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慢性疼痛的康复电子教材
慢性疼痛的康复电子教材
【学习目标】
1.掌握:
慢性疼痛康复评定的常用方法。
2.熟悉:
慢性疼痛的特征;各种治疗慢性疼痛的方法。
3.了解:
常见慢性疼痛综合症及其止痛方法。
疼痛是一种令人不快的主观情绪上的感受,它伴随着现有的或潜在的组织损伤,是疾病康复中最常见、最痛苦的症状。
但大多数情况下,疼痛并没有得到相应的重视和有效的控制,如果持续长时间的疼痛得不到的恰当的处理,往往给患者带来比疾病本身更严重的痛苦,影响睡眠、进食、活动等日常生活,因此给予有效的康复治疗是十分必要的。
一、概述
(一)疼痛的基本概念
痛感常与躯体感觉、情绪、认知等因素有关,属于一种主观感受。
1986年国际疼痛研究协会(IASP)将之定义为:
疼痛(pain)是与现存或潜在的组织损伤有关的或可用损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪体验。
从生理学角度看包含痛觉和痛反应,痛觉是指存在躯体某一部位的厌恶和不愉快的感觉,属于个人的主观知觉体验,表现为痛苦、焦虑等;痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理反应,如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、心率加快以及出汗、骨骼肌收缩等。
疼痛是患者初次就诊时的常见主诉,是迄今尚未被完全理解的外周和中枢神经系统相互影响的复杂过程。
疼痛总是主观的,是机体对伤害性刺激产生的一系列感觉反应,是个体经受或叙述有严重的躯体不适或不舒服,伴有不愉快感。
(二)疼痛的临床分类
疼痛的分类可根据疼痛的病因、部位、发作频率、强度、持续的时间和病理等进行不同的分类。
从临床实用角度,常根据疼痛持续时间将其分为急性疼痛和慢性疼痛。
1.急性疼痛急性疼痛主要有明确的伤害性刺激,具有局限性特点,性质常为锐痛,如皮肤、深部组织、内脏的疾病和/或损伤所致的疼痛,病程一般不超过3个月。
但如未接受正规治疗或治疗不当,则会引起疼痛的持续存在,导致发展为慢性疼痛。
人体急性疼痛的反应是机体对伤害性刺激所做出的一种正常的防御性反应,这种内在的主观经验是预防和警告潜在伤害的基础,是一种有用的生物效应,可对受损的机体部分进行保护。
当有害刺激被消除后,急性疼痛通常也得到控制。
2.慢性疼痛慢性疼痛的界定意见不一,大多数学者将其定义为持续6个月以上的疼痛,也有学者以3个月为界。
慢性疼痛可以分为两大类,一类是进行性机体组织破坏所致,如癌症性疼痛;另一类虽有持续的疼痛,但却没有进行性机体组织破坏,称之为慢性良性疼痛综合征,临床上常见的有头痛、颈腰部疼痛、关节炎、创伤后痛、肌筋膜性疼痛、纤维肌痛、神经病理性疼痛等。
康复治疗中多见后类。
慢性疼痛可对患者生活的多方面产生影响,慢性持续的反复疼痛,可影响患者的睡眠,改变患者的情绪,特别表现为焦虑和抑郁,同时对疼痛的害怕引起行为的改变,使患者的生活活动能力降低,严重影响生活质量。
因此疼痛、睡眠、情绪被称为慢性疼痛三联征。
具体表现有情绪抑郁或焦虑、易疲劳、活动减少、性欲下降、失眠、大量使用药物和乙醇、对他人产生依赖以及与损伤不相称的功能障碍等。
慢性疼痛多见于女性,有心理疾病者、缺乏家庭及社会支持者、不愿意工作或对工作状况不满意者、失业者等亦多见。
(三)慢性疼痛的特征
慢性疼痛与急性疼痛相比较而言,存在着一定的差别。
急性疼痛是疾病的一种症状,而慢性疼痛不仅是一种症状,其本身就是一种疾病,为主要不适,导致患者出现躯体功能障碍、心理障碍、治疗障碍等问题;心理反应不同,急性疼痛常伴随着焦虑,而慢性疼痛常伴随着抑郁;一旦慢性疼痛形成之后,则疼痛完全缓解的可能性极小,且容易出现药物成瘾。
慢性疼痛常产生疼痛之外的各种表现:
①疼痛组织的代谢改变;②运动控制不良;③自主神经功能不良;④中枢神经系统功能不良;⑤自我感觉差;⑥心理障碍。
知识链接…慢性疼痛的特征
Grabois和Sternbach也对慢性疼痛的特征进行了描述。
1.Grabois总结慢性疼痛的一些特征:
(1)疼痛症状在疾病应该已经痊愈的情况下仍持续存在;
(2)伴有行为和情绪改变:
沮丧、“疼痛行为”、喜怒无常和焦虑;
(3)伴有活动受限:
适应能力下降、肌力和柔韧性下降;
(4)导致工作能力下降、经济窘迫;
(5)可有婚姻、家庭和社会关系改变:
关系紧张、冲突、退缩、过分依赖;
(6)疼痛常与机体的器质性病理改变无明确关系;
(7)不恰当或过多地使用药物和其他医疗服务;
(8)常因保险或工伤赔偿问题而发生纷争或法律诉讼。
2.Sternbach观察了慢性疼痛患者的表现,归纳为六个方面的特征:
(1)主诉的戏剧化;
(2)滥用药物;
(3)功能失调或废用;
(4)依赖他人;
(5)情绪压抑;
(6)有与病情不相称的残疾/功能障碍。
二、疼痛的评定
临床上对疼痛进行评定的主要目的就是要了解疼痛的性质、部位、程度,疼痛的发作情况和时间进程以及诱发原因与伴随症状等,协助对疼痛的病因进行诊断,以便确定最有效的疼痛控制方法。
疼痛评定方法分为两种:
①直接法:
即依据刺激-反应的原则,直接给患者以某种致痛性刺激所测得的痛阈。
包括压痛评定法、肢体缺血性痛测定法、激光测痛法、电测痛法、温度痛阈评定法等。
②间接法:
即让患者自己描述或评定他现有疼痛的性质和程度的方法。
包括视觉模拟评分法、口述分级评分法、问卷法、行为评定法等。
临床上多以间接法评定为主。
常用的疼痛评定方法如下:
(一)视觉模拟评分法
视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)也称为目测类比评分法,是在白纸上划一条长10cm的线段,线段左端表示无痛(0),右端表示极痛(10)。
目测后让患者根据自已所感受的疼痛程度,在线段上用手指出疼痛位置。
从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的强度(图8-1)。
一般重复两次,取两次的平均值。
VAS是用来测定疼痛的幅度或强度,此法简单、快速、精确、易操作,具有较高的信度和效度,在临床上广泛应用于评价治疗的效果。
缺点是不能做患者之间的比较,而只能对患者治疗前后做评价。
应用视觉模拟评分法的关键是医生或检查人员在使用前需要对受检者进行详细的解释工作,让患者理解该方法的操作以及此法测痛与真正疼痛的关系,然后让患者在直线上相应的部位标出自已疼痛的强度。
对那些理解能力差的人士会有困难。
VAS无痛|∣∣∣∣∣∣∣∣∣|极痛
010
图8-10~10数字疼痛强度量表
(二)口述分级评分法
口述分级评分法(verbalratingscale,VRS)是另一种评价疼痛强度和变化的方法。
特点是列举一系列从轻到重依次排列的关于疼痛的描述性词语,让患者从中选择最适合于形容自身疼痛程度的词语。
VRS是由简单的形容疼痛的字词组成,所以能迅速被医生和患者双方所接受。
口述分级评分法包括4级评分、5级评分、6级评分、12级评分和15级评分,这些词通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列(表8-1)。
最轻程度疼痛的描述常被评估为0分,以后每增加1级即增加1分,因此每个描述疼痛的形容词都有相应的评分,以便定量分析疼痛。
这样,患者的总疼痛程度评分就是最适合其疼痛水平有关的形容词所代表的数字。
此方法简单,适用于临床简单的定量评测疼痛强度以及观察疗效的指标。
由于缺乏精确性、灵敏度,不适于科学研究。
表8-1口述分级评分法
4级评定法
5级评定法
6级评定法
12级评定法
15级评定法
1无痛
1无痛
1无痛
1不引人注意的痛
1无痛
2轻度痛
2轻度痛
2轻度痛
2刚刚注意到的疼痛
2极弱的痛
3中度痛
3中度痛
3中度痛
3很弱的痛
3刚刚注意到的疼痛
4严重痛
4严重痛
4严重痛
4弱痛
4很弱的痛
5剧烈痛
5剧烈痛
5轻度痛
5弱痛
6难以忍受的痛
6中度痛
6轻度痛
7强痛
7中度痛
8剧烈痛
8不适性痛
9很强烈的痛
9强痛
10严重痛
10剧烈痛
11极剧烈痛
11很强烈的痛
12难以忍受的痛
12极剧烈的痛
13很剧烈的痛
14不可忍受的痛
15难以忍受的痛
(三)McGill疼痛问卷和简化McGill疼痛问卷
McGill疼痛问卷(McGillpainquestionnaire,MPQ)是由Melzack和Torgerson在1971年提出,该问卷除患者一般情况外,共列出78个描述疼痛性质的形容词,分为4类20组,每组2~6个词。
1~10组为感觉(sensory)类,即对身体疼痛的感觉;11~15组为情感(affective)类,即是主观的感觉;16组为评价(evaluation)类,即对疼痛的程度的评价;17~20组为其他相关类,即对多方面因素进行的评定。
此外还设有疼痛与时间的关系、影响因素、痛对生活的影响等栏目。
目前多数学者认为,此方法敏感性强,结果可靠,不仅能顾及疼痛体验的多个方面,而且对疼痛的治疗效果和不同诊断亦十分灵敏,是目前英语国家最为广泛应用的测痛工具,多应用于科研。
但由于McGill疼痛问卷(MPQ)过于繁琐、费时,临床上应用不便,1987年Melzack在此基础上提出简化McGill疼痛问卷(short-formofMcGillpainquestionnaire,SF-MPQ),称为简式MPQ。
由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及视觉模拟评分法(VAS)和现时疼痛强度(PPI)三部分组成。
简化的McGill疼痛问卷内容如下(表8-2):
表8-2简式McGill疼痛问卷
Ⅰ疼痛分级指数(painratingindex,PRI)评定
疼痛性质疼痛程度
A感觉项无轻中重
1.跳痛0123
2.刺痛0123
3.刀割痛0123
4.锐痛0123
5.痉挛牵扯痛0123
6.绞痛0123
7.烧灼痛0123
8.持续固定痛0123
9.胀痛0123
10.触痛0123
11.撕裂痛0123
B情感项
1.软弱无力0123
2.厌烦0123
3.害怕0123
4.受罪、惩罚感0123
感觉项评分(S):
_____情感项评分(A):
_____
疼痛总分(T=S+A):
_____
Ⅱ视觉模拟评分法(VAS)
无痛(0)|————————————————————————|剧痛(10)
Ⅲ现时疼痛强度(presentpainintensity,PPI)评定
0无痛3痛苦
1轻痛4可怕
2不适5极痛
总评:
S=_____;A=_____;T=_____;VAS=_____;PPI=_____
进行表中的Ⅰ项时,由检查者逐项提问,患者可根据个人感受选择“无痛”、“轻度痛”、“中度痛”、“重度痛”,检查者根据患者的回答将相应的级别(0、1、2、3)作上记号;进行表中Ⅱ项时,让患者用笔根据自己的疼痛程度在10cm长的线段上划出相应的点,不求十分准确,以能反映患者自觉地疼痛程度为准;进行表中Ⅲ项时,根据患者主观感受,在相应分值上作上记号。
总平时PRI感觉项和情感项总分越高,表示疼痛越严重;VAS的点越靠近10,表示疼痛越严重;同样PPI分值越高,表示疼痛越严重。
三、慢性疼痛的康复治疗
(一)康复治疗目标
慢性疼痛患者康复治疗的目标是消除疼痛行为的强化因素、缓解或控制疼痛反应、提高功能水平和日常生活活动的能力、减少药物使用、防止慢性症状的复发、提高生活质量。
在疼痛的急性期即应强调预防性干预,一旦发现慢性疼痛的危险因素要及时治疗。
在慢性疼痛的治疗中,康复医生首要的职责就是要确实证明患者的疼痛是良性的,没有进行性的破坏性疾病存在。
然后根据全面评估的结果,针对存在的问题,确定治疗目标,为患者制定和实施合理的治疗方案。
由于慢性疼痛是一个复杂的问题,是由多因素造成的,因此其治疗应该是从多方面入手,采用综合的康复治疗计划。
(二)药物治疗
药物治疗是疼痛治疗中较为基本的、常用的方法。
目的是使疼痛尽快缓解,有利于患者尽早恢复或获得功能性活动。
镇痛药是主要作用于中枢神经系统、选择性抑制痛觉的药物,一般分为三类:
1.非阿片类药物主要为非皮质类固醇消炎镇痛药物、皮质类固醇类药物。
前者是临床首选的镇痛药物,具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用,对慢性疼痛有较好的镇痛效果,包括对乙酰氨基酚、柳酸盐(阿司匹林等)、丙酸类(布洛芬等)等。
该类药物口服易于吸收,但可致胃肠不适,有消化性溃疡病与肾功能低下者不宜使用。
后者的不良反应相对较多,应用时应谨慎。
2.阿片类药物镇痛作用强,常用于治疗顽固性疼痛,特别是癌痛的主要手段,包括吗啡、哌替啶、可待因、芬太尼等。
此类药物具有成瘾性,应尽量避免用于慢性疼痛患者。
3.辅助性镇痛药物慢性疼痛患者常伴有的焦虑、抑郁、烦躁、失眠等症状,需联合使用辅助药物治疗,包括抗抑郁药(丙咪嗪、阿咪替林、氟西汀、舍曲林等)、抗惊厥药(苯妥英钠、卡马西平等)、抗痉挛药(地西泮、巴氯芬等)等。
(三)物理因子治疗
在慢性疼痛患者功能恢复中具有重要作用。
物理因子治疗可协助缓解疼痛、降低痛阈、缓解痉挛、减少疼痛介质的释放等。
可根据患者的具体情况选择其中的2~3种治疗方法。
1.电疗法首选经皮神经电刺激疗法。
其他可选用经皮脊髓电刺激疗法、间动电疗法、干扰电疗法、感应电疗法、音频电疗法、调制中频电疗法、高频电疗法、直流电药物离子导入疗法等。
2.热疗和冷疗热疗包括电热垫、电光浴、热水袋、热水浴、中药熏蒸等,可以抑制疼痛反射,提高痛阈;可使肌梭兴奋性下降,减轻肌肉痉挛;可改善血液循环,促进炎症吸收。
冷疗包括冷敷、冷喷、冰按摩、冰水浴等,可以降低肌张力,减慢肌肉内神经传导速度,从而减轻肌肉痉挛。
根据病情可选取单一方法或热疗和冷疗交替使用。
3.光疗法包括红外线、红外偏振光、激光、紫外线等。
4.超声波疗法特别适合神经肌肉、骨骼系统所引起的疼痛。
5.生物反馈疗法常采用肌电生物反馈疗法、手指皮肤温度生物反馈疗法,帮助患者体会紧张和放松的感觉,学会对疼痛的自我调节和控制。
经过训练,有些患者可以达到无需仪器帮助就可自行放松肌肉和对疼痛进行调控的效果。
6.其他磁疗法、石蜡疗法等。
(四)运动疗法和手法治疗
一些骨骼肌肉疾病的慢性疼痛的发生主要由长期处于某一不良姿势或反复进行某一活动造成局部慢性劳损,以至骨骼肌肉的力量关系不平衡所致。
运动疗法和手法治疗主要是通过促进骨骼肌肉正常生物力学关系的恢复,改善运动组织的血液循环和代谢,恢复肌肉的正常张力、肌力和关节的正常活动范围,增加柔韧性,纠正功能障碍,达到止痛目的。
同时可以产生良好的心理效应,消除或减轻疼痛。
主要包括被动运动、主动-助力运动、主动运动、牵伸运动、放松训练、牵引、按摩、关节活动度训练、肌力训练、关节松动术、PNF技术等。
(五)传统康复疗法
包括针灸、推拿、按摩、拔罐等。
有人认为针灸治疗能刺激粗的感觉神经纤维,抑制痛觉;针灸还可以激活神经元的活动,从而释放出5-羟色胺、诱导内源性阿片样物质的产生等加强了镇痛作用。
对关节或肌肉进行推拿、按摩治疗,有助于肌肉的放松,改善异常收缩,纠正关节的紊乱,减轻活动时的疼痛。
拔罐可以逐寒祛湿、疏通经络、促进局部血液循环,达到消肿止痛、恢复机能的目的。
小针刀是一种介于手术和非手术疗法之间的闭合性松解术,在治疗部位刺入深部到病变处进行切割、剥离等不同刺激以达到止痛祛病的目的,其适应证主要是软组织损伤性病变和骨关节病变。
(六)行为疗法
50%~70%的慢性疼痛患者均伴有认知行为和精神心理的改变,从而进一步加重疼痛,不进行干预,易形成恶性循环。
对于慢性疼痛患者,其重要的一个治疗目标是降低心理不良应激,控制病态行为(如减少用药量和就诊次数),改善生活习惯以获得良好的适应行为,改变对人、对己、对事物的错误思想观念,从而改善个人与生活环境的关系,强化健康行为(如增加体能锻炼及日常活动、逐步恢复工作等)。
为此,必须阻断伤害性刺激的输入,缓解紧张和压抑,引导患者重新安排和强化新的健康行为。
认知行为疗法是针对慢性疼痛患者的综合性、多方面的治疗,可采用的治疗方法有生物反馈疗法、认知行为矫正、放松训练、疼痛想象转移、注意力训练等。
(七)局部神经阻滞
应用局部麻醉剂如利多卡因等注射于周围神经干、神经根或神经节以阻断疼痛向中枢传导的方法称为神经阻滞疗法,是中、重度疼痛的有效治疗方法之一。
神经阻滞疗法的机制是通过阻断痛觉的神经传导通路,阻断疼痛的恶性循环,达到镇痛目的。
也可采用100%乙醇、苯酚等神经破坏性药物进行神经阻滞,产生长期止痛效果。
临床上也可选用麻醉剂、激素、维生素等注射于疼痛点,或在腱鞘内、关节内、骶管内等处行局部注射以缓解疼痛。
随疼痛部位不同而宜选用的神经阻滞方法如表8-3。
表8-3康复治疗中较常用的神经阻滞
神经
治疗目的
三叉神经
三叉神经痛
星状神经节
肩手综合征(反射性交感神经营养不良)、灼性神经痛
肋间神经
肋间神经痛
腹腔神经丛
腹腔内脏痛
腰交感神经节
下肢灼痛、幻肢痛、下肢周围血管病
上肢肌皮神经
脑卒中、颅脑损伤等引起上肢偏瘫时的屈肘痉挛及痛
正中神经
脑卒中、颅脑损伤等引起的屈腕、指痉挛及痛
尺神经
脑卒中、颅脑损伤等引起的屈指痉挛及痛
闭孔神经
截瘫、脑瘫等引起的内收肌痉挛及痛
胫神经
偏瘫、截瘫、脑瘫等引起的足跖屈痉挛及痛
(八)手术治疗
严重的、且经保守治疗无效的顽痛,可考虑用手术方法破坏神经通路达到止痛的目的。
但手术除痛方法需慎重选择,因理想的手术要求是:
①只切断痛觉纤维,不损伤其他感觉纤维或运动纤维;②手术对周围正常组织无侵袭;③术后无疼痛复发。
然而,到目前为止,尚无一种手术能同时满足上述三条要求。
目前较常用的有交感神经切断术、脊神经后根切断术、脊髓前外侧柱切断术等。
还可以进行外科冷冻神经、手术置入刺激器治疗慢性疼痛。
(九)心理治疗
慢性疼痛常伴有精神、心理的改变,大部分患者表现为抑郁或焦虑状态。
利用宣传板、宣传册、健康讲座、媒体等对患者进行宣传教育,增强患者对疼痛的正确认识。
可采用心理支持疗法、理性情绪疗法、集体心理疗法、认知行为疗法等方法进行心理治疗。
学会控制自己的不良情绪及对压力的反应,适当宣泄。
多从事一些休闲性活动如园艺活动、户外散步、观赏风景、听轻音乐等,以分散大脑对疼痛的注意力。
要劳逸结合,确保睡眠的时间和质量,保持充沛的精力。
热爱生活,充分享受生活的乐趣,使自己拥有愉快的心境。
(十)常见慢性疼痛综合症及其止痛方法
1.肌筋膜痛综合症肌筋膜痛的特点是疼痛存在触发点,刺激该点可引起局部疼痛和放射痛。
多发生在颈肌、提肩胛肌、冈下肌、臀大肌、阔筋膜张肌和腰方肌。
常用的康复治疗方法包括药物、理疗、运动、推拿、局部神经阻滞等。
2.周围神经痛由代谢性、免疫性等系统性疾病(如糖尿病、神经炎)及中毒所致的周围神经病变均可产生疼痛。
在病因治疗基础上,可采用运动、脱敏、经皮神经电刺激和药物等治疗。
3.截肢后幻肢痛和残肢痛幻肢痛是患者对被截除的肢体部分感到疼痛,截肢患者中约50%~85%患者存在患肢痛。
残肢痛是发生于残肢末端的疼痛,有残肢痛患者更易发生幻肢痛。
目前尚无特殊治疗方法,短期镇痛措施有镇痛剂、局部封闭、残肢脱敏、理疗等。
4.脊髓损伤后慢性疼痛包括弥漫性疼痛、根性或节段性疼痛、肌肉骨骼疼痛和中枢性疼痛。
可采用药物镇痛、触发点封闭、经皮神经电刺激疗法、认知和行为疗法等。
5.脑卒中后疼痛脑卒中痉挛性疼痛可用神经阻滞或药物治疗;上肢失用性疼痛可由肩关节半脱位、关节囊粘连等引起,可应用多种理疗、矫形器或辅助具治疗。
6.癌性疼痛疼痛是癌症患者最常见的症状之一,临床多采用理疗、镇痛剂、麻醉、心理治疗以及支持性治疗等综合措施。
其中药物疗法是最常用的镇痛措施,可根据世界卫生组织推荐的癌症疼痛三级阶段治疗方案进行;联合用药可增强镇痛效果;从小剂量开始,逐步加量;可根据癌痛的程度个体化用药;严重疼痛时才采用强阿片类镇痛药。
7.带状疱疹性疼痛带状疱疹患者经过急性期治疗后,往往会遗留慢性疼痛。
可采用神经阻滞、针灸、物理因子治疗等方法。
【学习小结】
疼痛是临床常见的病症,尤其是持续6个月以上的疼痛会对患者生活产生多方面影响,严重影响生活质量,因此在临床上应重视慢性疼痛的康复评定和治疗。
疼痛牵涉的内容非常广泛,此节仅就与疾病康复学有密切关系的内容进行了介绍。
疼痛的评定需要采用一些专门的评定方法,应根据需要有所选择,康复临床中最常用的是目测类比法(VAS)简化McGill疼痛问卷和压力测痛法。
由于慢性疼痛是一个复杂的问题,是由多因素造成的,因此其治疗应该是从多方面入手,综合应用药物治疗、物理因子治疗、运动疗法和手法治疗、传统康复疗法、行为疗法、局部神经阻滞、手术治疗及心理治疗。
(孟晓旭)
【思考题】
1.什么是疼痛?
如何界定慢性疼痛?
2.疼痛常用的评定方法有哪些?
3.慢性疼痛常用的治疗方法有哪些?
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