电子病历系统建设方案.docx
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电子病历系统建设方案.docx
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电子病历系统建设方案
XXX人民医院电子病历系统
建设方案
信息科
2012年05月
-1-
目
录
1
概述
......................................................................
5
2
医院信息系统总体功能结构...................................................
5
2.1
整体结构................................................................
5
2.2
临床资料数字化..........................................................
6
2.3
系统之间互连互通........................................................
7
3
发展电子病历系统的价值.....................................................
8
3.1
电子病历在临床应用中的益处...............................................
8
3.2
电子病历在费用上的好处..................................................
9
4
电子病历系统功能要点......................................................
10
4.1
以病人为中心的设计.....................................................
10
4.2
结构化病历.............................................................
10
4.3
整合临床医疗信息系统...................................................
11
4.4
病历质量控制...........................................................
11
4.5
统计查询...............................................................
12
4.6
数据的安全性和稳定性...................................................
12
4.7
支持数字签名技术.......................................................
12
4.8
严格、安全的权限管理...................................................
12
4.9
扩展性强...............................................................
13
4.10
满足医院分布式应用的要求................................................
13
4.11
临床决策支持...........................................................
13
4.12
支持临床科研、数据挖掘及随访............................................
14
4.13
支持数字医疗设备.......................................................
14
4.14
支持无线应用...........................................................
14
4.15
技术先进,运维简单.....................................................
15
5
电子病历系统主要功能模块..................................................
16
5.1
门诊管理模块...........................................................
16
5.1.1
门诊医生工作站.....................................................
17
5.1.2
门诊护士工作站.....................................................
19
5.2
住院管理模块...........................................................
20
5.2.1
住院医生工作站.....................................................
21
5.2.2
住院护士工作站.....................................................
25
5.3
中医电子病历...........................................................
26
5.3.1
符合中医特色的病历模板.............................................
26
5.3.2
中医知识库.........................................................
26
5.3.3
标准化的数据元素定义...............................................
27
5.3.4
标准化的中西医诊断名称.............................................
27
5.3.5
中医特色的护理内容.................................................
28
5.4
病历质量管理模块.......................................................
28
5.4.1
病历规范化.........................................................
28
-2-
5.4.2
病历书写时间.......................................................
28
5.4.3
病历书写流程.......................................................
29
5.4.4
病历完整性.........................................................
29
5.4.5
三级质控...........................................................
29
5.4.6
病历修改控制.......................................................
29
5.4.7
病历冻结...........................................................
30
5.4.8
病历安全存储.......................................................
30
5.4.9
病历查阅管理.......................................................
30
5.4.10
诊疗数据的准确性控制...............................................
30
5.5
院内会诊管理系统.......................................................
31
5.6
电子病案管理模块.......................................................
31
5.6.1
病案号管理.........................................................
31
5.6.2
病案的提交、审签、归档和召回.......................................
31
5.6.3
病历的网上查询和监控...............................................
32
5.6.4
电子病案借阅.......................................................
32
5.6.5
病案信息统计.......................................................
32
5.7
院内感染(传染病)控制模块..............................................
32
5.7.1
院内感染(传染病)上报.............................................
32
5.7.2
分类统计...........................................................
32
5.8
临床路径功能模块.......................................................
33
5.8.1
业务流程...........................................................
33
5.8.2
路径制定功能.......................................................
34
5.8.3
路径执行功能.......................................................
34
5.8.4
路径统计功能.......................................................
34
5.9
病人随访模块...........................................................
34
5.10
单病种管理模块.........................................................
35
5.11
临床指南模块...........................................................
36
5.12
临床科研数据分析模块...................................................
36
5.12.1
科研项目管理.......................................................
36
5.12.2
项目定义...........................................................
36
5.12.3
数据查询...........................................................
37
5.12.4
数据统计...........................................................
37
5.12.5
多种样式的输出方式.................................................
37
5.12.6
支持多种医学专业统计软件格式.......................................
37
5.13
临床诊疗智能提醒.......................................................
38
5.13.1
概述...............................................................
38
5.13.2
核心组件和系统功能.................................................
38
5.14
临床医疗质量评价与控制系统..............................................
40
5.14.1
概述...............................................................
40
5.14.2
医疗质量控制.......................................................
41
5.14.3
医疗质量监测分析系统...............................................
41
5.14.4
报表浏览模块.......................................................
42
5.15
临床数据挖掘与管理决策支持系统..........................................
42
5.15.1
医学数据的特点及数据仓库的构建.....................................
43
-3-
5.15.2
临床数据挖掘功能
...................................................
44
5.15.3
管理决策支持功能
...................................................
44
5.16
系统管理模块...........................................................
45
5.16.1
基本功能管理
.......................................................
45
5.16.2
医疗数据维护
.......................................................
45
5.16.3
基础数据维护
.......................................................
45
5.16.4
人员维护...........................................................
45
5.16.5
模板制作功能
.......................................................
46
6电子病历项目实施方案
......................................................
47
6.1
项目管理...............................................................
47
6.1.1
项目实施组织机构
...................................................
47
6.1.2
机构组成...........................................................
48
6.1.3
项目管理...........................................................
48
6.1.4
工作交付文件
.......................................................
49
6.2
实施流程...............................................................
49
6.2.1
电子病历项目实施范围...............................................
49
6.2.2
项目准备–任务0..................................................
49
6.2.3
项目启动-
任务1...................................................
50
6.2.4
业务需求分析确认
–任务2..........................................
50
6.2.5
系统接口开发
–
任务3..............................................
50
6.2.6
临床业务实施
–
任务4..............................................
51
6.2.7
用户上线操作培训
-任务5...........................................
51
-4-
1概述
党中央、国务院在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出
要大力推进医药卫生信息化,加快医疗卫生信息系统建设,要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点,整合资源,加强信息标准化和公共服务信息平台建设,逐步实现统一高效、互联互通。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。
卫生部去年已经颁布了《电子病历基本架构与数据标准》、《卫生系统电子认证服务管理办法》等一系列信息化相关文件,为电子病历在全国的大范围顺利的推广提供了保障。
电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储,而是整个医疗过程的全面信息化。
电子病历
系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来,并能够针对这些数据进行后期的处理、查询和统计。
电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要,能提高医疗工作效率,
提高医疗工作质量,满足临床科研和教学需要,同时还能够为医院管理服务,提升医院的管
理水平和服务水平。
电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享,实现个人健康记录,并可以伴随病人流动实现数据的传递。
2医院信息系统总体功能结构
2.1整体结构
医院信息系统是庞杂而又要求精确的有机体系。
数字化医院包括的功能模块可以分为临
床信息系统电子病历(CIS)、医院信息管理系统(HIS)、医学影像存储和传输管理系统
(PACS)。
建设数字化医院要求将这三大部分有机地系统地整合,实现各类信息的共享和管
理,以及在此基础上的信息挖掘,从而进行进一步的医疗信息利用。
以电子病历(EMR)
为中心融合HIS和PACS系统的医院信息系统建设,是实现数字化医院比较可行的一种模型。
其中,电子病历是核心,所有医疗数据都要统一体现到电子病历之中,电子病历包含了
病人的基本信息和病程的医护信息,而且电子病历的建设涉及到整个医院数字化建设的基础
设施的架构和选型设计,因此电子病历既是核心又是基础。
PACS系统,牵涉的医疗设备最多,最为贵重,数据标准最为复杂,新型的医疗设备大
-5-
多附合数据的国际标准接口DICOM,PACS系统建设的成本投入也较大,它的数据存储量
和传输量也都比电子病历大很多倍,而且还存在数据的无损压缩、存储、显示等问题。
但
PACS系统是成功实施数字化医院的关键,它是未来医院无胶片化的发展方向。
目前,PACS
系统已有国际组织对其建设的技术及数据标准进行统一管理。
PACS系统不仅是实施数字化
医院的关键,也是有实现远程医疗援助和诊断的有效手段。
医院管理系统(HIS)要解决和实现的是将原来不同阶段开发的管理信息系统转换到以
电子病历为核心的信息查询、统计、分析的资源管理系统,它是基于电子病历和PACS上层
的资源管理系统,为医院为决策提供可靠的资料分析。
检验设备主要是通过管理系统(LIS)与电子病历接口,使检验数据融合到电子病历中
去,它的建设有条件的话可以与电子病历同步考虑,以电子病历数据结构为标准进行接口程
序的设计与开发。
药品及物流管理系统属于医院的后勤保障体系,它要紧紧靠近电子病历来建设,它的建
设是对医院的管理和运行的根本改变,牵涉到旧的管理模式的操作方式的改变,这一阶段会
直接关系到一些员工的切身利益,是数字化医院推行中存在较大阻力和难度的部分。
当然,数字化医院还要与社会医疗保险系统有良好的接口,以及与医院的电子商务建设
有一体化的扩展接口,使医院向社区延伸,变被动求诊服务为主动保健咨询服务,这是利用
数字化医院扩大医院的影响力,扩大社区服务人群。
2.2临床资料数字化
所谓临床资料数字化,就是电子病历。
根据美国医学计算机化委员会1991年的定义,计算机化病历是指存在一个系统中的电
子病历,这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料;提示和警示医疗人员;给予临床决策服务;连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。
电子病历并不是将现有纸病历简单地电子计算机化,
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