医院感染控制制度手册二甲以上医院使用.docx

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医院感染控制制度手册二甲以上医院使用

目录

一、医疗废物管理制度

二、医疗废物分类目录

三、医疗废物暂存室医院感染控制制度

四、医疗废物相关事件的应急措施

五、內镜的清洗、消毒和灭菌程序

六、内镜的清洗与消毒规程

七、内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范（试行）

一、医院感染的预防

（一）建立医院感染管理组织机构，健全三级管理组织网络<医院感染管理委员会、医务部〔医院感染专职人员〕、临床及医技科室感染管理小组>，在主管院长的领导下高度重视并做好医院感染的预防工作。

（二）建立和健全各部门、人员在医院感染管理中的职责。

（三）完善医院感染管理的各项规章制度。

（四）各部门必须执行医院感染控制制度，并按要求定期对消毒灭菌效果及环境卫生学监测（例如：

对空气、物体表面、医护人员手等采样监测，具体要求参见各相关部门的感染控制制度）。

（五）有压力蒸汽灭菌器的部门除进行化学监测外，还应每月进行生物监测一次，发现质量问题应及时检修并复查灭菌效果，合格后方可使用。

（六）对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的进货、储存保管、使用及使用后的处理、暂存等环节的管理必须严格遵守相关的法律法规和医院的规章制度。

各职能管理部门对所管辖的相关部门须执行管理职能；医护部（院感）须进行监督、检查。

（七）使用中的消毒剂（如：

含氯消毒液等），应每日做化学（试纸）监测，每季度做生物（培养）监测；灭菌剂（如：

戊二醛）应每周做化学监测，每月做生物监测。

（八）合理应用抗菌药物。

医院成立抗菌药物管理领导小组，对临床抗菌药物应用进行定期检查、监督指导。

医务人员应认真执行卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》并遵守合理应用抗菌药物的相关制度和规定。

临床监测医师和护士应按规定对本科的抗菌药物使用情况进行监测、报告；药剂科、医护部（院感）对抗菌药物使用情况进行调查、分析并提出建议。

（九）医护部（院感）对医院感染情况监测，定期分析，提出改进措施。

（十）医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并作好自身防护。

二、医院感染的控制措施

（一）医务人员必须执行医院感染监测报告制度。

（二）发生医院感染流行或暴发趋势时，医护部（院感）应于24小时内报告主管院长，并通报医务部及相关部门，进行流行病学调查处理：

证实流行或暴发，查找感染源，查找引起感染的原因，制定和组织落实有效的控制措施，分析调查资料，写出调查报告，将调查报告及时报主管院长。

主管院长接到报告后及时组织相关部门协助医护部（院感）开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力、财力方面予以保证。

（三）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告市、区卫生行政部门。

（四）临床科室出现医院感染流行或暴发趋势时，必须及时查找原因，协助有关部门调查，认真执行控制措施，对感染病人进行隔离并采取相应的消毒措施，切断感染途径。

（五）确诊为传染病的医院感染病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。

（六）当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

医疗废物管理制度

一、依据和目的：

为落实《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》、国务院颁布的《医疗废物管理条例》、卫生部发布的《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及北京市卫生局下发的《北京市医疗卫生机构医疗废物管理规定（暂行）》等法律、法规和规定加强我院医疗废物管理收集、运送、贮存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害人体健康，特制订本规定。

二、适用范围：

本管理规定适用于所有的临床与辅助科室的医疗废物管理工作。

三、医疗废物的定义：

医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

本规定所指的医疗废物在我院范围内包括：

1、我院各部门在诊疗活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性及其它危害性的废物（不包括污泥、污水和放射性废物）；

2、我院根据疫情临时设置的平战结合传染病接诊室诊疗区域内所产生的包括生活垃圾在内的所有废物（不包括污泥、污水和放射性废物）。

四、医疗废物的管理组织机构和职责：

1、组织机构：

（1）医院医疗废物管理小组：

医院成立“医疗废物管理小组”：

人员由执行院长、医务部主任、医护部院感专职人员、护理部主任、总务办等部门负责人组成（即医院感染管理委员会）。

主要职责：

全面负责医疗废物的管理工作。

监督检查医疗废物管理制度的组织落实情况，定期（3~6个月）组织全院性医疗废物管理工作联合检查，并汇总分析检查结果，向全院通报。

（2）科室医疗废物管理小组：

人员组成：

由科室医院感染管理小组成员兼任。

各科室主任为本部门医疗废物管理第一责任人；各科室护士长为本部门医疗废物管理各项工作落实的责任人。

主要职责：

负责本部门的医疗废物管理工作，并督促制度的贯彻落实。

2、医院各部门在医疗废物管理中的职责：

（1）医院感染管理委员会职责：

负责制定本院的医疗废物管理制度及实施细则，并监督制度的落实。

（2）医护部（医院感染专职人员）职责：

负责对全院各部门“医疗废物管理制度及实施细则”执行情况的日常监督、技术指导及全员培训。

（3）总务办职责：

具体负责医疗废物的分类收集、登记、运送、集中暂存、贮存设施及医疗废物回收人员的防护等方面的日常管理工作。

具体工作要求按照我院“医疗废物管理制度及实施细则”中的规定执行

（4）其他各职能部门的职责：

医护部、护理部、等部门协助医疗废物管理制度的制定、技术指导、全员培训、人员防护等有关工作；负责对各自所管辖的部门《医疗废物管理制度及实施细则》的贯彻、落实情况进行监督检查。

负责全员培训的组织工作。

（5）产生医疗废物的各部门职责：

产生医疗废物的各部门负责本部门的医疗废物的分类存放、粘贴标识、交接登记等。

具体工作要求按照我院《医疗废物管理制度及实施细则》中的规定执行。

五、医疗废物管理实施细则

（一）医疗废物的分类与包装：

1、各部门要按照本规定医疗废物的定义，严格区分医疗废物与生活垃圾，严禁混放。

2、医疗废物的暂时存放地点应置于各部门的非公共场所（如：

治疗室、换药室、处置室、污物间等）。

3、要使用符合要求的专用包装容器：

生活垃圾存放在黑色包装袋中；

医疗废物置于专用黄色包装容器内，其包装外部须有医疗废物标识和警示标识。

其中废弃的锐利器具，必须存放到专用、防渗漏、密闭的利器盒内，其它医疗废物存放到黄色专用包装袋内。

当医疗废物达到包装的3/4容量时，即应进行密封，并在外部贴上标签（注明医疗废物产生单位、日期、重量或数量、废物类别等），等待回收。

4、对具有传染性或污染力较强以及特殊耐药菌感染病人所产生的医疗废物，应使用双层包装袋，并及时密封。

5、对于隔离的传染病病人或疑似传染病病人所产生的具有传染性的排泄物，应按国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。

6、病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危险废物，应先经专用压力蒸汽锅灭菌（或化学消毒灭菌剂处理），然后再按感染性废物收集、运送到医疗废物暂存站。

7、少量的药物性废物可以混入感染性废物中，但应当在标识贴上注明。

8、废弃的病理标本、组织器官及手术切除物等病理性废物应放入医疗废物包装袋中密封，保洁员及时到科室回收，并做好双方交接登记。

9、其他废物的管理：

①废弃精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定和标准执行。

②化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。

③批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。

10、医疗废物包装容器在使用前需先检查有无破损、渗漏；在使用中应注意包装的完好性，一旦发现包装容器破损或渗漏，应立即更换并做相应的消毒处理。

不得将破损的包装容器当作普通生活垃圾遗弃；破损后的包装容器应与医疗废物一同处置。

（医疗废物的分类目录见附表）

医疗废物分类目录

附表（卫生部2003年10月）

类别

特征

常见组分或者废物名称

感

染

性

废

物

携带病原微生物，具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。

1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：

①棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；

②一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；

③废弃的被服；

④其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

4、各种废弃的医学标本。

5、废弃的血液、血清。

6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

病

理

性

废

物

诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物的尸体等。

1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

2、医学实验动物的组织、尸体。

3、病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。

类别

特征

常见组分或者废物名称

损

伤

性

废

物

能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

1、医用针头、缝合针。

2、各类医用锐器，包括：

解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

3、载玻片、玻璃试管、玻璃安等。

药

物

性

废

物

过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

1、废弃的一般性药品，如：

抗菌药物、非处方类药品等。

2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：

①致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等。

②可疑致癌性药物，如：

顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；

3、废弃的疫苗、血液制品等。

化

学

性

废

物

具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

3、废弃的汞血压计、汞温度计。

（二）医疗废物的收集与运送：

1、医务部委派专人按照规定的时间和路线到各部门收集医疗废物并运送到医疗废物暂存站。

2、收集与运送时，工作人员必须做好自身防护，包括戴口罩、帽子、手套，穿防水工作服（或围裙）、防水靴等。

收集与运送人员须在各部门清点黄色包装袋和利器盒数量，检查并确认包装容器完好、密封及标识明确后，与各科室人员交接，并在医疗废物管理三联单上记录、签字确认。

三联单应分别科室工作经手人员、保洁员、院感专职签字后，由科室和保洁员、科室、医护部（院感专职人员）各留存一联，并保存3年备查。

3、收集运送人员在收集运送、搬动中发现包装容器密封不严或破损、渗漏等情况时，应立即重新封装并做相应的消毒处理。

4、医疗废物的收集、运送工具应使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洗消毒的专用周转箱及运输车。

不得仅使用包装袋运送。

运送工具正面应按标准印有图形标识和文字说明。

5、收集、运送工具使用后应立即消毒，保持清洁。

（三）医疗废物暂存场所的管理：

1、医疗废物暂存站的建设要求：

总务部应按北京市环保局和卫生局《关于印发（北京市医疗废物暂存污染防治管理规定）的通知》（京环保固管字〔2003〕175号）的要求，建设符合标准的医疗废物暂存设施。

同时按照北京市环境保护局《关于危险废物暂存场所建设达标及设置警示标志的通知》（京环保固管字〔2003〕271号）的要求，设置危险废物警示标志。

注：

医疗废物院内集中暂存场所的设计要求：

（1）医疗废物贮存场所应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区。

（2）地基高度应确保设施内不受到雨水或地表水冲击。

暂存场所内的存放区应有耐腐蚀的、防渗漏的硬化地面和裙脚，且表面无裂痕。

裙脚的高度不得低于200毫米，裙脚以上铺装不低于1米的