起的病变。
④继发于肝实质损害的影响。
病理变化:
A.轻度慢性肝炎。
包括原CPH、CLH及轻型CAH,G1~2,S0~2。
肝实质的损害程度较轻,部分细胞水样变性,点、灶状坏死。
汇管区轻度炎细胞浸润。
部分病例有小叶周边炎症,可伴有轻微的碎屑状坏死。
肝小叶结构保持完整。
B.中度慢性肝炎。
相当于原中型CAH,G3,S2~3。
肝汇管区炎症及肝小叶边缘炎症明显。
肝小叶边缘出现明显的碎屑状坏死,为中度慢性肝炎的主要特征。
肝小叶界板破坏可达到50%,纤维组织与炎细胞明显伸入到肝小叶内。
但多数小叶结构仍保持原有的基本轮廓。
症状体征一、症状临床症状包括:
消化功能紊乱,表现为食欲缺乏、厌油、恶心、腹胀、便溏等。
还有乏力、肝区不适。
或见低热及神经功能紊乱表现,如头昏、失眠、多梦或嗜睡、注意力不集中、记忆力减退、急躁易怒、周身不适、腰腿酸软等。
部分病人可有出血倾向,表现为齿龈出血、鼻出血、皮下出血点或淤斑。
部分病人发生内分泌紊乱,出现多毛、痤疮、睾丸萎缩、男性乳房发育、乳头色素沉着,乳房可触及界限清楚的硬块。
少数病人无任何自觉症状。
中、重度慢性肝炎病人健康状况下降,可呈肝性病容,表现为面色晦暗,青灰无华。
可见肝掌、蜘蛛痣,肝脾肿大,质地中等或较硬,有触、叩痛,脾脏可进行性肿大。
常于劳累、情绪改变、气候变化时症状加重。
肝外系统表现:
消化系统可有胆囊炎、胆管炎、胃炎、胰腺炎等;呼吸系统可有胸膜炎、肺炎;肾脏可有肾小球肾炎、肾小管酸中毒等;循环系统可有结节性多动脉炎、心肌炎、心包炎等;血液系统可有血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血和溶血性贫血等;皮肤可见痤疮、婴儿丘疹性皮炎(Gianotti病)、过敏性紫癜、面部蝶形红斑等;神经系统可有脑膜炎、脊髓炎、多发性神经炎、格林-巴利综合征等;还可有关节炎、关节痛等症。
用药治疗一、西医慢性肝炎一般病程较久,超过半年。
在现有医学手段下,无法清除患者体内乙肝病毒。
且这个疾病的服药时间漫长,因此首选强效、低耐药、安全性高的抗病毒药物,长期抑制病毒复制,延缓疾病向肝硬化、肝癌进展,提高患者生活质量。
患者生活上动静结合,有规律;饮食上适量进食优质高蛋白,适当补充维生素,微量元素,不宜过多吃糖及高脂肪的食物,要戒酒病配合医生给与必要的治疗:
1、抗病毒药物:
目前常用的抗病毒药物只能抑制HBV复制,从而缓解炎症活动性,对整合病毒无作用,对肝细胞核内HBV的超螺旋共价闭合环形DNA(cccDNA)亦无作用,故停药后CCCDNA又重新成为病毒复制转录的模板。
目前对抗病毒治疗的研究有:
①导向抗病毒治疗:
应用现代医学生物技术,将有效抗病毒药物、生物活性多肽因子、毒素蛋白等,与一定的靶向载体交联,特异地将治疗药物运送到靶器官或靶细胞,以达到治疗目的的一种治疗方法。
此法具有选择性较强、特异性较好、药物用量小、毒性低、能提高疗效等优点。
目前国内正在研究的有脂质体干扰素,脂质体冬虫夏草治疗慢性乙肝;脱唾液酸糖蛋白受体导向Ara-amp的研究也见有报道。
这种给药方法为抗病毒作用强,但副作用较大的抗病毒药物的实际应用提供了可靠途径。
②乙肝治疗性疫苗的研究:
上海通过改变抗原递呈途径,激活耐受动物的免疫应答,从而打破免疫耐受状态。
提出免疫复合物型治疗疫苗途径,已初步显示其治疗效果。
③DNA免疫用于病毒性肝炎的防治:
将含有目的基因的质粒直接接种到肌肉内,使其在体内较长期地表达目的基因,从而诱生体液和细胞免疫反应。
由于它比较稳定、几乎无抗原性、较易生产、便于应用;由于其抗原提呈方式与一般疫苗不同,有可能打破免疫耐受,故既可用于预防,又有可能用于治疗。
例如Tiollaais(1997)给小鼠肌注能够编码HBV包膜蛋白的质粒DNA,在两周内所有免疫动物均产生了抗体,抗-HBs滴度大于100IU/L。
同时可见细胞免疫反应增强。
这种治疗方法尚处于研究阶段。
④基因治疗研究。
A)阿昔洛韦(ACV):
属于核苷类似物,对病毒DNA多聚酶具有抑制作用。
剂量为每日15mg/kg,静脉滴注,30天为1疗程,根据情况可重复疗程。
利巴韦林(Ribavirin):
为单磷酸肌苷(IMP)脱氢酶抑制剂,抑制IMP,从而阻止病毒核酸合成。
与α-IFN合用治疗丙型肝炎可增强疗效。
也可单独用于IFN有抗药性病例。
成人剂量10~15mg/(kgd),肌注或静脉滴注或0.8~1.2g/d,分次口服,疗程3~6个月。
个别病人用药后发生轻度溶血性贫血,适当减量可恢复,个别有血中尿酸水平升高,无需停药。
B)干扰素(IFN):
IFN是目前最常用的抗病毒药物。
其抑制病毒复制具有广谱性、间接性、种属特异性及受性依赖性。
α-IFN的常用剂量为3~5MU/次,每周3次,疗程4~6个月。
也可采用3~5MU/d,1次/d,1个月后改为每周3次,疗程同上。
可酌情应用1~2个疗程。
较小剂量(如1Mu/次)达不到治疗效果,更大剂量(如大于10MU/次),易出现不良反应,对治疗不能耐受的病例增加。
适当延长疗程可以减少反跳。
治疗后约有40%的病人可获得持久治疗反应,即HBVDNA(斑点杂交法)消失,HBeAg转阴,ALT降至正常或基本正常,大部分病人抗-HBe转阳,随访1年,仍保持稳定不变。
经α-IFN治疗后HBsAg转阴病人约占10%左右,一般发生在治疗中或治疗结束后3个月内。
持久治疗效应病人在治疗结束后一年,肝活检显示较治疗前有明显好转。
获持久治疗效应的病人,约有20%~30%可复发,复发者多数为治疗不够充分,如重复治疗,一般仍有良好反应。
C)单磷酸阿糖腺苷(AraAMP):
能选择性抑制DNA多聚酶,从而抑制病毒DNA合成。
用法:
每日10mg/kg,肌肉注射或静脉滴注,6天后减半量,疗程1个月。
停药后易复发。
其他核苷类似物,如拉米夫定(Lamivudine,3TC)为胞嘧啶核苷类似物,抑制病毒反转录酶,动物实验显示对鸭、土拨鼠肝炎病毒有抑制作用。
成人用量为每日100mg,口服,经1~2个月治疗后多数病人HBVDNA可转阴,ALT也随之下降但停止治疗后易反跳。
泛昔洛韦(Famciclovir)为鸟嘌呤核苷类似物,经欧洲、澳大利亚多中心研究,认为抗HBV复制效果与3TC相似。
D)膦甲酸钠(PFA):
为焦磷酸类似物,当病毒RNA或DNA合成时,作用于反转录酶,抑制DNA多聚酶活性。
成人应用60mg/(kgd),缓慢滴注,可用2~3周。
可引起多系统不良反应,肾功能不足需减量用药。
E)苦味叶下珠:
属大戟科油柑属中药,味苦、性凉,对四氯化碳和氨基半乳糖诱导的肝细胞毒性具有保护作用,其抗HBV效能,实验结果差异较大,此类药有600多种,产地不同、采集时间不同可能效果也不同。
有报告广西产叶下珠加环丙沙星可增强抗病毒作用。
2、免疫调节药物A)胸腺素(Thymosin):
用法5~20mg/d;肌注或静滴,疗程2~3个月,美国人工合成28氨基酸多肽α-胸腺素(日达仙),用法为每次1.6mg,每周2次,皮下注射,疗程6个月,可使少数病人HBeAg、HBVDNA转阴但价格昂贵。
国内亦已有大剂量胸腺素治疗重肝的报告(160mg,每日或隔日一次,静滴)。
B)白细胞介素-2(IL-2):
用法:
重组IL-210万U/d,肌肉注射,28天为一疗程。
大剂量应用可出现恶心、呕吐、一过性发热、水肿,严重的低血压,暂时性肾功不全,停药后可消失。
C)左旋咪唑(Levamisole):
用法;成人150mg/d,疗程4~8周。
左旋咪唑涂布剂应用方便、副作用小,用法:
5ml,每周2次涂布于皮肤,疗程3~6个月。
E)特异性免疫核糖核酸(IRNA)用法:
1~4mg,每周2次,疗程3~6个月。
F)肾上腺皮质激素如泼尼松治疗慢性乙肝,经随机、双盲、对照的多中心临床观察,无明显效果,且可能有害。
G)从中药提取的免疫调节药物:
猪苓多糖注射液,用量为每日40mg,肌肉注射,连续20天,休息10天,可重复3个疗程。
同时配合乙肝基因疫苗5μg,每2周1次皮下注射,6次为1疗程。
香菇多糖可与α-IFN合用以增强疗效,每日8mg,肌肉注射,8周为1疗程。
其他如枸杞多糖、虫草菌丝、黄芪注射液等均有调节免疫功能之功效,可依据病情适当选用。
2、护肝降酶药物:
A)强力宁或强力新:
用法:
40~120ml溶于葡萄糖液中静点,1次/d,ALT正常后宜逐渐减量停药,以防止反跳。
长期大量应用时个别病人呈现类固醇样副作用。
B)甘利欣为甘草酸二胺,降酶作用优于强力宁,每天30ml(150mg)稀释后滴注;口服为每日450mg,分次服用。
注意事项同强力宁。
C)肝炎灵:
降ALT效果显著,每天4ml肌注。
宜逐渐减量停药,防止反跳。
无不良反应。
D)门冬氨酸钾镁:
用法:
10~20ml加入葡萄糖液中缓慢静点,1次/d。
对于降低血清胆红素,改善肝功能有效,有助于肝性脑病病人的苏醒。
E)马洛替酯:
用法:
200mg,3次/d,12周为1疗程。
少数人有恶心、皮疹、瘙痒等副作用。
F)中药提取物:
五味子及联苯双酯滴丸:
前者根据病情酌量服用,后者每天20~45mg,分次服用。
停药后ALT易反跳,需缓慢减量停药;垂盆草:
用量:
干品30g或垂盆草甙24mg,3次/d,服用2周即可见ALT下降,肝功正常后宜减量缓慢停药。
其他尚有益肝灵、云芝多糖、齐墩果酸、葫芦素、黄芩甙、华蟾素等等。
可酌情选用。
预后慢性乙型肝炎的预后主要取决于肝脏炎症程度。
有桥样坏死或多小叶坏死的慢性肝炎,约80%在5年内可发展为肝硬化。
静止的肝硬化,亦可长期代偿;有广泛炎症坏死者,病情可迅速恶化。
HBeAg(+)者由免疫耐受进展为免疫活动,肝脏炎症活动可由轻度发展为重度。
抗-HBe(-)期多数病人经免疫清除而病变恢复,但也可重叠感染其他病毒或HBV发生变异,持续的病毒复制使炎症持续,持续的炎症可进展为肝硬化甚至肝细胞性肝癌。
二、中医中医治乙肝,主要是从湿、郁、虚三个方面着手。
1、湿中医认为,乙肝病毒属于一种“湿热疫毒”的邪气。
临床研究也发现,湿热阻滞是慢性乙型肝炎最主要的中医临床证型。
溪黄草、茵陈蒿等众所周知能治疗乙肝的中草药,就是针对湿热的。
中医还认为,湿性黏腻,缠绵难去,因而容易造成病程延长,形成慢性病。
所以说湿邪不去,肝炎是无法痊愈的。
虽然如此,但不是每个肝炎病人都要用溪黄草、茵陈蒿祛湿的。
湿邪一般分为湿热和湿浊两种。
湿热这类患者比较多,表现为口干、口苦,喜欢喝冷水,吃了煎炸的东西容易上火,小便比较黄,舌苔黄、厚、腻。
这类患者在治疗方面一般选用茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤为主方,再酌情加减药物治疗。
中成药方面,可选用龙胆泻肝丸、溪黄草冲剂、双虎清肝颗粒、乙肝清热解毒颗粒等。
食疗方面,可用溪黄草、卤陈蒿、板蓝根、田基黄、鸡骨草、布渣叶等清热利湿的中药煲汤,或煮水代茶喝。
这类患者一定要注意两个问题:
1.不能过早使用滋补药品。
湿热的祛除是一个相当长的过程,有些慢性肝炎的患者,连续用了3个月的药,舌苔才退干净。
如果没把湿热祛除干净,就过早使用补品,不仅不能改善患者的身
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