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中风
中风
要点一概述
中风是以猝然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼歪斜,语言不利为主症的病证。
病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。
由于本病发生突然,起病急骤,临床见症不一,变化多端而速疾,有晕仆、抽搐,与自然界“风性善行而数变”的特征相似,故古代医家取类比象而名之为“中风”;又因其发病突然,亦称之为“卒中”。
至于《伤寒论》所说之“中风”,乃外感病中的太阳表虚之证,与本节所述不可混淆。
《内经》中无中风的病名,依据症状表现和发病阶段不同而有不同的名称。
如在卒中昏迷期间称为仆击、大厥、薄厥;半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用、风痱等病名。
在病因方面,认识到感受外邪,烦劳暴怒可以诱发本病,而体质、饮食与本病的发生有密切的手关系。
在《内经》理论指导下,历代医家对中风的病因病机和治法作了进一步的探讨和发挥。
大体可划分为两个阶段。
在唐宋以前,以“外风”学说为主,多从“内虚邪中”立论。
如《灵枢》所说“真气去,邪气独留”;东汉•张仲景认为“络脉空虚”、风邪人中是本病发生的主因,并以邪中深浅、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑。
在治疗上,主要以疏风散邪,扶助正气为法,《千金方》小续命汤和《素问病机气宜保命集》大秦艽汤,均为代表方。
唐宋以后,特别是金元时期,突出以“内风”立论,是中风病因学说的一大转折。
如张元素认为病因是热,刘河间则主“心火暴盛”,李东垣认为属“正气自虚”,朱丹溪主张“湿痰生热”。
元代王履提出“真中”、“类中”病名。
《医经溯洄集•中风辨》指出:
“因于风者,真中风也;因于火、因于气、因于湿者,类中风,而非中风也”。
明代张景岳认为本病与外风无关,而倡导“非风”之说,并提出“内伤积损”的论点。
如《景岳全书•非风》言:
“非风一症,即时人所谓中风症也。
此症多见卒倒,卒倒多由昏愦,本皆内伤积损颓败而然,原非外感风寒所致”。
同代医家李中梓将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。
清代叶天士明确以“内风”立论,《临证指南医案•中风》进一步阐明了“精血衰耗,水不涵木••••••肝阳偏亢,内风时起”的发病机理,并提出滋液息风,补阴潜阳,以及开闭、固脱等法。
清代王清任指出中风半身不遂,偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致,立补阳还五汤治疗偏瘫,至今仍为临床常用。
近代医家张伯龙、张山雷等总结前人经验,进一步探讨发病机理,认识到本病的发生主要在于肝阳化风,气血并逆,直冲犯脑。
至此对中风的病因病机和治法认识渐趋深化。
根据中风的临床表现特征,现代医学中的急性脑血管疾病与之相近,包括缺血性中风和出血性中风,如短暂性脑缺血发作、局限性脑梗死、原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等,均可参照本节进行辨证论治。
要点二病因病机
(一)中风的病因
1、内伤积损
素体阴亏血虚,阳盛火旺,风火易炽,或年老体衰,肝肾阴虚,肝阳偏亢,复因将息失宜,致使阴虚阳亢,气血上逆,上蒙神窍,突发本病。
2、劳欲过度
烦劳过度,耗气伤阴,易使阳气暴张,引动风阳上旋,气血上逆,壅阻清窍;纵欲过度,房事不节,亦能引动心火,耗伤肾水,水不制火,则阳亢风动。
3、饮食不节
嗜食肥甘厚味、辛香炙煿之物,或饮酒过度,致使脾失健运,聚湿生痰,痰湿生热,热极生风,终致风火痰热内盛,窜犯络脉,上阻清窍。
4、情志所伤
五志过极,心火暴甚,可引动内风而发卒中,其中以郁怒伤肝为多。
平素忧郁恼怒,情志不畅,肝气不舒,气郁化火,则肝阳暴亢,引动心火,气血上冲于脑,神窍闭阻,遂致卒倒无知。
或长期烦劳过度,精神紧张,虚火内燔,阴精暗耗,日久导致肝肾阴虚,阳亢风动。
此外,素体阳盛,心肝火旺之青壮年,亦有遇怫郁而阳亢化风,以致突然发病者。
5、气虚邪中
气血不足,脉络空虚,尤其在气候突变之际,风邪乘虚入中,气血痹阻,或痰湿素盛,形盛气衰,外风引动内风,痰湿闭阻经络,而致歪僻不遂。
(二)中风的基本病机及转化
中风原因虽多,但其基本病机总属阴阳失调,气血逆乱。
中风病位在心脑,与肝肾密切相关。
《素问•脉要精微论》说:
“头者,精明之府。
”李时珍在《本草纲目》中亦指出脑为“元神之府”。
“精明”、“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言,因此可以认为神明为心脑所主。
中风病理基础是肝肾阴虚。
因肝肾之阴下虚,则肝阳易于上亢,复加饮食起居不当,情志刺激或感受外邪,气血上冲于脑,神窍闭阻,故猝然昏仆,不省人事。
病理因素主要为风、火、痰、瘀,其形成与脏腑功能失调有关。
如肝肾阴虚,阳亢化火生风,或五志化火动风。
脾失健运,痰浊内生,或火热炼液为痰。
暴怒血菀于上,或气虛无力推动,皆可致瘀血停滞。
四者之间可互相影响或兼见同病,如风火相煽,痰瘀互结等。
严重时风阳痰火与气血阻于脑窍,横窜经络,出现昏仆、失语、歪僻不遂。
病理性质多属本虚标实。
肝肾阴虚,气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀为发病之标,两者可互为因果。
发病之初,邪气鸱张,风阳痰火识盛,气血上菀,故以标实为主;如病情剧变,在病邪的猛烈攻击下,正气急速溃败,可以正虚为主,甚则出现正气虚脱。
后期因正气未复而邪气独留,可留后遗症。
由于病位浅深、病情轻重的不同,中风又有中经络和中脏腑之别。
轻者中经络,重者中脏腑。
若肝风夹痰,撗窜经络,血脉瘀阻,气血不能濡养机体,则见中经络之证,表现为半身不遂、口眼歪斜,不伴神志障碍;若风阳痰火蒙蔽神窍,气血逆乱,上冲于脑,则见中脏腑重证,络损血溢,瘀阻脑络,而致猝然昏倒,不省人事。
中脏腑又因邪正虚实的不同,而有闭脱之分及由闭转脱的演变。
闭证之中腑者,因肝阳暴亢或痰热腑实,风痰上扰,见歪僻不遂,神志欠清,大便不通;中脏者,风阳痰火内闭神窍,脑络瘀阻,则见昏仆,不省人事,肢体拘急等症。
因于痰火瘀热者,为阳闭;因于痰浊瘀阻者为阴闭。
若风阳痰火炽盛,进一步耗灼阴精,阴虚及阳,阴竭阳亡,阴阳离决,则出现脱证,表现为口开目合,手撒肢冷,气息微弱等虚脱症状。
总之,中风的发生,病机虽然复杂,但归纳起来不外虚(阴虚、血虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆、气滞)、血(血瘀)六端。
恢复期因气血失调,血脉不畅而后遗经络形证。
中脏腑者病情危重,但经积极抢救治疗,往往可使病人脱离危险,神志渐趋清醒,但因肝肾阴虛,气血亏损未复,风、火、痰、瘀之邪留滞经络,气血运行不畅,而仍留有半身不遂,口歪或不语等后遗症,一般恢复较难。
要点三诊断和类证鉴别
(一)诊断要点
1.具有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,口眼歪斜,言语謇涩等特定的临床表现。
轻证仅见弦晕,偏身麻木,口眼歪斜,半身不遂等。
2.多急性起病,好发于40岁以上年龄。
3.发病之前多由头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。
4.常由眩晕、头痛、心悸等病史,病发多有情志不调、饮食不当或劳累等诱因。
(二)类证鉴别
1.中风与口僻
口僻俗称吊线风,主要症状是口眼歪斜,但常伴耳后疼痛,口角流涎,言语不淸,而无半身不遂或神志障碍等表现,多因正气不足,风邪入脉络,气血痹阻所致,不同年龄均可罹患。
2.中风与厥证
厥证也有突然昏仆、不省人事之表现,一般而言,厥证神昏时间短暂,发作时常伴有四肢逆冷,移时多可自行苏醒,醒后无半身不遂、口眼歪斜、言语不利等表现。
3.中风与痉证
痉证以四肢抽搐、项背强直,甚至角弓反张为主症,发病时也可伴有神昏,需与中风闭证相鉴别。
但痉证之神昏多出现在抽搐之后,而中风患者多在起病时即有神昏,而后可以出现抽搐。
痉证抽搐时间长,中风抽搐时间短。
痉证患者无半身不遂、口眼歪斜等症状。
4.中风与痿证
痿证可以有肢体瘫痪,活动无力等类似中风之表现;中风后半身不遂日久不能恢复者,亦可见肌肉瘦削,筋脉弛缓,两者应予以区别。
但痿证一般起病缓慢,以双下肢瘫痪或四肢瘫痪,或肌肉萎缩,筋惕肉瞤为多见;而中风的肢体瘫痪多起病急骤,且以偏瘫不遂为主。
痿证起病时无神昏,中风则常有不同程度的神昏。
5.中风与痫证
痫证发作时起病急骤,突然昏仆倒地,与中风相似。
但痫证为阵发性神志异常的疾病,卒发仆地时常口中作声,如猪羊啼叫,四肢频抽而口吐白沫;中风则仆地无声,一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。
痫证之神昏多为时短暂,移时可自行苏醒,醒后一如常人,但可再发;中风患者昏仆倒地,其神昏症状严重,持续时间长,难以自行苏醒,需及时治疗方可逐渐清醒。
中风多伴有半身不遂、口眼歪斜等症,亦与痫证不同。
要点四西医相关疾病的诊断与鉴别
(一)诊断
1.脑梗死
脑梗死又称缺血性脑卒中,是指因脑血液供应障碍,缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
常见临床类型包括动脉血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死。
(1)症状:
多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA或中风的病史。
起病较缓,症状在数小时或1〜2天内发展达高峰,脑栓塞可在数秒钟达高峰,且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应,具明显的定位症状和体征,可在24小时至3天内逐渐加重。
如颈内动脉闭塞可有视力减退或失明、一过性黑蒙、Horner综合征;病变对侧偏瘫、皮质感觉障碍;优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。
大脑中动脉主干闭塞出现典型的“三偏征”,即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲,优势半球病变伴失语;主干闭塞易出现脑水肿,引起死亡。
椎-基底动脉主干闭塞引起广泛的脑桥梗死,可突发眩晕、呕吐、共济失调;并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。
可因呼吸、循环衰竭而死亡。
少数起病即有昏迷、抽搐,类似脑出血,多为脑干梗死。
腔隙性梗死往往不引起症状,或部分渐进性或亚急性起病,部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶,其特点为症状较轻,体征单一,多无头痛、烦内压增高和意识障碍,预后良好。
(2)体征:
偏瘫,肌力、肌张力改变,神经系统反射、病理征阳性,与病变部位明显相关。
(3)实验室及其他检查
脑CT:
急性脑梗死通常在起病24〜48小时后可见与闭塞血管供血区一致的低密度病变区,并能发现周围水肿区,以及有无合并出血和脑疝。
在3〜5天内可见缺血性脑水肿高峰期,2〜3周后完全消退。
脑核磁共振(MRI)可于早期发现大面积脑梗死,特别是脑干和小脑的病灶,以及腔隙梗死。
近年开发的弥散和灌注磁共振成像可发现超早期病灶。
脑脊液通常应在CT或MRI检查后才考虑是否进行腰椎穿剌。
有颅内压增高的患者应慎做腰穿刺;—般脑梗死,脑脊液检查大多正常,但出血性梗死可含血液。
2.脑出血
(1)症状与体征:
以50岁以上的高血压患者多见,通常在情绪激动和过度用力时急性起病。
发病时血压明显升高,突然剧烈头痛、头晕、呕吐,意识障碍和神经缺失症状常在数分钟至数小时达高峰。
出血部位不同症状与体征表现各异,以下为常见部位出血:
壳核出血(内囊外侧型):
最为常见,内囊受血肿压迫可出现典型的“三偏”征,即对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲。
部分病例双眼向病灶侧凝视,称为同向偏视。
出血量大可有意识障碍,病灶位于优势半球可有失语。
丘脑出血(内囊内侧型):
具有内囊出血“三偏”征,但三偏征以感觉障碍明显。
上、下肢瘫痪程度基本均等;眼球上视障碍,可凝视鼻尖,瞳孔缩小,光反射消失。
若出血累及下丘脑可引起中枢性高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。
桥脑出血:
一侧脑桥少量出血,表现为交叉性瘫痪(病侧周围性面瘫,对侧肢体中枢性瘫痪),两眼向病灶侧凝视麻痹。
但多数累及两侧脑桥,出血破入第四脑室,迅速出现深度昏迷,双侧瞳孔针尖样缩小,四肢瘫痪和中枢性高热(持续39oC以上,躯干热而四肢不热)的特征性体征,并出现中枢性呼吸障碍和去脑强直,多于数天内死亡。
小脑出血:
常有眩晕、频繁呕吐,后枕剧痛,步履不稳,构音障碍。
体征有肢体共济失调和眼球震颤而无瘫痪。
重症者因血肿压迫脑干或破入第四脑室,迅速出现昏迷、中枢性呼吸困难,常因急性枕骨大孔疝死亡。
小脑出血的发病率很低,但致残率很高,应早期诊断,手术清除血肿。
(2)实验室及其他检查:
脑CT可显示血肿的部位和形态以及是否破入脑室,血肿灶为高密度影,边界清楚,CT值为75〜80HU;在血肿被吸收后显示为低密度影。
对进展型脑出血病例进行动态观察。
脑核磁也可明确部位、范围、脑水肿和脑室情况,除高磁场强度条件下,急性期脑出血不如CT敏感。
但对脑干出血、脑血管畸形、脑肿瘤比CT敏感。
其他脑脊液检查压力增高,呈均匀血性,但血肿未破入脑室和蛛网膜下腔则不含血性。
腰椎穿刺有诱发脑疝可能,要注意避免。
(二)鉴别
1.脑梗死与脑出血
脑梗死多缓慢起病,CT检查可见脑内低密度区。
脑出血多数为50岁以上高血压患者,在活动或情绪激动时突然发病;突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状,病程发展迅速,CT检查可见脑内髙密度区。
2.脑梗死与颇内占位病变
脑梗死多缓慢起病,CT检查可见脑内低密度区。
颅内占位病变如慢性硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等占位病变病程长,有进行性颅高压和局限性神经体征,造影可有脑血管移位,CT、核磁可发现占位病灶。
要点五辨证论治
(一)中风的辨证要点
1.辨中经络、中脏腑
中经络者虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利,但意识清楚;中脏腑则昏不知人;或神志昏糊、迷蒙,伴见肢体不用。
2.中脏腑辨闭证与脱证
闭证属实,因邪气内闭清窍所致,症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。
脱证属虚,乃为五脏真阳散脱,阴阳即将离决之候,临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。
闭证常见于骤起,脱证则由闭证恶变转化而成。
并可见内闭外脱之候。
此外,还有阴竭阳亡之分,并可相互关联。
3.闭证当辨阳闭和阴闭
阳闭有瘀热痰火之象,如身热面赤、气粗鼻軒、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干,甚则舌体卷缩,脉弦滑而数。
阴闭有寒湿痰浊之征,如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。
4.辨病期
根据病程长短,分为三期。
急性期为发病后二周以内,中脏腑可至一个月;恢复期指发病二周后或一个月至半年内;后遗症期指发病半年以上。
(二)中风的治疗原则
中经络以平肝息风,化痰祛瘀通络为主。
中脏腑闭证,治当息风清火,豁痰开窍,通腑泄热;脱证急宜救阴回阳固脱;对内闭外脱之证,则须醒神开窍与扶正固脱兼用。
恢复期及后遗症期,多为虚实兼夹,当扶正祛邪,标本兼顾,平肝息风,化痰祛瘀与滋养肝肾,益气养血并用。
(三)中风的分证论治
1.中经络
(1)风痰入络证
肌肤不仁,手足麻木,突然发生口眼歪斜,语言不利,口角流涎,舌强语謇,甚则半身不遂,或兼见手足拘挛,关节酸痛等症,舌苔薄白,脉浮数。
治法:
祛风化痰通络
代表方:
真方白丸子加减。
常用药:
半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤、豨签草等。
加减:
若语言不清者,加菖蒲、远志祛痰宣窍;痰瘀交阻,舌紫有瘀斑,脉细涩者,可酌加丹参、桃仁、红花、赤芍等活血化瘀。
(2)风阳上扰证
平素头晕头痛,耳鸣目眩,突然发生口眼歪斜,舌强语謇,或手足重滞,甚则半身不遂等症,舌质红苔黄,脉弦。
治法:
平肝潜阳,活血通络。
代表方:
天麻钩藤饮加减。
常用药:
天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、山梔、牛膝等。
加减:
若夹有痰浊,胸闷,恶心,苔腻,加陈胆星、郁金;头痛较重,加玲羊角、夏枯草以清肝息风;腿足重滞,加杜仲、寄生补益肝肾。
(3)阴虚风动证
平素头晕耳鸣,腰酸,突然发生口眼歪斜,言语不利,手指瞤动,甚或半身不遂,舌质红,苔腻,脉弦细数。
治法:
滋阴潜阳,息风通络
代表方:
镇肝息风汤加减。
常用药:
白芍、天冬、玄参、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤等。
加减:
若痰热较重,舌苔黄腻,泛恶,加胆星、竹沥、川贝母清热化痰;阴虚阳亢,肝火偏旺,心中烦热,加栀子、黄芩清热除烦。
2.中腑脏
(1)闭证
闭证的主要症状是突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体强痉。
1)痰热腑实证
素有头痛眩晕,心烦易怒,突然发病,半身不遂,口舌歪斜,舌强语謇或不语,神识欠清或昏糊,肢体强急,痰多而黏,伴腹胀,便秘,舌质暗红,或有瘀点瘀斑,苔黄腻,脉弦滑或弦涩。
治法:
通腑泻热、息风化痰
代表方:
桃仁承气汤加减
常用药:
桃仁、大黄、芒硝、枳实、陈胆星、全瓜蒌、赤芍、丹皮、牛膝等。
加减:
若头痛,眩晕严重者,加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆;烦躁不安,彻夜不眠,口干,舌红,加生地、沙参、夜交藤养阴安神。
2)痰火瘀闭证
突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体强痉,面赤身热,气粗口臭,躁扰不宁,舌笞黄腻,脉弦滑而数。
治法:
息风清火,豁痰开窍
代表方:
羚角钩藤汤加减。
另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开转。
亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。
常用药:
羚羊角(或山羊角)、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连、石菖蒲、郁金等。
加减:
若痰热阻于气道,喉间痰鸣辘辘,可服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊;肝火旺盛,面红目赤,脉弦劲有力,宜酌加龙胆草、山梔、夏枯草、代赭石、磁石等清肝镇摄之品;腑实热结,腹胀便秘,苔黄厚,宜加生大黄、元明粉、枳实通腑泻热。
3)痰浊瘀闭证
突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,肢体强痉,大小便闭,面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,舌苔白腻,脉沉滑缓。
治法:
化痰息风,宣郁开窍
代表方:
涤痰汤加减。
另可用苏合香丸宣郁开窍。
常用药:
半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、石菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕等。
加减:
若兼有动风者,加天麻、钩藤以平息内风;有化热之象者,加黄芩、黄连;见戴阳证者,属病情恶化,宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。
(2)脱证(阴竭阳亡)
突然昏仆,不省人事,目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,肢体软瘫,舌痿,脉细弱或脉微欲绝。
治法:
回阳救阴,益气固脱
代表方:
参附汤合生脉散加味。
亦可用参麦注射液或生脉注射液静脉滴注。
常用药:
人参、附子、麦冬、五味子、山茱萸等。
加减:
若阴不恋阳,阳浮于外,津液不能内守,汗泄过多者,可加龙骨、牡蛎敛汗回阳;阴精耗伤,舌干,脉微者,加玉竹、黄精以救阴护津。
3.恢复期
中风病急性阶段经抢救治疗,若神志渐清,痰火渐平,饮食稍进,渐入恢复期,但后遗症有半身不遂、口歪、语言謇涩或失音等。
此时仍须积极治疗并加强护理。
针灸与药物治疗并进,可以提高疗效。
药物治疗根据病情可采用标本兼顾或先标后本等治法。
治标宜搜风化痰,通络行瘀;肝阳偏亢者,可采用平肝潜阳法。
治本宜补益气血,滋养肝肾或阴阳并补。
(1)风痰瘀阻证
口眼歪斜,舌强语謇或失语,半身不遂,肢体麻木,苔滑腻,舌暗紫,脉弦滑。
治法:
搜风化痰,行瘀通络
代表方:
解语丹加减。
常用药:
天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全竭、远志、菖蒲、豨签草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花等。
加减:
若痰热偏盛者,加全瓜蒌、竹茹、川贝母清化痰热;兼有肝阳上亢,头晕头痛,面赤,苔黄舌红,脉弦劲有力,加钩藤、石决明、夏枯草平肝息风潜阳;咽干口燥,加天花粉、天冬养阴润燥。
(2)气虚络瘀证
肢体偏枯不用,肢软无力,面色萎黄,舌质淡紫或有瘀斑,苔薄白,脉细涩或细弱。
治法:
益气养血,化瘀通络
代表方:
补阳还五汤加减。
常用药:
黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝等。
加减:
若血虚甚,加枸杞、首乌藤以补血;肢冷,阳失温煦,加桂枝温经通脉;腰膝酸软,加川断、桑寄生、杜仲以壮筋骨强腰膝。
(3)肝肾亏虚证
半身不遂,患肢僵硬,拘挛变形,舌强不语,或偏瘫,肢体肌肉萎缩,舌红脉细,或舌淡红,脉沉细。
治法:
滋养肝肾
代表方:
左归丸合地黄饮子加减。
常用药:
干地黄、首乌、枸杞、山茱萸、麦冬、石斛、当归、鸡血藤等。
加减:
若腰酸腿软较甚,加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰;肾阳虚,加巴戟天、苁蓉补肾益精,附子、肉桂温补肾阳;夹有痰浊,加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。
要点六西医相关疾病的西医治疗
(一)脑梗死
1.—般治疗
重症应注意监护生命体征和神经系统体征,保持呼吸道通畅,适当控制血压,如血压≧220/120mmHg者给予温和降压;控制血糖,如血糖﹥10mmol/L给予胰岛素治疗;注意
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维持水、电解质平衡;预防各种类型的感染。
2.溶栓治疗
主要的适应证为起病6小时之内的大脑中动脉主干及基底动脉闭塞,且CT排除烦内
颅内出血,低密度梗死灶尚未出现者。
常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。
3.降纤治疗
尤其适用于合并高纤维蛋白原血症患者。
国内较多应用巴曲酶、降纤酶。
巴曲酶可显著降低纤维蛋白原水平,症状改善快且较明显。
4.抗凝治疗
主要是防止脑梗死的早期复发、促进侧支循环建立。
对脑栓塞病患者,如无出血倾向,可考虑抗凝治疗,选用低分子肝素4000IU,每天1〜2次,皮下注射,可预防深部静脉血栓形成及预防肺栓塞。
一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂,也不主张在溶栓24小时内使用抗凝剂。
5.抗血小板聚集药物
可使用阿司匹林、潘生丁等制剂。
6.脑保护治疗
神经保护剂可减少细胞损伤、加强溶栓效果,改善脑代谢,常用胞磷胆碱等。
亚低温治疗:
釆用物理或药物的方法降低过高的体温减轻脑缺血性损伤。
7.降颅压治疗
脑水肿高峰期发生在脑梗死最初的3〜5天,常用甘露醇、呋塞米、甘油糖果等脱水降颅压治疗。
注意保持电解质平衡,避免肾损伤。
8.其他
扩容、钙通道阻断剂、介入治疗等。
(二)脑出血
1.内科治疗
(1)一般处理:
保持安静,避免不必要搬动。
有条件送重症监护病房,观察生命体征,注意意识障碍、瞳孔改变和神经系统定位体征的变化。
确保气道通畅,重症者予以辅助呼吸或气管内插管,对昏迷患者及时将口鼻咽分泌物吸出。
建立静脉通道,保持营养和水、电解质平衡。
避免输液过快、过多。
注意纠正高血糖和高热。
有昏迷禁食2〜3天后应酌情鼻饲营养。
加强护理,防止泌尿道感染、肺炎和褥疮等。
(2)减轻脑水肿、降低颅内压:
主要治疗措施有:
①适当控制液体输入,抬高床头(20〜30度),吸氧并控制躁动、疼痛。
②气管插管、高流量给氧、降低动脉血二氧化碳分压至30〜35mmHg。
③依病情选择高渗脱水剂如20%甘露醇125〜250ml静脉滴注,每隔6〜8小时重复使用;呋塞米20〜40mg静脉滴注;甘油果糖250〜500ml静脉滴注,每天1〜2次,或使用白蛋白。
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3)控制血压:
可选用的降压药有尼卡地平、拉贝洛尔、卡托普利等。
(4)并发症的处理:
控制抽搐,首选静脉注射苯妥英钠15〜18mg/kg,或安定每次5〜l0mg静脉注射,可重复使用。
同时用长效抗癫痫药物。
及时处理上消化道出血,注意预防肺部、泌尿道及皮肤感染等。
2.外科治疗
脑出血后出现颅内高压和脑水肿并有明显占位效应者,外科清除血肿、制止出血是降低颅高压、挽救生命的重要手段,对死亡率高的小脑出血和大的外侧型血肿来说,尤其重要。
要点七预防调护
1.应识别中风先兆,及时处理,以预防中风发生。
2.平时在饮食上宜食清淡易消化之物,忌肥甘厚味、动风、辛辣剌激之品,并禁烟酒,要保持心情舒畅,做到起居有常,饮食有节,避免疲劳,以防止卒中和复中。
3.既病之后,应加强护理。
遇中脏腑昏迷时,须密切观察病情变化,注意面色、呼吸、汗出等变化,以防向闭脱转化。
加强口腔护理,及时清除痰涎,喂服或鼻饲中药时应少量多次频服。
4.恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动,进行各种功能锻炼,并配合针灸、推拿、理疗、按摩等。
偏瘫严重者,防止患肢受压而发生变形。
语言不利者,宜加强语言训练。
长期卧床者,保护局部皮肤,防止发生褥疮。
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- 中风