临床大病历 毕业大病例.docx

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临床大病历毕业大病例

临床大病历

　　　专　　业　　临床医学　

　　　　姓　　名　　　　

　　　　班级　　

　　　学号

入院记录

姓名:

李某某

性别：

女 

年龄:

53岁

民族：

汉族

婚否：

已婚

职别：

退休工人

身份证件：

身份证

身份证明号：

******************

籍贯：

河南省驻马店市

入院情况：

一般

现住址：

驻马店棉麻厂家属院

入院时间：

2014-09-2611:

14

工作单位：

驻马店市棉麻厂

病史采集时间：

2014-09-2611:

24

联系电话：

***********

病情叙述者：

本人

联系人：

张某某

联系人与患者关系：

夫妻

联系人电话:

***********

主诉　左侧乳房肿块5月余

　　现病史患者于今年4月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年9月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。

曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：

“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：

“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。

要求手术治疗而收容入院。

自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

　　既往史平素体健，无肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。

按时接种疫苗。

无重要皮肤病史。

无外伤及手术史，无中毒及药物过敏史。

　　呼吸系统：

无气喘、呼吸困难、长期咳嗽、咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

　　循环系统：

无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛、高血压史。

　　消化系统：

无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

　　血液系统：

无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

　　泌尿生殖系统：

无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

　　神经精神系统：

无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

　　运动系统：

无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史　生于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无精神创伤及过度紧张。

无吸烟、饮酒等不良嗜好。

无食生鱼、生肉史。

参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。

否认放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。

月经史：

142015年08月18日。

生育二女，顺产。

婚姻史18岁结婚，丈夫健在。

家族史父因胃癌于1968年病故。

母因“脑溢血于1976年逝世。

有二弟二妹，均健在。

女儿健在。

无家庭遗传病史。

家庭中无类似疾病患者。

“我确认以上病史内容记录属实”。

　病史陈述者签字：

体格检验

体温36.5℃心率68/min呼吸20/min血压160/90mmHg身高16.2cm体重67.5kg

一般检查发育正常，营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

　　皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。

无肝掌及血管蛛。

　　淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。

最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。

颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

　　头部

　　头颅：

无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。

轻度脱发。

　　眼部：

眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。

巩膜无黄染。

角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。

双侧瞳孔等大同圆。

对光反射敏感，调节反应正常。

晶状体有轻度混浊。

视力粗测正常。

　　耳部：

外耳道无分泌物，无疖肿。

耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。

乳突无压痛。

　　鼻部：

无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。

通气良好。

鼻窦无压痛。

　　口腔：

无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。

口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。

牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。

牙发育正常。

无缺齿及义齿，龋病，有轻度叩击痛。

伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。

悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。

咽部无充血及滤泡。

咽反射存在，声音无嘶哑。

　　颈部：

对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。

甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

　　胸部

　　胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。

胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。

肺脏

视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：

语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

　　叩诊：

反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。

　　听诊：

呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。

语音传导双侧相等。

心脏

视诊：

心前区无隆起，心尖搏动不明显。

　　触诊：

心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

叩诊：

心浊音界不大。

如下图示：

右（厘米）

肋间

左（厘米）

2．1

Ⅱ

2．2

2．5

Ⅲ

3．5

3．9

Ⅳ

5．8

Ⅴ

7．8

前正中线与左锁骨中线的距离为8.5cm。

　　听诊：

心率68/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。

A2＞P2，未闻及心包摩擦音，

腹部

视诊：

呈肥胖体型，腹式呼吸存在。

无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

　　触诊：

全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。

　　叩诊：

肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，

　　听诊：

肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。

　　外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节　，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。

脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。

活动好。

四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。

两足趾间有皮肤鳞屑。

轻度糜烂。

　　神经系四肢运动及感觉正常。

膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

　　外科情况

　　视诊：

左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。

左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。

　　触诊：

左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。

与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。

双乳头压之无溢液。

左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。

最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。

右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。

辅助检查

　　血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。

尿常规：

正常。

粪常规：

正常。

X线检查：

胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大，B超：

左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。

肝脏无占位性病变。

EKG：

大致正常。

摘要

　　患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。

自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。

曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。

患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。

入院检查：

一般情况佳。

皮肤、巩膜无黄染。

心、肺、腹无异常发现。

右乳房无异常。

左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。

左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。

钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。

初步诊断

1、左乳癌（T2N1M0）

2、龋病

3、双侧足癣

主治医师：

王某某

病程记录

2014-09-2608:

30

女性，58岁，已婚。

因左乳房无痛性肿块5月余入院。

患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块，无任何不适感，亦无外伤史，未予重视。

近月来，自觉肿块较前明显增大，经中西医结合治疗无效。

经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。

检查：

一般情况可，心、肺、腹无异常发现。

B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块，恶变可能性大”。

拟手术治疗。

术前需做下列检查：

1.血常规+出血、血凝时间，尿常规；2.肝、肾功能及电解质

主治医师：

王某某　　2014-09-2709:

50

王主治医师巡诊病房，分析如下。

根据病史、体征，结合辅助检查结果，发现该患者有以下特点：

①中年妇女；②左乳无痛性肿块进行性增大5月余；③肿块直径5×4×4cm，其表面皮肤可见“桔皮样”改变，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连；④左乳头抬高，体积略大于右侧；⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块，恶变可能性大。

因此，初步考虑左乳癌的诊断。

但须与下列疾病相鉴别。

　　1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女，很少发生在绝经后。

肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。

与本患者体征不相符合。

　　2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有

血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。

此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。

　　3.乳腺囊性增生病多见于25～40岁经期女性，经期前乳房有胀痛。

肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。

该患者情况都不支持。

　　4.乳房结核比较少见，早期与乳癌不易鉴别。

可做穿刺病理学检查来确定。

从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。

　　5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房，多于挫伤后数日发生，而外伤史不一定能问出。

该患者经反复追问无外伤史，故此诊断不考虑。

　　综上所述，考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。

王主治医师最后指出：

乳癌与肉瘤的鉴别也很重要，此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看，都和肉瘤相同，但肉瘤肿块界限清楚，活动度不受限，多为血液转移。

本病例肿块界限不清，活动度小，有腋部淋巴结转移，故仍诊断为乳癌。

有关乳房肿块的辅助检查，除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外，必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。

都有助于术前诊断。

2014.9.8心电图报告：

正常。

肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。

准备下周手术，有关手术情况已向其丈夫说明，家属表示理解，同意手术。

主治医师：

王某某

2014-09-2808:

30

今许主任查房指出：

该患者诊断明确，有手术指征。

根据该患者的具体情况，可考虑行左乳癌根治术。

手术先行肿块切除，立即冷冻切片来自医范文网检查，根据切片报告决定手术范围。

如证实为癌变，则行根治术。

手术的关键是肿块切除范围要足够，淋巴结清扫要彻底。

如皮肤缺损过大，可行游离植皮。

乳癌的治疗，原则上以手术切除为主，手术越早效果越好，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。

根据该患者的检查结果，应分期为T2N1M0。

故应争取行根治术。

有关手术范围的问题，国内外报道意见不一致，有两种倾向：

一种是倾向于扩大根治，一种是主张综合治疗。

但无论何种治疗方式，必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。

根据近年来国内外报道的资料来看，Ⅰ～Ⅱ期乳癌，根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较，两者在生存率上无明显差异。

我院近20年来，乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少，此病人属Ⅱ期乳癌，我们仍主张常规行乳癌根治术。

至于是否