中国青少年身心健康监测问卷PLOS.docx
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中国青少年身心健康监测问卷PLOS
S1Questionnaire-Physicalandpsychologicalhealthforadolescents
青少年身心健康问卷(高中版)
一、一般情况
1.性别①男;②女
2.年级①高一;②高二;③高三
3.出生日期年月日
4.户口所在地①农村;②城镇
5.你是否为独生子女①是;②否
6.与你一起生活时间最长的父亲(包括养父、继父)的文化程度
①没有父亲;②父亲小学未毕业或没有上过学;③小学毕业;
④初中;⑤高中或中专;⑥大专或大专以上
7.与你一起生活时间最长的母亲(包括养母、继母)的文化程度
①没有母亲;②母亲小学未毕业或没有上过学;③小学毕业;
④初中;⑤高中或中专;⑥大专或大专以上
8.你认为你的家庭经济条件与其他同学相比属于
①差;②较差;③中等;④较好;⑤好
9.你有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友
①一个也没有;②1~2个;③3~5个;④6个或6个以上
二、行为情况
1.最近1年内,你认真考虑过自杀吗?
(即认真想过以自杀结束自己的生命)
1没有;②考虑过1次;③2~3次;④4次以上
2.最近1年内,你制定过怎样实施自杀的计划吗?
(即认真想过或写过自杀的过程)
①没有;②考虑过1次;③2~3次;④4次以上
3.最近1年内,你有过自杀行为吗?
(如上吊、吃安眠葯、割手腕等)
1没有;②考虑过1次;③2~3次;④4次以上
三、情绪状况
以下表格中列出了有些人可能会有的身体不适症状,请仔细阅读每一条,然后根据最近一段时间自己的实际感受,选择最符合你的一种情况,在后面相应的选项中划钩(√)。
题目
持续3个月以上
持续
2个月以上
持续
1个月以上
持续
2星期以上
持续
1星期以上
没有或持续不到1星期
1.
对事物总是不感兴趣
1
2
3
4
5
6
2.
总是很难记住学习内容
1
2
3
4
5
6
3.
常常无缘无故地感到坐立不安
1
2
3
4
5
6
4.
常常感到人们对我不友好
1
2
3
4
5
6
5.
常常无缘无故地感到紧张
1
2
3
4
5
6
6.
总是感觉旁人能知道我的私下想法
1
2
3
4
5
6
7.
经常责怪自己
1
2
3
4
5
6
8.
常常感到有人在谈论我
1
2
3
4
5
6
9.
常常害怕空旷的场所
1
2
3
4
5
6
10.
在家里几乎很难安心学习
1
2
3
4
5
6
11.
做事经常犹豫不决
1
2
3
4
5
6
12.
总是感到大多数人都不可信任
1
2
3
4
5
6
13.
常常害怕去公共场合
1
2
3
4
5
6
14.
对现在的学校生活常常感到不适应
1
2
3
4
5
6
15.
常常无缘无故地感到心里烦躁
1
2
3
4
5
6
16.
当心情低落时,常常不愿向其他人倾诉
1
2
3
4
5
6
17.
经常会无缘无故地感到害怕
1
2
3
4
5
6
18.
总是感到前途没有希望
1
2
3
4
5
6
19.
注意力无法集中
1
2
3
4
5
6
20.
总是很难适应老师的教学方法
1
2
3
4
5
6
21.
常常感到苦闷
1
2
3
4
5
6
22.
经常有想摔东西的冲动
1
2
3
4
5
6
23.
头脑中总是有不必要的想法或字句盘旋
1
2
3
4
5
6
24.
当遇到困难时,大多不想去求助于别人
1
2
3
4
5
6
25.
上课时总是担心老师提问自己
1
2
3
4
5
6
26.
总是不喜欢和同学、朋友在一起谈论问题
1
2
3
4
5
6
27.
反复想到死
1
2
3
4
5
6
28.
一天到晚对什么都提不起精神
1
2
3
4
5
6
29.
经常想到怎样去实施自杀(如怎样去服毒、割腕、跳楼等)
1
2
3
4
5
6
30.
经常与人争论,非得争个胜负
1
2
3
4
5
6
31.
在人多的地方感到不自在
1
2
3
4
5
6
32.
总觉得别人在跟我作对
1
2
3
4
5
6
33.
单独一个人时总是感觉精神很紧张
1
2
3
4
5
6
34.
总是很讨厌上学
1
2
3
4
5
6
35.
经常不能控制地大发脾气
1
2
3
4
5
6
36.
一听说要考试,总感到坐立不安
1
2
3
4
5
6
37.
经常因一些小事而愤怒
1
2
3
4
5
6
38.
与同学相比,常常感到学习很困难
1
2
3
4
5
6
39.
当别人看着我时,常常感到十分紧张
1
2
3
4
5
6
四、最近1年内,你有没有以下故意伤害自己的行为?
(不以自杀为目的)
行为
发生情况
1.故意打自己
①有次; ②没有
2.故意拽头发
①有次; ②没有
3.故意撞头或用拳头击打其他物体
①有次; ②没有
4.故意掐自己或抓伤自己
①有次; ②没有
5.故意咬伤自己
①有次; ②没有
6.故意割伤或刺伤自己
①有次; ②没有
7.故意过量服用药物、饮酒或吸烟等
①有次; ②没有
8.故意吞食异物(无法消化的物品)
①有次; ②没有
五、生活经历很多孩子可能在16岁之前受到父母或家里其他人的打、骂,或其他形式的对待。
请你对以下所描述的情形,按照自己在过去时间的实际情况进行选择。
1.曾经有人狠狠地掐你、拧你或重重地用指关节敲打你吗?
①这种伤害行为发生过多少次?
没发生
偶尔
有时
经常
常常
②伤害你的人是谁?
(可多选)
没发生
父母其他人
③这种行为对你的伤害达到什么程度?
没发生
没有伤害
轻度
中度
重度
④这种行为发生在什么时间?
(可多选)
没发生
≤12岁
13岁以后
2.曾经有人狠狠地用手或拳头打你的头部和脸部(包括打耳光和拽头发)吗?
①这种伤害行为发生过多少次?
没发生
偶尔
有时
经常
常常
②伤害你的人是谁?
(可多选)
没发生
父母其他人
③这种行为对你的伤害达到什么程度?
没发生
没有伤害
轻度
中度
重度
④这种行为发生在什么时间?
(可多选)
没发生
≤12岁
13岁以后
3.曾经人用手或拳头狠狠地打你身体(不包括头部和脸部)或用脚踢你吗?
①这种伤害行为发生过多少次?
没发生
偶尔
有时
经常
常常
②伤害你的人是谁?
(可多选)
没发生
父母其他人
③这种行为对你的伤害达到什么程度?
没发生
没有伤害
轻度
中度
重度
④这种行为发生在什么时间?
(可多选)
没发生
≤12岁
13岁以后
4.曾经有人用皮带或用棍、棒、木板等硬东西打你吗?
①这种伤害行为发生过多少次?
没发生
偶尔
有时
经常
常常
②伤害你的人是谁?
(可多选)
没发生
父母其他人
③这种行为对你的伤害达到什么程度?
没发生
没有伤害
轻度
中度
重度
④这种行为发生在什么时间?
(可多选)
没发生
≤12岁
13岁以后
5.曾经有人强迫你跪在地上或站在某个地方很长时间吗?
①这种伤害行为发生过多少次?
没发生
偶尔
有时
经常
常常
②伤害你的人是谁?
(可多选)
没发生
父母其他人
③这种行为对你的伤害达到什么程度?
没发生
没有伤害
轻度
中度
重度
④这种行为发生在什么时间?
(可多选)
没发生
≤12岁
13岁以后
6.曾经有人当着别人的面训斥你或故意不理你吗?
①这种伤害行为发生过多少次?
没发生
偶尔
有时
经常
常常
②伤害你的人是谁?
(可多选)
没发生
父母其他人
③这种行为对你的伤害达到什么程度?
没发生
没有伤害
轻度
中度
重度
④这种行为发生在什么时间?
(可多选)
没发生
≤12岁
13岁以后
7.曾经有成年人用言语恶毒地骂你、讽刺你或侮辱你吗?
①这种伤害行为发生过多少次?
没发生
偶尔
有时
经常
常常
②伤害你的人是谁?
(可多选)
没发生
父母其他人
③这种行为对你的伤害达到什么程度?
没发生
没有伤害
轻度
中度
重度
④这种行为发生在什么时间?
(可多选)
没发生
≤12岁
13岁以后
8.曾经有成年人经恐吓你或威胁你(如威胁要抛弃你)吗?
①这种伤害行为发生过多少次?
没发生
偶尔
有时
经常
常常
②伤害你的人是谁?
(可多选)
没发生
父母其他人
③这种行为对你的伤害达到什么程度?
没发生
没有伤害
轻度
中度
重度
④这种行为发生在什么时间?
(可多选)
没发生
≤12岁
13岁以后
9.曾经有成年人无故拒绝你的合理要求,甚至向你大发脾气吗?
①这种伤害行为发生过多少次?
没发生
偶尔
有时
经常
常常
②伤害你的人是谁?
(可多选)
没发生
父母其他人
③这种行为对你的伤害达到什么程度?
没发生
没有伤害
轻度
中度
重度
④这种行为发生在什么时间?
(可多选)
没发生
≤12岁
13岁以后
10.曾经有人(成年人或年长你5岁)对你耍流氓或动手动脚吗?
①这种伤害行为发生过多少次?
没发生
偶尔
有时
经常
常常
②伤害你的人是谁?
(可多选)
没发生
父母其他人
③这种行为对你的伤害达到什么程度?
没发生
没有伤害
轻度
中度
重度
④这种行为发生在什么时间?
(可多选)
没发生
≤12岁
13岁以后
11.曾经有人(成年人或年长你5岁)强迫与你发生性接触(如性交行为等)吗?
①这种伤害行为发生过多少次?
没发生
偶尔
有时
经常
常常
②伤害你的人是谁?
(可多选)
没发生
父母其他人
③这种行为对你的伤害达到什么程度?
没发生
没有伤害
轻度
中度
重度
④这种行为发生在什么时间?
(可多选)
没发生
≤12岁
13岁以后
12.曾经有人(成年人或年长你5岁)在你面前故意暴露、或让你抚摸他/她的生殖器吗?
①这种伤害行为发生过多少次?
没发生
偶尔
有时
经常
常常
②伤害你的人是谁?
(可多选)
没发生
父母其他人
③这种行为对你的伤害达到什么程度?
没发生
没有伤害
轻度
中度
重度
④这种行为发生在什么时间?
(可多选)
没发生
≤12岁
13岁以后
13.曾经有人(成年人或年长你5岁)让你看色情图片、录像,或给你讲下流的故事吗?
①这种伤害行为发生过多少次?
没发生
偶尔
有时
经常
常常
②伤害你的人是谁?
(可多选)
没发生
父母其他人
③这种行为对你的伤害达到什么程度?
没发生
没有伤害
轻度
中度
重度
④这种行为发生在什么时间?
(可多选)
没发生
≤12岁
13岁以后
Questionnaire_SeniormiddleschoolVersion
One
1.Gender①boy;②girl
2.Grade①one;②two;③three
3.Birthdate
4.Registeredresidence①urban;②rural
5.Areyouaonlychild?
①yes;②no
6.Howmucheducationdoesyourfatherhave?
①lessthanjuniormiddleschool;②juniormiddleschool;
③seniormiddleschool;④collegeormore
7.Howmucheducationdoesyourmotherhave?
①lessthanjuniormiddleschool;②juniormiddleschool;
③seniormiddleschool;④collegeormore
8.Howdoyouthinkaboutyourfamilyeconomicstatuscomparedwithotherstudents?
①verypoor;②poor;③moderate;④good;⑤verygood
9.Howmanyclosedfriendsdoyouhave?
①none;②1-2;③3-5;④≥6
Two
1.Howmanytimeshadyouseriouslyconsideredattemptingsuicideduringthe12monthsbefore
thesurvey?
1none;②1;③2-3;④≥4
2.Howmanytimeshadyoumadeaplanabouthowyouwouldattemptsuicideduringthe12monthsbeforethesurvey?
①none;②1;③2-3;④≥4
3.Howmanytimeshadyouattemptedsuicideduringthe12monthsbeforethesurvey?
①none;②1;③2-3;④≥4
Three
Questions
lasting≥3months
lasting≥2months
lasting≥1month
lasting≥2weeks
lasting≥1week
noneorlasting<1week
40.
Doyoualwaysfeelindifferencetoanything?
1
2
3
4
5
6
41.
Doyoualwaysfeeldifficulttorememberthingsyou’velearned?
1
2
3
4
5
6
42.
Doyoualwaysfeelrestlesswithoutreason?
1
2
3
4
5
6
43.
Doyoualwaysfeelotherpeopleareunfriendlytoyou?
1
2
3
4
5
6
44.
Doyoualwaysfeelanxietywithoutreason?
1
2
3
4
5
6
45.
Doyoualwaysfeelthat otherscan knowyour private thoughts?
1
2
3
4
5
6
46.
Doyoublameyourselffrequently?
1
2
3
4
5
6
47.
Doyouoftenfeel someoneistalkingabout you?
1
2
3
4
5
6
48.
Doyouoftenfeelfearabout empty places?
1
2
3
4
5
6
49.
Doyouoftenfeeldifficulttostudyathome?
1
2
3
4
5
6
50.
Areyouoftenhesitanttodothings?
1
2
3
4
5
6
51.
Doyoualwaysfeelthat mostpeople can'tbetrusted?
1
2
3
4
5
6
52.
Doyouoftenfeelafraidtogo topublicplaces?
1
2
3
4
5
6
53.
Areyouoftenunaccustomedtoschoollife?
1
2
3
4
5
6
54.
Doyouoften feel irritablewithoutreason?
1
2
3
4
5
6
55.
Doyouoftenreluctantto talk toother peoplewhenfeeling down in the dumps?
1
2
3
4
5
6
56.
Doyouoftenfeelafraidwithoutreason?
1
2
3
4
5
6
57.
Doyouoftenfeelunhopefulaboutyourfuture?
1
2
3
4
5
6
58.
Doyouoftenfeeldifficulttoconcentrateonsomething?
1
2
3
4
5
6
59.
Doyoualwaysfeelhard to get used to theteacher'steachingmethod?
1
2
3
4
5
6
60.
Doyoualwaysfeeldistressed?
1
2
3
4
5
6
61.
Doyoualwayshavetheimpulsetodamagesomething?
1
2
3
4
5
6
62.
Doyoualwayshaveunnecessarythoughts?
1
2
3
4
5
6
63.
Doyouusuallynotwant to askforhelpwhenintrouble?
1
2
3
4
5
6
64.
Doyouoftenfeelafraidofteacher’questioninclass?
1
2
3
4
5
6
65.
Doyouusuallynotenjoytalkingaboutproblemswithclassmates?
1
2
3
4
5
6
66.
Doyouoftenthinkofdeath?
1
2
3
4
5
6
67.
Doyouoftennotwork upmuchenthusiasmforanything?
1
2
3
4
5
6
68.
Doyouoftenmakeaplantoattemptsuicide?
1
2
3
4
5
6
69.
Doyouoften arguewithothersandhavetofightitout?
1
2
3
4
5
6
70.
Doyoualwaysfeelstrangeinalargegroupofpeople?
1
2
3
4
5
6
71.
Doyoualwaysfeelthatothersare againstyou?
1
2
3
4
5
6
72.
Doyoualwaysfeelstressedwhenyouarealone?
1
2
3
4
5
6
73.
Doyoualways hate togotoschool?
1
2
3
4
5
6
74.
Areyoualwaysoutofcontrolinyourterribletemper?
1
2
3
4
5
6
75.
Doyoualwaysfeelfidgetingwhentheexamiscoming?
1
2
3
4
5
6
76.
Doyouoftenfeelangrywithsomeminorissues?
1
2
3
4
5
6
77.
Doyouoftenfindit’shardtolearncomparedwithclassmates?
1
2
3
4
5
6
78.
Doyouoftenfeelverynervouswhen beinglookedat?
1
2
3
4
5
6
Four
Withinthelastyear,haveyouharmedyourselfinawaythatwasdeliberatebutnot
intendedasameansbywhichtotakeyourlife?
Methods
YesorNo
1.hityourself?
①Yes; ②No
2.pulledyourownhair?
①Yes; ②No
3.bangedyourheadorfistagainstsomething?
①Yes; ②No
4.pinchedorscratchedyourself?
①Yes; ②No
5.bittenyourself?
①Yes; ②No
6.cutorpiercedyourself?
①Yes; ②No
7.takenanoverdose(e.g.ofpills,alcoholorcigarette)?
①Yes; ②No
8.ingestedanon-ingestiblesubstanceorobject?
①Yes; ②No
Five
Whileyouweregrowingup(duringyourfirst16yearsoflife)…?
”
1.Did
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