医疗器械经营企业变更所需提交形式材料及范例.docx
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医疗器械经营企业变更所需提交形式材料及范例
医疗器械经营企业变更所需提交形式材料及范例
(一)基本材料:
1、企业变更《医疗器械经营企业许可证》的申请书(见范例一);
2、《医疗器械经营企业许可证》变更申请表(一式两份,必须打印,不得手写,其余材料均提交一份)(见范例二);
3、《医疗器械经营企业许可证》正、本原件(范例略);
4、所提交材料真实性的自我保证声明(见范例三);
(二)必备材料:
1、变更质量管理人员的,提交基本材料的同时提交新任质量管理人员的身份证(范例略)、学历证书或者职称证书复印件(范例略);
2、变更企业注册地址的,提交基本材料的同时提交变更后地址的产权证明(范例略)或者租赁协议复印件(见范例四)、地理位置图(见范例五)、平面图(见范例六)及存储条件说明(见范例七);
3、变更经营范围的,提交基本材料的同时提交拟经营产品注册证的复印件(范例略)及相应存储条件的说明(范例略);
4、变更仓库地址的,提交基本材料的同时提交变更后仓库地址的产权证明(范例略)或者租赁协议复印件(见范例四)、地理位置图(见范例五)、平面图(见范例六)及存储条件说明(见范例七);
5、变更企业名称需提供已变更的《营业执照》复印件(范例略)或《企业核名通知书》(范例略);
6、变更法人、负责人的,提交基本材料的同时提交已变更的《营业执照》复印件(范例略)。
范例一:
申请书
黑龙江省食品药品监督管理局:
我公司因原经营地址租期已到,依据《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营企业许可证》等相关法律规定,申请变更医疗器械经营注册地址至:
哈尔滨市XX区XX街XX号X层XXX室。
特此申请。
XXXXXXXXXXXXX公司
XXXX年XX月XX日
范例二:
《医疗器械经营企业许可证》变更申请表
申请单位名称:
XXXX公司日期:
XX年XX月XX日
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