医疗质量督查表外科室.docx

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医疗质量督查表外科室

医疗质量督查表（外科系统用表）

科室：

督查人员：

督查时间：

检查项目

检查要点

检查办法

扣分办法（每项缺陷扣1份）

得分

1、核心制度★

1、科室学习资料文件盒有无16项核心制度学习内容（每半年一次）

2、科室对在岗人员制度执行情况的考核资料

3、抽查在岗人员制度知晓率

1、学习记录：

有□，无□，不完整□

2、对本科室医务人员进行核心制度考核底档（如试卷）：

有□，无□

3、抽查人数（），知晓人数（），知晓程度（要求100%）

2

2、落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况《死亡病例讨论记录》、《危急重症、疑难患者讨论记录》《三级查房》《交接班记录》

1、落实情况

2、科室持续改进及分析总结

1、查看科室记录

1）、各记录书写规范、及时：

《死亡病例讨论记录》是□，否□，不完整□（每个死亡病历讨论）

《交接班记录本》是□，否□，不完整□

《危急重症、疑难患者讨论》是□，否□，不完整□

2）、总结意见详细，且有相应处理：

《死亡病例讨论记录》是□，否□，

《危急重症、疑难患者讨论》是□，否□

2、分析、总结记录：

有□，无□，不完整□

3

3、首诊负责制

1、抽查“首诊负责制”知晓情况

1、抽查科室在岗人员（）人，知晓“首诊负责制”（）人，知晓率（）%

3

4、三级医师查房制度★

1、病程记录

1、抽查在架病历5份，病程记录符合三级医师查房制度：

是□，否□（）份

3

5、危急值报告制度的执行情况★

1、检查科室危急值登记表记录情况

2、反馈、签字等时限性、准确性

1、抽查危急值登记表，登记及时、准确，无漏报：

是□，否□（）次

2、抽取3份危急值，查看是否有相应处理并记录于病历中：

是□，否□，其他

3

6、具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估，且有相应评估管理制度、操作规范与程序，每位住院患者均由适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准，并有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈

1、抽查在架病历5份，评估人员是否具有法定资质

2、科室落实诊疗计划情况

3、科室相关培训、督查、整改记录

1、有资质：

是□，否□（）份

2、抽查在架病历5份（首选危重病人），有无入院病情评估；有□，无□（）份；病情评估的结果及调整的诊疗方案记录在病历中：

是□，否□。

3、查看有无此项培训资料及督察、整改记录；有□，无□，不完整□

4、抽取申请他科汇总病历3份，查看申请单是否合格，会诊意见是否记录及时、具体、可行。

是□，否□（）份。

3

7、转诊或转科流程规范，有病情和病历资料交接制度并落实。

保障诊疗连续性

1、现场抽查科室在岗人员转科制度知晓率

2、抽查转科病历（查转科登记本），是否填写转科知情同意书

1，抽查人数2人，知晓（）人，知晓率

2、抽查转科病历2份，核对转科登记本，符合（）份，不符合（）份；缺记录（）份；无转科知情同意书（）份。

3

8、患者合法权益保护制度、医患沟通制度、患者知情同意告知制度落实情况（入院谈话，对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等是否履行书面知情同意。

）

1、相关人员知情同意制度知晓率

2、各种谈话告知签字是否完善

1、抽查2人，知晓（）人，知晓率

2、抽查在架病历10份（首选危重病人），符合标准（）份，不符合（）份；缺入院谈话（）份；缺有创操作或输血知情同意书（）份；缺药品、耗材知情同意书（）份；其他（）份

3

9、保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰情况

医护人员知晓情况

抽查2人，知晓（）人，知晓率

3

10、根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果、分析记录在病历中

1、检查结果病历中回报，并有相关处理

2、大型检查（彩超、CT、MRI、介入检查等）是否合理及检查阳性率

1、抽查在架病历5份，检查结果未回报（）份

2、抽查在架病历5份，过度检查（）份，阳性率：

CT（）%，彩超（）%，MRI（）%，介入检查（）%

3

11、对住院时间超过30天患者进行管理与评价有明确规定、评价分析记录、主管部门监管、定期检查。

《住院超过30天患者评价分析记录》

1、记录落实情况

2、科室分析、改进方案

1、检查每月住院时间超过30天病历（）份，科主任每周查房至少2次：

1）、是否漏报：

是□（）份，否□

2）、过度诊疗：

有□（）份，无□

2、科室分析评价：

有□（）份，无□，不完整□

3

12、院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录规范性，会诊意见落实。

《会诊记录表》★

1、检查院内科间会诊记录情况

2、检查《会诊记录本》情况

3、会诊医师资质、时限，现场抽查模拟急会诊，考察总住院医师资质、时限

1、检查院内科间会诊病历5份，登记是否完整是□，否□（）份

1）、缺申请人签字：

是□（）份，否□

2）、缺会诊者签字：

是□（）份，否□

3）、会诊意见是否及时记录：

是□，否□（）份；是否及时落实：

是□，否□（）份

2、抽查急会诊时限：

10分钟内（）人，超过时间（）人

3

13、由科主任、护士长与具备资质的人组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录，《医疗质量与安全管理记录本》，医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价★

1、工作计划、制度、工作职责履行情况

2、落实情况

3、科室是否进行质量与安全培训与教育

4、科室有无质量与安全指标的统计、分析、总结

5、科室有无自我评价

1、质量与安全管理小组

1）、质量与安全管理小组人员组成，年度工作计划、科室质量与安全工作制度；

2、查看记录：

1）、每月专项医疗质量与安全工作记录

2）、每月进行自查并记录：

3）、每季度质量持续改进记录

3、查看培训资料盒，有无培训内容及记录

4、科室定期进行总结、分析；

5、定期对科室质量与安全进行自我评价，并做好总结记录；有□，无□，不完整□

3

14、加强住院诊疗活动质量管理，对存在问题及时反馈

1、卫生行政部门保障医疗质量与安全的相关规定

1、抽查本科室医务人员2名，知晓“医疗质量与安全相关规定”（）人，知晓率

2、调查2名科室医务人员对持续改进医疗质量的意见建议（意见建议请于结果记录栏详细记录）

3

15、“患者安全目标”落实情况

1、实施“患者安全目标”的工作方案、考核方法、培训考核记录

2、抽查在岗人员相关内容知晓率

1、科室相关工作方案及考核办法：

有□，无□

2、对科室人员进行培训、考核记录：

有□，无□

3、抽查在岗人员2人，知晓“患者安全目标”的落实情况（）人，知晓率：

3

16、对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。

抽查相关人员操作资质，实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

1、抽查科室行手术、麻醉、介入等高风险技术操作病历5例，相关人员资质、操作前告知、操作记录符合规定，符合□，不符合（）例

2、抽查5份手术运行病历，了解制度的执行情况：

手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

6

17、邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其患者在接受介入或手术等有创诊疗前

抽查住院人员知晓情况

抽查接受介入或手术等有创操作患者3人，主动参与医疗安全管理：

知情同意、自主选择手术方式并接受相关宣教（）人，占（）%

3

18、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术诊疗计划或方案

督查病历，重点检查有无术前讨论，且针对不同患者制定不同的手术方案，明确提出可能并发症及预防措施

抽查5份手术运行病历，检查术前讨论中能根据不同患者提出不同的手术方案及手术风险，避免千遍一律。

3

19、围手术期管理

访谈急诊手术的现住院患者，了解其就诊过程与相关制度是否相符（重点是术前讨论手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实）。

随机抽查科室急诊手术患者（）人，其就诊过程与相关制度是否相符（）人。

1、术前：

（1）术前讨论的要求（时间、内容、人员）；

（2）科主任审签手术通知单，并于手术前1日12时前送达手术室；（3）手术医师在预定手术正式开始前30分钟进入手术室；（4）签署《手术知情同意书》，由主刀、一组谈话（3、4类手术必须主刀签字），签字（手术同意书中涉及的内容是否完整，包括术前诊断、可能出现并发症、手术替代方案等）；（5）查看手术部位标识；（6）术前小结完整情况；（7）手术安全喝茶到位.

2、术中：

改变手术计划是否医患沟通

3、术后：

（1）手术记录按时完成，主刀及时签审；

（2）非计划再次手术及时上报；（3）手术后病理检查申请单及时填写；（4）术后主刀医生查房情况记录。

15

20、术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标检测结果记录在病历中并制定医疗计划

督查病历

抽查2份术后病历；1、手术医嘱由手术医师开具。

2、术后患者的生命指标检测结果记录在病历中并制定医疗计划。

3

21、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，查看《医疗质量与安全记录》

1、重点手术例数、死亡例数、再手术率、平均住院日的统计。

2、手术后并发症发病率统计。

3、术后感染例数统计及分析。

4、总结、分析、改进记录。

1、重点手术例数、死亡例数、再手术率、平均住院日的统计。

2、手术后并发症发病率统计。

3、手术后感染例数统计及分析。

4、根据统计数据定期进行总结、分析，并提出改进措施。

4

22、手术后并发症的风险评估和预防措施到位

1、询问术后并发症表现及预防处理方法（知晓率）

2、抽查手术病历，核查相关风险评估及预防

1、抽查医护人员2人，测试科室2种常见术后并发症的表现及预防处理方法，熟练掌握（）人，知晓率：

2、科室进行培训的资料。

有□，无□

3、抽查骨科、骨一科重大手术术后病历各2份，进行相关并发症风险评估及预防（深静脉栓塞、肺栓塞风险评估表）（）份，占（）%

3

23、非计划再次手术的分析、记录情况。

《非计划再次手术登记本》◆

1、抽查病历

2、落实情况

3、科室持续改进

4、培训资料

1、抽查非计划再次手术病历2份，科主任每周查房不少于2次。

2、查看：

1）、漏报（）例，2）、再次手术原因分析、整改、总结：

有□，无□（）例，

3、科内人员培训资料。

有□，无□

3

24、手术分级管理制度

1、知晓率

2、抽查手术主刀医师是否存在越级手术。

1、抽查科内人员1人，知晓“手术分级管理制度”，是□，否□，知晓率（）。

2、抽查5份外科手术病历，核查主刀医师有无越级手术：

有□，无□。

3

25、手术安全核查制度

1、三方核查是否落实

2、核查单是否签字

3、手术风险评估制度与流程的执行情况（病历）

1、抽查科室手术病历5份：

1）、核查三方核查落实情况，核查单签字，有□，无□（）份。

2）、核查手术风险评估制度落实情况《手术风险评估表》，有□，无□（）份。

3

26、重大手术审批报告制度

1、有需审批报告的手术目录

2、相关科室人员知晓情况

1、科室有审批报告手术目录：

有□，无□。

2、抽查科内在岗人员2人，知晓“重大手术审批报告制度”（）人，知晓率（）%

3、科内人员培训资料：

有□，无□。

3

27、

扣分说明：

科室整改措施：

整改效果追踪：