毒性弥漫性甲状腺肿诊疗指南.docx
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毒性弥漫性甲状腺肿诊疗指南
毒性弥漫性甲状腺肿诊疗指南
又称Graves病。
约占所有甲亢病例的85%以上,是一种器官特异性自身免疫病,本病与桥本氏甲状腺炎,特发性甲减关系密切,统称为自身免疫性甲状腺病。
【诊断】
一、临床表现:
女性多见,男女之比为1:
4~6,发病高峰年龄为20~40岁。
典型病例具有高代谢,甲状腺肿,突眼三大症群。
在老人,小儿临床表现多不典型。
近年来不典型病例增加。
(一)高代谢症群:
1.高代谢综合征:
怕热,多汗,皮肤湿润,可有低热,危象时可有高热。
2.神经系统:
易激动,精神过敏,舌和双手有细震颤,多言,失眠,思想不集中,焦虑烦躁,可有幻觉,甚至躁狂,但也有寡言,抑郁者。
3.心血管系统:
心悸,气促,活动后加剧。
心动过速,常为窦性,每分100~120次,静息或睡眠时心率仍快,为本病特征之一。
心律不齐,以早搏为常见。
心搏有力,心音亢进,常可闻及收缩期杂音。
严重者心脏扩大,可发生心衰。
收缩压可升高,舒张压稍降,脉压差增大。
4.消化系统:
食欲亢进,但体重下降。
老年患者可发展到恶液质状态。
常有腹泻。
5.运动系统:
有多种表现形式。
常见的有:
慢性甲亢肌病:
起病慢,早期近端肌群受累,晚时远端,进行性肌无力,消瘦,甚至萎缩。
甲亢并周期性麻痹:
东方男性多见,常伴低血钾,病机不清。
其他还有急性甲亢肌病,甲亢并重症肌无力,甲亢眼肌麻痹症。
6.生殖系统:
女性月经减少,周期延长,甚至闭经。
男性多阳痿,少数乳房发育。
7.血液系统:
贫血,白细胞减少,血小板寿命缩短,可出现紫癜。
(二)甲状腺肿;弥漫性对称性肿大,质软,血流丰富,可闻及血管杂音和触及震颤,以腺体上部明显。
甲状腺弥漫对称性肿大伴血管杂音和震颤为本病一种特殊体征。
(三)眼征:
1.良性突眼:
占大多数,一般为对称性。
多无症状,但有体征。
主要因交感神经兴奋上睑肌所致。
体征有
(1)眼向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征);
(2)眼向下看时,上眼睑不能跟随眼球下落(VonGraefe征)
(3)眼裂增宽(Darymple征),少瞬目和凝视(Stellwag’征);
(4)眼球内聚不良(Mobius征)。
2.恶性突眼:
少见,约占5%。
3.良恶性突眼的鉴别:
自觉症状
体征
突眼度
原因
良
无
有
<18mm
交感N兴奋,眼肌挛缩
恶
有
有
>19mm
球后浸润
二、辅助检查
1.甲状腺放射性碘摄取率(RAIU):
正常值为3小时5%~25%,24小时20%~45%。
2.血清总T3,T4测定:
血清总T3,T4测定是甲状腺功能状态最基本的筛选试验。
3.血清游离T3,T4(FT3,FT4)测定。
4.TSH测定。
三、诊断要点
1.功能诊断:
临床有甲亢表现,,血清总T3,T4升高,FT3,FT4升高。
可诊断甲亢。
2.部位诊断:
血清TSH低,可诊断甲状腺性甲亢。
血清TSH高。
可诊断垂体性甲亢或异位TSH综合征。
3.病因诊断:
如有侵润性突眼,胫前粘液性水肿,或TSAb阳性,可除外其它原因甲亢,考虑Graves甲亢。
【鉴别诊断】
1.单纯性甲状腺肿①无甲亢症状,②甲状腺131I率可升高,但无高峰前移。
2.神经官能症①无高代谢症群、甲状腺肿、突眼。
②甲状腺功能正常。
3.嗜铬细胞瘤①无甲状腺肿、突眼。
②甲状腺功能正常。
③有高血压,④血及尿儿茶酚胺及其代谢物升高,⑤肾上腺影像学异常等。
4.其它原因甲亢。
5.其他结核、恶性肿瘤;风湿性心脏病、冠心病、慢性肺心病;眶内肿瘤;慢性结肠炎等。
【治疗】
目前尚无病因治疗.丰要是控制高代谢症群.促进免疫监护的正常化,方法有三:
药物;同位素;手术治疗。
一、抗甲状腺药物治疗:
有硫脲类和咪唑类。
主要是阻抑甲状腺内过氧化物酶系,抑制碘的有机化,从而抑制甲状腺激素的合成,但对已合成的甲状腺激素无作用。
故用药后数日才见效。
药物治疗的不足是治疗周期长,缓解率低,复发率高。
(一)适应证:
①病情轻,甲状腺小,②20岁以下,孕妇,年老体弱;③术后复发,又不宜同位素治疗;④术前准备;⑤同位素治疗的辅助治疗。
1.用法:
分三期:
初治期约1~3月,减药期约2~3月,维持期1~1.5年。
2.副作用:
白细胞减少;药疹;肝功能损害。
3.停药的指征:
尚无最后结论。
一般认为症状消失,T3、T4、TSH恢复正常,治疗满2年。
4.其他药物:
(1)普奈洛尔,在症状控制期可加用,可迅速减轻症状,用量一般为30一60mg/d。
(2)碘剂:
碘剂目前仅用于两种情况下:
甲状腺手术前的准备,甲亢危象的抢救。
二、放射性131I治疗:
利用甲状腺高度摄碘能力和131I能放射出短程β射线,使腺泡上皮细胞破坏而减少甲状腺激素分泌,达到治疗目的。
用药后2~4周起效,治愈率90%以上,复发率2%以下。
部分病人发生永久性甲低。
适应证:
①中度甲亢,年龄在25岁以上者;②对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继用,或长期治疗无效,或治疗后复发者;③合并心肝肾等疾病不宜手术,或术后复发,或治疗后复发者;④某些高功能结节者;⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。
三、手术治疗:
治愈率90%以上,手术并发症4%以下。
适应证:
①中,重度甲亢,长期服药无效,停药后复发,或不愿长期服药者;②甲状腺巨大,有压迫症状者;③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者;④结节性甲状腺肿伴甲亢者。
【特殊临床表现及治疗】
一、甲状腺危象是甲亢恶化的严重表现,可危及生命。
(一)临床表现:
先兆期:
①发热T<39℃
②心动过速,120次/分-160次/分
③焦虑、大汗、烦躁
④厌食、呕吐、腹泻
危象期:
①发热T>39℃
③心动过速,脉率>160次/分
③焦虑、烦躁→谵妄→昏迷
④呕吐、腹泻→失水→休克
⑤黄疸
(二)治疗原则
1.应用大量抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成:
首选PTU,200-300mg,q6h或MMl,20一30mg,q6h。
2.应用碘剂,抑制甲状腺激素释放,同时减少甲状腺充血,暂时抑制甲状腺激素合成。
卢戈氏碘液,首剂30滴,以后l0~20滴,q6-8h。
3.抑制T4转换为T3,抑制T3与细胞受体结合,降低组织对甲状腺激素的反应性。
普奈洛尔30-50mg,q6-8h或lmg稀释后缓慢静脉注射。
4.拮抗应激:
糖皮质激素氢化可的松100mg,加入5%一10%葡萄糖盐水中静滴,q6-8h。
5.降低血中甲状腺激素浓度。
6.支持对症治疗,预防复发。
二、甲状腺功能亢进性心脏病
(一)诊断依据
1.有确定的甲亢诊断
2.有下列表现之一:
①严重的心律失常
②心衰
③心脏扩大
④心绞痛,心梗
3.可除外其他心脏病
4.甲亢缓解,心脏病可减轻或痊愈
(二)治疗原则
1.甲亢治疗为基础
2.心脏根据具体问题处理
三、妊娠期甲亢
(一)临床类型
1.妊娠合并甲亢
2.HCG相关性甲亢
(二)治疗原则
1.禁用131I,选用药物治疗
2.首选PTU,FT3、FT4控制在正常高限
3.慎用或不用β受体阻滞剂
4.妊娠中期可手术
四、浸润性突眼:
(一)临床表现
本病起病可急可缓。
突眼程度与甲亢无明显关系。
1.突眼度多在19mm以上。
2.除有良性突眼的眼征外,尚有畏光,流泪,视力减退,复视,甚至眼部胀痛,刺痛。
3.查体可见眶周水肿,球结膜充血,眼肌麻痹,眼球运动受限。
(二)治疗原则
1.甲亢治疗并有浸润性突眼甲亢者慎用手术或放射性131I治疗甲亢,抗甲状腺药物宜小量,必要时加用甲状腺素片,使甲功保持在正常范围。
2.局部治疗保护眼睛,减轻严重角膜损害的危险。
3.免疫抑制剂及非特异性抗炎药物强的松60mg/d,四周以后渐减量。
重症者可先用甲基强的松龙冲击数天,然后继以口服强的松。
4.眶部放疗
5.奥曲肽
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