西安GSP认证申请书.docx
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西安GSP认证申请书.docx
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西安GSP认证申请书
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
(药品零售连锁企业门店、药品零售企业)
企业名称:
(公章)
填报日期:
年 月 日
受理日期:
年 月 日
西安市食品药品监督管理局制
填报说明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、申请单位如有上级法人单位时需加盖上级单位公章。
3、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
企业名称
地址
邮编
经营方式
经营范围
经济性质
开办
时间
职工
人数
上年销售额
(万元)
法定代表人
执业药师(是/否)
技术职称
企业负责人
执业药师(是/否)
技术职称
企业质量
负责人
执业药师(是/否)
技术职称
质量管理部门负责人
职务
执业药师
或技术职称
联系人
电话
传真
企
业
基
本
情
况
食品
药监
部门
资料
复核
意见
经办人:
年 月 日
审批:
年 月 日
现场
检查
情况
检查时间
检查组成员
检查结论
自:
年
月日
至:
月日
组长:
组员:
技术
审查
经办人:
负责人:
年 月 日
公示
情况
公示时间
公示形式
经办人:
年 月 日
公示结果
自:
年月日
至:
年月日
(有或无)异议
食品
药监
部门
审批
意见
审
核
意
见
负责人:
年月日
审
批
意
见
(公章)
审批:
年 月 日
证书编号
有效期至年月日
GSP认证申报资料初审表
审查项目
审查结果
一、《药品经营许可证》和营业执照复印件
二、企业实施GSP情况的自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员情况表
四、企业药品采购、验收、中药调剂人员情况表
五、企业所属非法人分支机构情况表
六、企业药品经营质量管理体系文件目录
七、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图
八、企业经营设施、设备情况表
经营场所:
仓库:
九、企业经营场所和仓库的位置图、平面布局图
经营场所:
仓库:
审查人:
审查日期:
年 月 日
注:
本表由初审部门根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
企业负责人员和质量管理人员情况表
序号
姓名
职务
学历
所学专业
执业药师
(是/否)
技术职称
备注
填报单位:
(盖章) 填报日期:
年 月 日
企业药品采购、验收、中药调剂人员情况表
填报单位:
(盖章) 填报日期:
年 月 日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
执业药师
(是/否)
技术职称
备注
企业经营设施、设备情况表
填报单位:
(盖章)填报日期:
年月日
营业场所
及辅助办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
药品储存用仓库
仓库面积
备注
仓库
总面积
冷库
面积
阴凉库
面积
常温库
面积
特殊管理药品专库面积
其他
运输用车辆和设备
运输用车辆
符合药品特性
要求的设备
车型:
数量:
车型:
数量:
车型:
数量:
填写说明:
1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
企业所属非法人分支机构情况表
填报单位:
(盖章)填报日期:
年 月 日
序号
单位名称
地址
经营方式
负责人
备注
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 西安 GSP 认证 申请书
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