《心脏瓣膜置换手术》-知情同意书.doc
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- 上传时间:2023-05-15
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《心脏瓣膜置换手术》-知情同意书.doc
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《心脏瓣膜置换手术》知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:
术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识,作出选择。
一般项目
患者姓名________性别_________年龄___________
科室________病房_________病案号_________
医师告知
医师告知
【术前诊断及主要病情介绍】_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
【治疗方案及预期效果介绍】
根据您的病情,目前主要有如下治疗方法和手术方式:
□药物治疗:
写明药物__________________________________________________________。
□有创治疗:
写明治疗方法______________________________________________________。
□其他:
______________________________________________________________________。
【手术名称】___________________________________________________________。
【使用的特殊、贵重药品说明】(详见“特种检查、治疗、贵重药品审批表(自费项目协议书)”)
【手术目的】___________________________________________________________________。
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险及应对措施】
□1、麻醉意外;
□2、体外循环风险:
气栓,水电解质酸碱平衡失调;血液破坏,长时间转机导致重要脏器损伤;
□3、心脏破裂、大出血,严重导致休克,死亡;
□4、术中损伤邻近组织结构,如胸膜、邻近大血管等,导致气胸,血胸,出血,胸腔积液,神经损伤等;
□5、根据术中具体情况决定行瓣膜修复或置换手术;
□6、瓣膜修复手术效果不理想,术中改为瓣膜置换手术;
□7、术中损伤心脏传导束,导致房室传导阻滞,需用临时起搏器或安置永久起搏器;
□8、体外循环后心脏不复跳,或不能脱离体外循环机;
□9、术中鱼精蛋白等药物过敏,导致低血压或过敏性休克等;
□10、术中、术后室速、室颤、心跳骤停等严重心律失常,无法纠正导致死亡;
□11、术后出血导致低血压、心包填塞,需紧急再次开胸探查等情况,不再另行通知家属;
□12、术后发生心肌梗塞、低心排、心衰等意外,必要时需应用IABP或ECMO等辅助治疗;
□13、术后多脏器衰竭:
呼吸功能,肾功能,肝功能等,以及应激性溃疡导致消化道大出血等;
□14、围术期血栓、动脉硬化斑块脱落所致脑及其他部位栓塞,以及脑出血等致患者意外;
□15、术后感染:
切口感染,胸骨感染,纵隔感染,肺部感染,感染性心内膜炎,真菌感染等,切口延迟愈合或不愈合,需再次手术;严重时出现败血症、感染性休克等,导致病人死亡;
□16、术后出现精神症状,ICU综合症;
□17、术后近期或远期出现人工瓣膜瓣周漏,瓣膜故障,需二次手术;
□18、人工机械瓣膜置换后需终生服用抗凝药物;可能出现血栓、出血等并发症;
□19、人工生物瓣膜置换后,出现瓣膜毁损,需再次手术。
□20、术后远期出现三尖瓣重度返流,需行二次手术置换三尖瓣。
其他:
_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心,认真执行手术操作规程,做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。
一旦发生手术意外或并发症,我们将积极采取相应的抢救措施。
但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异,意外风险不能做到绝对避免,且不能确保救治完全成功,可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果,及其他不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解。
【术后主要注意事项】_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托人理解了上述信息。
经治医师签字:
_________签字日期:
年月日
签字地点:
□谈话室□医生办公室□手术室□其他__________
上级医师签字:
____________签字日期:
年月日
签字地点:
□谈话室□医生办公室□手术室□其他__________
患者
及
家
属
意见
我确认:
医师向我解释过我的病情及所接受的手术,并已就____________(请填第()到()项)医疗风险向我进行了详细说明。
我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况,并知道手术是创伤性治疗手段,由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响,术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况;
医师向我解释过其他治疗方式及其风险,我知道我有权拒绝或放弃此手术,也知道由此带来的不良后果及风险,我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询,并得到了满意的答复。
____________________________________________________________________________
(请患者注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明”字样)
我_______(填同意)接受该手术方案并愿意承担手术风险。
并授权医师:
在术中或术后发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧急处置,更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
我________(填不同意)接受该手术方案,并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字:
________________签字日期:
____年_____月____日
家属签字:
________________签字日期:
____年_____月____日与患者关系:
签字地点:
□谈话室□医生办公室□手术室□其他_____
备注
注:
重大的手术方案更改、未告知的器官切除等重要情况决策时,应重新履行告知并签署知情同意书。
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