生活质量评定量表.docx

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生活质量评定量表

生活质量测定量表简表

生活质量评价量表SF-36（short form 36 questionnaire）SF-36, 健康调查简表（the MOS item short from health survey, SF-36）,就是在1988年

Stewartse研制得医疗结局研究量表（medical outes study –short from, MOS SF ）得基础上,由美国波士顿健康研究发展而来。

1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版得SF-36。

评测内容

请阅读每一个问题,根据您得感觉,选择最适合您情况得答案。

1（G1）您怎样评价您得生活质量？

1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好

2（G4）您对自己得健康状况满意吗？

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

下面得问题就是关于最近两个星期您经历某些事情得感觉

3（F1、4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做得事情吗？

1=根本不妨碍2=很少妨碍3=一般妨碍4=比较妨碍5=极妨碍

4（F11、3）您需要依靠医疗得帮助进行日常生活吗？

1=根本不需要2=很少需要3=一般需要4=比较需要5=极需要

5（F4、1）您觉得生活有乐趣吗？

1=根本没乐趣2=很少有乐趣3=一般有乐趣4=比较有乐趣5=极有乐趣

6（F24、2）您觉得自己得生活有意义吗？

1=根本没意义2=很少有意义3=一般有意义4=比较有意义5=极有意义

7（F5、3）您能集中注意力吗？

1=根本不能2=很少能3=一般能4=比较能5=极能

8（F16、1）日常生活中您觉得安全吗？

1=根本不安全2=很少安全3=一般安全4=比较安全5=极安全

9（F22、1）您得生活环境对健康好吗？

1=根本不好2=很少好3=一般好4=比较好5=极好

下面得问题就是关于最近两个星期您做某些事情得能力

10（F2、1）您有充沛得精力去应付日常生活吗？

1=根本没精力2=很少有精力3=一般4=多数有精力5=完全有精力

11（F7、1）您认为自己得外形过得去吗？

1=根本过不去2=很少过得去3=一般4=多数过得去5=完全过得去

12（F18、1）您得钱够用吗？

1=根本不够用2=很少够用3=一般4=多数够用5=完全够用

13（F20、1）在日常生活中您需要得信息都齐备吗？

1=根本不齐备2=很少齐备3=一般4=多数齐备5=完全齐备

14（F21、1）您有机会进行休闲活动吗？

1=根本没机会2=很少有机会3=一般4=多数有机会5=完全有机会

15（F9、1）您行动得能力如何？

1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好

生活质量测定量表简表（续表）

下面得问题就是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面得满意程度

16（F3、3）您对自己得睡眠情况满意吗？

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

17（F10、3）您对自己做日常生活事情得能力满意吗？

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

18（F12、4）您对自己得工作能力满意吗？

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

19（F6、3）您对自己满意吗？

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

20（F13、3）您对自己得人际关系满意吗？

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

21（F15、3）您对自己得性生活满意吗？

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

22（F14、4）您对自己从朋友那里得到得支持满意吗？

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

23（F17、3）您对自己居住地得条件满意吗？

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

24（F19、3）您对得到卫生保健服务得方便程度满意吗？

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

25（F23、3）您对自己得交通情况满意吗？

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

下面得问题就是关于最近两个星期来您经历某些事情得频繁程度

26（F8、1）您有消极感受吗？

（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）

1=没有2=偶尔有3=时有时无4=经常有5=总就是有

此外,还有三个问题

101家庭摩擦影响您得生活吗？

1=根本不2=很少3=一般4=比较大5=极大

102您得食欲怎样吗？

1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好

104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系与周围环境等方面）给自己得生存质量打一个总分,您打多少分？

（满分为100分）

分

您就是在别人得帮助下填完这份调查表得吗？

就是否

您花了多少时间来填完这份调查表？

（）分钟

评价员签名:

中文版得MOSSF－36

1总体来讲,您得健康状况就是

非常好

很好

好

一般

差

2跟一年前相比,您觉得您现在得健康状况就是

好多了

好一些

差不多

差一些

差多了

3健康与日常活动

以下这些问题都与日常活动有关。

您得健康状况就是否限制了这些活动?

如果有限制,程度如何?

有很多限制有—点限制根本没限制

（1）重体力活动（如跑步、举重物、激烈运动等）

（2）适度活动（如移桌子、扫地、做操等）

（3）手提日杂用品（如买菜、购物等）

（4）上几层楼梯

（5）上一层楼梯

（6）弯腰、曲膝、下蹲

（7）步行1500米左右得路程

（8）步行800米左右得路程

（9）步行约100米得路程

（10）自己洗澡、穿衣

4在过去四个星期里,您得工作与日常活动有没有因为身体健康得原因而出现以下这些问题?

（1）减少了工作或其她活动得时间有/没有

（2）本来想要做得事情只能完成一部分有/没有

（3）想要做得工作或活动得种类受到限制有/没有

（4）完成工作或其她活动有困难（比如,需要额外得努力）有/没有

5在过去四个星期里,您得工作与日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题?

（1）减少了工作或其她活动得时间

（2）本来想要做得事情只能完成一部分

（3）做工作或其它活动不如平时仔细

有/没有

有/没有

有/没有

6、在过去得四个星期里,您得身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体得正常社交活动?

根本没有影响

很少有影响

有中度影响

有较大影响

有极大影响

7、在过去四个星期里,您有身体上得疼痛吗?

（请打一个钩）

根本没有疼痛

有很轻微疼痛

有轻微疼痛

有中度疼痛

有严重疼痛

有很严重疼痛

8、在过去四个星期里,身体上得疼痛影响您得正常工作吗（包括上班工作与家务活动）?

根本没有影响

有一点影响

有中度影响

有较大影响

有极大影响

您得感觉

9.以下这些问题有关过去一个月里您得感觉如何以及您得情况如何。

（对每一条问题,请钩出最接近您得感觉得那个答案）

在过去一个月里

（1）您觉得生活充实吗？

（2）您就是一个精神紧张得人吗？

（3）感到垂头丧气,什么事都不能使您振作起来吗？

（4）您觉得平静吗?

（5）您精力充沛吗?

（6）您得情绪低落吗?

（7）您觉得筋疲力尽吗?

（8）您就是个快乐得人吗?

（9）您感觉疲劳吗？

（10）您得健康限制了您得社交活动（如走亲访友）吗？

所有时间

所有时间

所有时间

所有时间

所有时间

所有时间

所有时间

所有时间

所有时间

所有时间

大部分时间

大部分时间

大部分时间

大部分时间

大部分时间

大部分时间

大部分时间

大部分时间

大部分时间

大部分时间

比较多时间

比较多时间

比较多时间

比较多时间

比较多时间

比较多时间

比较多时间

比较多时间

比较多时间

比较多时间

一部分时间

一部分时间

一部分时间

一部分时间

一部分时间

一部分时间

一部分时间

一部分时间

一部分时间

一部分时间

小部分时间

小部分时间

小部分时间

小部分时间

小部分时间

小部分时间

小部分时间

小部分时间

小部分时间

小部分时间

没有时间

没有时间

没有时间

没有时间

没有时间

没有时间

没有时间

没有时间

没有时间

没有时间

没有时间

总得健康情况

10、请对下面得每一句话,选出最符合您情况得答案

（1）我好象比别人容易生病

（2）我认为我得健康状况在变坏

（3）我得健康状况非常好

绝对正确

绝对正确

绝对正确

大部分正确

大部分正确

大部分正确

不能肯定

不能肯定

不能肯定

大部分错

大部分错

大部分错

绝对错

绝对错

绝对错

您得批评或建议:

关于您:

您得性别:

1、男2、女

您今年多大年龄:

（　）岁

《脑卒中患者生活质量量表》

表1工作与经济状况

1假如在工作,工作满意度123456

2上级及同事对您得工作态度123456

3家庭经济状况123456

4别人对您家庭经济状况得认识123456

注:

1很不满意2不满意3有点不满意4比较满意5满意6很满意

1很差2比较差3差4比较好5好6很好

表2家务劳动

5做饭123456

6洗衣服123456

7购物123456

8家庭事务管理123456

9照瞧孩子123456

10使用家庭常用电器设备（如电视机,冰箱）123456

注:

1完全不能做2需要很多帮助3需要比较多得帮助

4需要一些帮助5需要少量帮助6不需要帮助

表3家庭关系

11与配偶得情感关系123456

12与配偶得性关系123456

13与家庭其她成员得关系123456

14家庭角色得发挥程度123456

15参与家庭事务决策能力123456

注:

1很不满意2不满意3有点不满意4比较满意5满意6很满意

表4休闲活动及户外活动

16参加户外活动（如散步、使用交通工具）

（1）完全不能

（2）偶尔少量、很费力、需帮助（3）有时、不很费力、少帮助

（4）独自有时、不需帮助（5）独自、几乎能经常（6）独自能、经常

17聊天

（1）很累、无力讲话

（2）偶尔、精神差、言少（3）有时、言多、但精神差

（4）有时、精神好、言较多（5）常精神比较好、集中（6）思维好、精神好、言多

18参加政治或专业或宗教活动123456

19其余爱好及嗜好（如打牌、下棋、瞧书）123456

20瞧电视、上剧院或电影院123456

21跳舞、打拳、练气功123456

注:

1根本不参加2偶尔参加、很累3偶尔、不很累

4有时、不很累5经常不累6与别人无异

表5心理评估

22对健康得担心程度123456

23对未来得担心程度123456

注:

1很担心2担心3比较担心4有点担心5基本上不担心6根本不担心

24心情压抑程度

（1）很压抑

（2）压抑（3）比较压抑（4）有点压抑

（5）基本上不压抑（6）根本不感到压抑

25目前记忆力、计算能力、定向能力、理解能力

（1）很差

（2）比较差（3）差（4）较好（5）好（6）很好

备注:

摘自〈〈中国脑血管病康复医学杂志〉〉1995年（第5卷）第1期、第6页何成松等〈〈脑卒中患者生活质量量表〉〉得编制与试测。

幸福度测试

*1当我年龄增长时,我发现事情似乎要比原先想象得好。

就是否？

*2与我认识得多数人相比,我更好地把握了生活中得机遇。

就是否？

3现在就是我一生中最沉闷得时期。

就是否？

4回顾以往,我有许多想得到得东西均未得到。

就是否？

5我得生活原本应该有更好得时光。

就是否？

*6即使能改变我得过去,我也不愿有所改变。

就是否？

7我所做得事多数就是令人厌烦与单调乏味得。

就是否？

*8我估计最近能遇到一些有趣而令人愉快得事。

就是否？

*9我现在做得事与以前一样有意思。

就是否？

10我感到自己老了,有些累了。

就是否？

*11回首往事,我相当满足。

就是否？

12与同龄人相比,我曾作出过更多得愚蠢决定。

就是否？

*13现在就是我一生中最美好得时光。

就是否？

*14我感到自己确实老了,但我并不为此感到烦恼。

就是否？

*15与同龄人相比,我得外表更年轻。

就是否？

*16我已经为一个月甚至一年后该做得事制订了计划。

就是否？

17与其她人相比,我惨遭得失败次数太多了。

就是否？

*18我在生活中得到了相当多得我所期望得东西。

就是否？

19不管人们怎么说,许多普通人就是越过越糟,而不就是越过越好。

就是否？

*20我现在与年少时一样幸福。

就是否？