病理妊娠.docx
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病理妊娠
1.流产
【定义】妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称为流产。
【时间分类】
早期流产<13周
晚期流产13~28周
【病因】
◇胚胎因素:
染色体异常
◇母体因素:
1.全身性因素
2.生殖器官异常:
宫颈内口松弛、宫颈裂伤引发胎膜早破,进而诱发晚期流产。
3.内分泌异常
4.强烈应激
◇免疫功能异常
◇环境因素
【临床表现】主要是停经后阴道流血和腹痛。
【临床分类】实际上是流产发展过程中的不同阶段
先兆流产
要点:
流血、腹痛、宫口未开、胎膜未破、妊娠物未排出、子宫大小与停经周数相符。
处置:
卧床休息、补充VE;
酌情用药(黄体酮、hCG)
难免流产
要点:
流血增多、腹痛加重、宫口已开或已破膜、妊娠物可见于宫口,子宫可略小。
处置:
及时清宫。
不全流产
要点:
妊娠物部分留于宫腔或嵌顿宫口,大量流血。
处置:
及时清宫、预防感染
并发症:
流产感染
完全流产
要点:
症状消失、有块儿状物掉出史、宫口闭,子宫小于停经周数、超声示宫腔空。
处置:
回家休息,观察随诊。
稽留流产
要点:
妊娠物已死、宫内滞留
处置:
谨慎清宫、防治并发症(DIC)
◇查凝血4项,有凝血功能障碍应纠正后再清宫
◇备血;
◇清宫前3~5天给雌激素
◇一次清净有困难,可5~7天后再次清宫
习惯性流产(复发性流产)
要点:
连续自然流产3次及以上(复发性流产指连续2次及以上)
处置:
孕前及孕早期查原因,孕中期于流产月份保胎、产前早期入院待产。
流产合并感染
要点:
妊娠或人流史+感染体征+宫腔有内容
处置:
原则为控制感染同时尽快清宫。
【诊断】1.病史
2.查体
3.辅助检查
①B超:
孕囊大小、形态、胎心搏动;
②妊娠试验:
连续测定β-hCG;
③孕激素测定;
④习惯性流产者夫妇的染色体检查等。
【鉴别诊断】
应鉴别流产的类型。
早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。
【例题】
女,28岁。
妊娠9周。
阵发性下腹痛2日,阴道少量流血1日就诊。
为确定是否能够继续妊娠,此时应进行的辅助检查是( )
A.尿妊娠试验
B.B型超声检查
C.检测血清雌三醇值
D.检测血清雌二醇值
E.检测血清甲胎蛋白值
[答疑编号7:
针对该题提问]
【答案】B
女,25岁,停经68天,阵发性腹痛伴阴道少量流血8天,子宫如孕6周妊娠大小,宫口未开,有血液不断流出,处理首选的是( )
A.吸宫术终止妊娠
B.中药保胎
C.输血
D.肌注黄体酮
E.抗感染
[答疑编号7:
针对该题提问]
答案:
A
2.早产
【定义】妊娠满28周至不满37足周(196~258天)间分娩者,所娩儿为早产儿,器官发育尚不够健全。
【病因】
1.孕妇因素:
下生殖道感染(绒毛膜羊膜炎)致胎膜早破,妊娠合并症与并发症,吸烟、酗酒。
2.胎儿胎盘因素:
子宫过度膨大(双胎、巨大儿、羊水过多)子宫畸形、宫颈内口松弛胎盘功能不全。
【临床表现】
最初为不规律宫缩,伴少许阴道流血,发展为规律宫缩。
【诊断】
【鉴别诊断】与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩鉴别。
【处理】
原则:
胎膜未破,抑制宫缩,尽可能延长孕周。
胎膜已破,早产不可避免时,应设法提高早产儿存活率。
1.左侧卧位
2.抑制宫缩eg.利托君、硫酸镁、硝苯地平和吲哚美辛等。
3.控制感染
4.预防新生儿呼吸窘迫综合症(<34周):
地塞米松
5.分娩时及时行会阴侧切缩短产程,防止新生儿颅内出血。
【例题】
关于早产的叙述,以下哪项正确( )
A.早产的临产与足月妊娠的临床诊断标准不同
B.一旦诊断早产,均应及时给于抑制宫缩药物
C.卧床休息对治疗早产无帮助
D.早产与新生儿呼吸窘迫综合症无关系
E.分娩时及时行会阴切开防止新生儿颅内出血
[答疑编号7:
针对该题提问]
【答案】E
早产儿的胎龄范围是( )
A.27周<胎龄<36周
B.28周≤胎龄<37周
C.29周<胎龄<38周
D.25周<胎龄<34周
E.26周<胎龄<35周
[答疑编号7:
针对该题提问]
【答案】B
3.过期妊娠
【概念】
平时月经周期规则,妊娠≥42周(294日)尚未分娩称为过期妊娠。
【病因】
1.雌、孕激素比例失调
2.头盆不称
3.胎儿畸形
4.遗传因素
【病理】
1.胎盘:
过期妊娠胎盘病理有两种类型。
·一种是胎盘功能正常:
除重量略有增加外,胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似→巨大儿,或→过度成熟(小老人)
·另一种是胎盘功能减退:
功能减退的胎盘肉眼见胎盘母体面梗死及钙化,胎儿面及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。
镜下见胎盘绒毛内血管床减少,绒毛间腔变窄,间质纤维化增加,合体细胞小结增多等胎盘老化现象→胎儿成熟障碍。
2.羊水:
正常妊娠38周后,羊水量随妊娠推延逐渐减少,妊娠42周后羊水减少迅速,约30%减至300ml以下;羊水粪染率明显增高,是足月妊娠的2~3倍,若同时伴有羊水过少,羊水粪染率达71%。
2.胎儿:
(1)正常生长及巨大儿:
胎盘功能正常者,能维持胎儿继续生长,约25%成为巨大儿,其中5.4%胎儿出生体重>4500g。
(2)胎儿成熟障碍:
10%~20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍。
胎盘功能减退与胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关,由于胎盘合成、代谢、运输及交换等功能障碍,胎儿不易再继续生长发育。
(3)胎儿生长受限:
小样儿可与过期妊娠共存,后者更增加胎儿的危险性,约1/3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。
【诊断】
核实孕周+胎盘功能
【对母儿的影响】
1.对围生儿影响:
除上述胎儿成熟障碍外,胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等围生儿发病率及病死率,均明显增高。
2.对母体影响:
因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长,颅骨钙化不易变形、巨大儿等,均使手术产及母体产伤明显增加
【处理】
终止妊娠——应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析,选择恰当的分娩方式。
1.引产:
适用于宫颈条件成熟,胎头已衔接,行人工破膜,破膜后静脉滴注缩宫素;
2.剖宫产:
出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象,均应行剖宫产尽快结束分娩。
4.异位妊娠
【定义】
受精卵在宫腔以外着床称异位妊娠。
是妇产科常见的急腹症,发病率约1%。
【分类】
输卵管妊娠(最常见95%):
壶腹部妊娠占(78%)其次为峡部、伞部、间质部最少见。
卵巢妊娠
腹腔妊娠
阔韧带妊娠
宫颈妊娠
【病因】
输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。
输卵管手术史:
女扎
输卵管发育不良或功能异常:
输卵管过长等
辅助生殖技术:
IUD
避孕失败
其他:
子宫肌瘤压迫输卵管、子宫内膜异位等
【病理特点】
◇结局:
(1)输卵管妊娠流产→多见于妊娠8~12周输卵管壶腹部妊娠。
①完全流产:
出血量不多。
②不全流产:
反复出血,形成输卵管血肿、子宫直肠陷凹的盆腔血肿、甚至腹腔积血。
(2)输卵管妊娠破裂→多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠,间质部多见于12~16周。
*短期内可发生大量腹腔内出血,使患者出现休克。
*输卵管间质部妊娠少见,但后果严重,几乎全为破裂。
(3)陈旧性宫外孕→血肿机化变硬并与周围组织粘连。
(4)继发性腹腔妊娠
◇子宫变化
输卵管妊娠和正常妊娠一样,合体滋养细胞产生hCG维持黄体生长。
使甾体激素分泌增加,致使月经停止来潮,子宫增大变软,子宫内膜出现蜕膜反应。
※子宫增大变软(但小于妊娠周数)
※三角形蜕膜管型
※内膜反应的多样性(增生、分泌、A-S反应)
【临床表现】
病史:
停经史(6~8)周
症状:
※腹痛:
未流产或破裂时——隐痛
流产或破裂时——突发一侧下腹撕裂样疼痛伴恶心呕吐
血液积聚于子宫直肠陷凹——肛门坠胀感
出血增多——扩散至全腹,腹膜刺激征
※少量阴道流血:
子宫蜕膜失去hCG支持而剥离
※晕厥和休克:
失血与剧烈腹痛所引起
※腹部包块:
形成血肿时间久,血液凝固并与周围组织或器官发生粘连
体征
◇一般情况:
内出血——贫血貌、脉细弱、血压↓
◇腹部检查:
压痛、反跳痛、移动性浊音
◇妇科检查:
子宫稍大、软、漂浮感
未流产或破裂时——一侧包块儿、压痛
流产或破裂——后穹窿饱满、触痛、宫颈举摆痛
【临床表现】
【辅助检查】
※血hCG测定:
是早期诊断异位妊娠的重要方法。
异位妊娠时体内hCG水平较宫内妊娠低。
对保守治疗的效果评价也具有重要意义。
※阴道后穹隆穿刺:
诊断腹腔内出血最简单可靠的方法。
抽出不凝血液,说明有血腹症存在
※B超:
其声像特点是:
宫腔内空虚,宫旁出现低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动,可确诊异位妊娠。
※腹腔镜:
目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准,既可确诊又有治疗作用。
※诊断性刮宫:
排除同时合并宫内妊娠。
【鉴别诊断】
【治疗】
期待疗法:
①疼痛轻微,出血少;
②随诊可靠;
③无输卵管妊娠破裂证据;
④血β-hCG<1000U/L且继续下降;
⑤输卵管妊娠包块直径<3cm或未探及;
⑥无腹腔内出血。
化学药物治疗(甲氨蝶呤):
①无药物治疗的禁忌证;
②输卵管妊娠未发生破裂或流产;
③输卵管妊娠包块直径≤4cm;
④血β-hCG<2000U/L;
⑤无明显内出血。
手术治疗:
纠正休克同时手术
手术途径:
开腹手术/腹腔镜手术
手术方式:
输卵管切除术(根治术)、开窗术(保守术)
【例题】
输卵管妊娠最常见的着床部位为( )
A.伞部
B.峡部
C.壶腹部
D.间质部
E.峡部和间质部交界处
[答疑编号7:
针对该题提问]
【答案】C
26岁未产妇,停经48日后出现阴道少量流血伴右下腹隐痛。
今晨起床时突然右下腹剧痛来院。
检查:
血压90/60mmHg,面色苍白,下腹稍膨隆,右下腹压痛明显,肌紧张不明显,叩诊移动性浊音(±)。
妇科检查:
子宫稍大稍软,右附件区触及有压痛包块。
恰当诊断应是( )
A.输卵管妊娠流产
B.输卵管间质部妊娠破裂
C.急性阑尾炎
D.急性输卵管炎
E.右侧卵巢肿瘤蒂扭转
[答疑编号7:
针对该题提问]
【答案】A
5.妊娠期高血压疾病
【概述】
※妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。
※妊娠高血压疾病的病因尚不清楚,但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系,一旦胎儿及其附属物脱离母体,症状多在短时间内迅速消失。
※发生于妊娠20周以后,多发于妊娠晚期;
※孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因
※临床主要表现为三大症状:
高血压、水肿、蛋白尿。
※严重时出现全身各器官的损害,如心、脑、肾、肝、眼等;
※发病率9.4%。
【高危因素】
初产妇、孕妇年龄<18或>35岁
多胎妊娠
妊娠期高血压疾病病史或家族史
慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病
抗磷脂综合症
血管紧张素基因T235阳性
营养不良
低社会经济状况
【病因】
1.免疫机制学说
2.胎盘浅着床
3.血管内皮细胞受损学说
4.营养缺乏
5.胰岛素抵抗
3.遗传因素
【基本病理生理变化及对母儿的影响】
【临床表现及分类】
妊娠期高血压
子痫前期——轻度/重度
子痫
慢性高血压并发子痫前期
妊娠合并慢性高血压
【妊娠期高血压疾病各类型的诊断要点】
妊娠期高血压
轻度子痫前期
重度子痫前期
慢性高血压并发子痫前期
妊娠合并慢性高血压
孕前高血压
无
无
无
有
无
孕期高血压
妊娠期首次出现高血压
收缩压≥140
舒张压≥90
孕20周后
出现高血压
收缩压≥140
舒张压≥90
孕20周后
出现高血压
收缩压≥160
舒张压≥110
孕前或孕20周前出现高血压
孕期血压进一步升高
孕前或孕20周前出现高血压
孕期血压未继续升高
续表
妊娠期高血压
轻度子痫前期
重度子痫前期
慢性高血压并发子痫前期
妊娠合并慢性高血压
产后血压
产后12周内血压恢复正常
产后12周内血压恢复正常
产后12周内血压恢复正常
高血压持续到产后12周后
高血压持续到产后12周后
尿蛋白
(-)
≥0.3g/24h或(+)
≥5g/24h或(+++)
孕期出现尿蛋白或尿蛋白继续增加
尿蛋白阴性或尿蛋白未继续增加
其他系统器官受累
无
无
有
可有
一般无
子痫=子痫前期+抽搐
很少发生于孕20周前,通常产前子痫较多,约25%子痫发生于产后48小时。
子痫抽搐进展迅速,前驱症状短暂,表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷;随之深部肌肉僵硬,很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和舒张,持续约1~1.5分钟,其间患者无呼吸动作;此后抽搐停止,呼吸恢复,但患者仍昏迷,最后意识恢复,但困惑、易激惹、烦躁。
【辅助检查】
(1)血液检查:
包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度、凝血功能,根据病情轻重可反复检查。
(2)肝肾功能测定:
肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。
可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症,白/球蛋白比值倒置。
肾功能受损时血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。
(3)尿液检查:
尿比重≥1.020说明尿液浓缩,尿蛋白(+)的蛋白含量300mg/24h;当尿蛋白(+++)时尿蛋白含量5g/24h。
(4)眼底检查:
通常可见视网膜小动脉痉挛,视网膜水肿,絮状渗出或出血,严重时可发生视网膜剥离。
(5)其他:
心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等,视病情而定。
【诊断】
病史
+高血压及尿蛋白
+辅助检查
+尿液检查
+眼底检查
+其他
【鉴别诊断】
慢性肾炎合并妊娠与妊高症鉴别点:
·妊娠20周后发病
子痫与癫痫、脑炎鉴别
【治疗】
治疗目的和原则是争取母体完全恢复健康,胎儿生后能够存活,以对母儿影响最小方式终止妊娠。
1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。
(1)休息:
保证充足的睡眠,取左侧卧位。
间断吸氧。
饮食含充足的蛋白质、热量。
(2)镇静:
适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张,达到降低血压,缓解症状及预防子痫发作的作用。
精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。
如地西泮2.5~5mg,每日3次,或5mg睡前口服。
(3)密切监护母儿状态:
应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。
嘱患者每日测体重及血压,每2日复查尿蛋白。
2.子痫前期应住院治疗,防止子痫及并发症发生。
治疗原则:
休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
(1)解痉:
首选硫酸镁。
【硫酸镁用药指征】
①控制子痫抽搐及防止再抽搐;
②预防重度子痫前期发展成为子痫;
③子痫前期临产前用药预防抽搐。
【硫酸镁中毒表现】
①膝跳反射减弱、消失
②呼吸<16次/min
③24h尿量<600ml
【硫酸镁中毒解救】
停药、10%葡萄糖酸钙静脉推注。
(2)降压:
目的是为了延长孕周或改变围生期结局。
【降压指征】血压≥160/110mmHg,或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg。
【理想降压药】对胎儿无毒副作用,不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量。
不致血压急剧下降或下降过低。
【理想降压值】收缩压140~155mmHg,舒张压90~105mmHg。
【治疗药物】→拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴、硝普钠
(3)扩容:
仅用于严重的低蛋白血症、贫血,选用人血白蛋白、血浆、全血等。
(4)利尿药物:
仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。
常用呋塞米、甘露醇。
(5)适时终止妊娠:
【终止妊娠的指征】
①子痫前期患者经积极治疗24~48小时仍无明显好转者;
②子痫前期患者孕周已超过34周;
③子痫前期患者孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者;
④子痫前期患者,孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿尚未成熟者,可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠;
⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。
【终止妊娠的方式】
①引产:
适用于病情控制后,宫颈条件成熟者。
②剖宫产。
续表
【例题】
应用硫酸镁治疗重度妊高征时,最先出现的中毒反应是( )
A.发热
B.心率减慢
C.呼吸次数减少
D.膝反射减弱
E.尿量减少
[答疑编号7:
针对该题提问]
【答案】D
初产妇26岁,妊娠28周,神志不清2天,今头痛加呕吐1次,1小时前突然抽搐1分钟,随后清醒,来我院。
查体:
BP180/120mmHg胎心120次/分,有不规律振颤,肛查宫口未开,胎头-1,骨盆外检查未见异常
(1)孕妇抽搐最有可能的诊断是( )
A.癫痫 B.子痫
C.脑出血D.高血压危象
E.癔症
[答疑编号7:
针对该题提问]
【答案】B
(2)判断病情程度最常用且最有参考价值的检查是( )
A.眼底检查
B.胎心监护
C.心电图
D.脑CT
E.腹部B超
[答疑编号7:
针对该题提问]
【答案】A
(3)首选的药物治疗是( )
A.静点甘露醇
B.肼屈嗪
C.静点硫酸镁
D.静点速尿
E.含硝苯地平
[答疑编号7:
针对该题提问]
【答案】C
A.硫酸镁静脉滴注
B.哌替啶肌内注射
C.肼苯达嗪静脉滴注
D.甘露醇快速静滴
E.阿托品静脉推注
妊高症孕妇血压180/116mmHg时首选的药物是( )
[答疑编号7:
针对该题提问]
【答案】C
妊高症孕妇头痛剧烈并呕吐时首选的药物是( )
[答疑编号7:
针对该题提问]
【答案】D
6.前置胎盘
【定义】
妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。
妊娠晚期阴道流血最常见的原因。
【病因】
子宫体部内膜病变及损伤:
多次刮宫
胎盘面积过大:
双胎妊娠
胎盘异常:
副胎盘
受精卵滋养层发育迟缓
【病理分型】
完全性前置胎盘
部分性前置胎盘
边缘性前置胎盘
【临床表现】
(一)症状:
阴道流血——无痛性、无诱因、反复发生、多少不等
完全性前置胎盘——初次出血时间早,多在妊娠28周左右,称为“警戒性出血”。
边缘性前置胎盘——出血多发生在妊娠晚期或临产后,出血量较少。
部分性前置胎盘——初次出血时间、出血量及反复出血次数,介于两者之间。
(二)体征:
一般检查(贫血、休克)——与出血量相符
腹部检查:
【诊断】
病史:
高危因素
临床表现:
如上
B超:
确诊
产后检查胎盘及胎膜:
<7cm
注意:
妊娠中期不易过早作出诊断
鉴别诊断:
Ⅰ度胎盘早剥
【对母儿的影响】
1.产后出血
子宫下段胎盘剥离后血窦不易闭合,常发生产后出血,量多且难于控制。
2.植入性胎盘
胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层,胎盘剥离不全发生产后出血。
3.产褥感染
易逆行感染
4.早产儿及围产儿死亡率高。
【处理】
原则:
抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染
(一)期待疗法:
保证孕产妇安全的前提下保胎,尽量延长孕周。
基本目标34周、理想目标36周。
适应症:
孕34周以前、胎儿体重<2000g出血量不多、胎儿存活、一般情况好。
方法:
◇左侧卧位,绝对卧床,镇静,吸氧
◇抑制宫缩:
硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等
◇禁止阴道检查、肛查:
慎用!
但可用窥器
◇促肺成熟:
地塞米松
◇纠正贫血、配血备用
(二)终止妊娠:
适应症:
反复多量出血、孕妇发生休克≥36周、胎儿肺成熟、胎儿窘迫、胎儿已死亡
分娩方式:
剖宫产——剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。
阴道分娩——适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常,估计在短时间内能结束分娩,可予试产。
【例题】
前置胎盘时的阴道流血特征是( )
A.阴道流血常有外伤史
B.子宫收缩时阴道流血停止
C.无痛性阴道流血
D.有痛性阴道流血
E.阴道流血量与贫血严重程度不相符
[答疑编号7:
针对该题提问]
【答案】C
A.前置胎盘
B.胎盘早剥
C.羊水栓塞
D.先兆子宫破裂
E.胎盘植入
初产妇孕30周,睡眠中发现阴道多量流血,无腹痛,最可能是( )
[答疑编号7:
针对该题提问]
【答案】A
孕
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