设置血站申请书.docx
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设置血站申请书.docx
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设置血站申请书
表1
设置血站申请书
申请人:
申请日期:
年月日
填表前请详细阅读填表说明:
1、填表形式有填空、选项,请根据要求填写。
2、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
3、表内空格若不够,可附加页,需说明清楚。
4、人员情况应包括姓名、学历、拟任岗位、职务与职称等详细情况并附有专业技术职称或资格证书、学历证书复印件。
5、申请设置血液中心的,应另附《血站管理办法》中规定的有关内容,并有省级卫生行政部门的意见。
6、应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
一、申请人基本情况
姓名
性别
一寸免冠
照片粘贴
处
出生日期
学历
身份证号码
联系电话
家庭住址
工作简历
起止年月
工作单位和部门
职务
(身份证复印件粘贴处)
谨此确认,本表所填内容不含虚假成份。
申请人
签字__________________
年月日
二、拟设血站基本情况及可行性研究报告
机构名称
地址
上级主管单位
所有制性质
经济核算体制
拟建筑总面积
㎡
拟投入资金总额
万元
建设周期
人员总数
技术人员总数
人员情况
(见填表说明4,可另附页)
拟开展业务项目
服务
范围
拟设机构
(可另附页)
拟配设备
(名称、数量、型号、单价)
(可另附页)
服务区域情况
区域面积
K㎡
人口总数
万人
最大供血半径
Km
医疗卫生资源情况
医疗机构数
其中:
三级
二级
乡镇卫生院
其他
总病床数
张
预计医疗用血年需求量
U
预计年采血量
U
相邻采供血机构名称
距离
三、拟设血站选址报告和建筑设计平面图
选址报告:
(可另附页)
建筑设计平面图粘贴处(可另附页):
四、污水、污物及医疗废弃物处理方案
(可另附页)
五、资信证明
六、拟设/增设分支机构,如分站、分中心等的血站,请将所有分支机构的情况参照上述二-五项的内容依次填写。
七、审批机关规定提交的其他材料。
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