永丰电子门诊病历模板1.docx
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永丰电子门诊病历模板1.docx
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永丰电子门诊病历模板1
永丰电子门诊病历模板1
电子门诊病历书写范例1
主诉:
右胸痛2xx,发热5天。
现病史:
患者自本月初突感右侧胸痛,咳嗽及深吸气时加重,初以为“神经痛”未介意,以后渐感乏力、不适,咳嗽加重,但无咯痰。
5天前午后畏寒、发热,但无鼻塞、流涕、咽痛,自服速效感冒片无效。
体温升达39?
,厂医务室按上感治疗,症状不缓解,近日午后体温达38.5,39?
,胸痛略减,并咯少量白粘痰,不咯血,有盗汗、乏力、食欲差。
既往史:
平素身体尚健,14岁曾摘除双侧扁桃体,无结核病史。
近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断“胃窦炎”。
母亲十年前患肺结核,已治愈。
过敏史:
无
体检(其他):
体温37.8?
脉搏80/min,呼吸16/min,血压,体重25kg;结膜及皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及,鼻、耳、咽无炎症,颈软,气管稍左偏,甲状腺不大。
右侧胸廓饱满,右胸呼吸动度减弱,右锁骨中线第4肋间以下叩诊浊音,语颤减低,呼吸音消失。
叩诊心脏略左移,未闻杂音。
腹平软,肝、脾未触及。
全腹无压痛。
脊柱、四肢无异常。
检验血常规未见异常。
1.X线胸片检查1.渗出性胸膜炎,右侧,结核性,
2.B超胸部检查2.慢性胃窦炎
3.胸腔穿刺抽液检查
初步诊断(历史诊断)1.渗出性胸膜炎
辅助诊断:
2.慢性胃窦炎
处置计划:
常规抗感染,对症处理,健康宣教,加强营养锻炼,注意休息,定期随访,按时服药,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例2
主诉乏力、纳差、咳嗽、胸痛2月余,咯血3天。
现病史:
患者自今年3月中旬始觉全身不适、倦怠、乏力、食欲减退,并有轻度胸部不定位隐痛,近日傍晚及下午觉微热,无盗汗,咳嗽轻,有少量白粘膜,前天起咯痰中带血丝。
偶腹痛,部位不定,无恶心、呕吐。
既往xx:
其姊去年曾患肺结核,已治愈。
过敏史:
无
体检(其他。
一般情况尚好,结膜及皮肤无黄染,浅表淋巴结不肿大,口、咽无异常,胸廓无畸形,呼吸运动正常,叩诊无异常,听诊无罗音,但呼气后轻咳再深吸气。
则右上肺第2,3肋间可闻细湿罗音。
心脏无特殊。
腹平软,肝、脾未触及,脊柱、四肢正常。
跟、膝反射正常。
/h。
粪常规黄软,有少数蛔虫卵。
尿常辅助检查:
血常规正常,血沉率32mm规正常。
X线胸片检查发现右上肺有片状密度较淡、边缘模糊的炎性渗出性病灶。
提示右上肺轻度肺结核。
结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)1TU(国际单位)呈强性反应。
痰集菌法找耐酸杆菌结果阳性。
初步诊断1.渗出性肺结核,轻度,右上。
辅助诊断:
2.肠道蛔虫病
处置计划:
1.静卧休息2.咳必清25mg3/d。
安特诺新(安络血)5mg3/d。
3.链霉素0.75×7,注射用水2.0×7S.1M.1/d(疗程2月)。
异烟肼0.1×100S.0.31/d.利福平0.15×100,S.0.61/d(疗程6月)吡嗪酰胺0.25×100.S.0.5,3/d(疗程2月)4.健康宣教,饮食调控,定期随访,按时服药,加强锻炼,门诊随访。
电子门诊病历书写范例3-1
主诉:
畏寒,发热,咽痛,四肢抽搐1天
现病史:
患者于今晨起后无明显诱因开始出现畏寒,发热,自测体温39摄氏度,无出汗,继之出现咽痛,四肢抽搐,呈阵发性发作,每次发作持续约15秒左右,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐等不适症状,未行系统诊治,为求进一步系统诊治,逐来我院就诊
既往史:
既往体健,否认肝炎结核等传染病史,无禽类密切接触史。
无高血压,心脏病病史。
无手术、输血、外伤史。
预防接种史不祥。
过敏史:
有“青霉素”过敏史。
体格检查(其他)T:
38.5?
P:
74次/分R:
20次/分体重45kg,咽充血,扁桃体II度中大,有脓点。
胸廓对称无畸形,肋间隙正常,无静脉曲张。
双侧呼吸动度正常,胸骨及胸壁无明显压痛。
双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。
心前区无异常隆起,心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内
0.5cm,触无震颤,心界不大,心率74次/分,律齐,无杂音,心音可。
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及无反跳痛,未及包块,肝脾肋下未及。
xx点无压痛。
辅助检查:
缺
诊断(历史诊断):
急性上呼吸道感染
处置计划:
常规抗感染,对症处理,健康宣教,加强营养锻炼,注意休息,定期随访,按时服药,门诊随诊
电子门诊病历书写范例3-2
主诉:
咳嗽、咳痰、呼吸急促,鼻塞、流鼻涕3天
现病史:
患者三天前因受凉后出现咳嗽、咳痰、呼吸急促、鼻塞、流鼻涕,并伴有头昏、乏力、发热,咳嗽为阵发性咳嗽,痰为白色泡沫状;无咳血、咯血、呕血、便血、黑便等现象发生。
在家给予头孢拉定胶囊和咳特灵胶囊口服治疗,上述症状未见明显好转为进一步治疗,而于今日前来就诊入院,患者自病以来精神、饮食、睡眠欠佳,大、小便正常。
既往史:
既往体健,否认肝炎结核等传染病史,无禽类密切接触史。
无高血压,心脏病病史。
无手术、输血、外伤史。
预防接种史不祥。
过敏史:
无。
体格检查(其他)T:
37.5?
P:
74次/分R:
20次/分体重45kg,咽充血,扁桃体II度中大,两侧胸廓对称呈桶状,双肺呼吸动度一致,触诊语颤减弱,叩呈过清音,两肺呼吸音粗,双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。
,
/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
腹心率78次
部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音4-5次/分,脐旁未闻及血管性杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形,四肢关节活动自如,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
血WBC17.2×109/L,N86,,L14,。
诊断(历史诊断):
急性上呼吸道感染
处置计划:
常规抗感染,对症处理,健康宣教,加强营养锻炼,注意休息,定期随访,按时服药,门诊随诊
电子门诊病历书写范例4
主诉:
反复发作性头晕10年再发半年今晨加重
现病史:
前6个月出现反复头晕,清晨时明显,有晕沉感,四肢乏力。
今晨,头晕加剧,晕沉感加重,眼前发黑,无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转,无抽搐。
无体温升高,无盗汗,无贫血,无听力障碍。
无排便排尿异常,无水肿,既往史:
既往有高血压病史15年,有慢性支气管炎,肺气肿病,平日常咳嗽及咳痰持续10余年。
痰粘稠,呈白色。
多发于春秋季,无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
无药物及食物过敏史。
无手术、外伤史。
无输血史。
预防接种史不详。
过敏史:
无
体格检查(其他)T:
38.5?
P:
74次/分R:
20次/分体重45kg,心率80次/分。
神智清楚,视神经乳头水肿,无颈静脉怒张。
桶状胸,呼吸运动减弱,双肺叩诊呈过清音。
心界向左下扩大,主动脉瓣区第二音增强。
腹部平坦,无压痛及反跳痛。
辅助检查:
心电图示左室高电压,血脂略高。
历史诊断:
短暂性脑缺血
辅助诊断:
高血压3级
辅助诊断:
COPD
处置计划:
纳入慢病管理,低盐饮食,加强锻炼,对症处理,门诊留观,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例5
主诉:
因高热、头痛、频繁呕吐4天。
现病史:
患者4天前(1月15日)突然高热达40?
,伴发冷,寒战,同时出现剧烈头痛,头痛为全头痛。
频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。
所在学校有类似病人发生。
既往史:
既往有无特殊病史,无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
无药物及食物过敏史。
无手术、外伤史。
无输血史。
预防接种史不详。
过敏史:
无
体格检查(其他)T39(5?
,P100次/分,R22次/分,,急性热病容,神清,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,咽充血,扁桃体无肿大,颈强(++),两肺叩清音,无啰音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)
辅助检查:
血WBC17.2×109/L,N86,,L14,。
历史诊断:
流行性脑脊髓膜炎(普通型)
处置计划:
进一步检查:
1(腰穿:
测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)、2(血培养或皮肤瘀点涂片、3(胸片除外肺炎和结核、4.病原治疗:
尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素;5.对症治疗:
甘露醇降颅压及物理降温或用退热药;建议转院治疗,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例6
主诉:
咳嗽二个月,加重并有血丝痰一周。
现病史:
患者二月来时常刺激性咳嗽,无痰,近一周来咳嗽加重,咳中等量白痰,痰中带血,无发热及胸痛。
胸片示右肺阴影收入院(发病以来,食欲精神好,体重无减轻。
既往史:
既往体健,无药物过敏史,无肝炎、肺结核史,吸烟30余年,12支/日。
无手术、外伤史。
无输血史。
预防接种史不详。
过敏史:
无
体格检查(其他)T:
36.2?
,P:
75次,分,R:
16次,分,BP:
120,85mmHg,浅表淋巴结未触及,胸廓无畸形,心肺无异常,腹软,肝、脾未及,无压痛。
辅助检查:
血常规:
Hb120g,L,WBC7.5×109,L胸片:
右上肺可见3×4cm大小阴影。
历史诊断:
右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。
处置计划:
进一步检查1(支气管镜检和,或病灶细针穿刺活检,2(胸部CT,3(腹部B超,了解有无转移灶,4(痰细胞学检查,5(建议转院治疗,手术治疗,右侧肺切除术,6(根据病理类型,术后化疗、放疗。
纳入慢病管理,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例7
主诉:
上腹部隐痛2月,黑便1xx。
现病史:
2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心,呕吐及呕血,自服胃药斯达舒胶囊,稍好转。
近半月自觉乏力,消瘦,体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊,大便潜血(+),血Hb90g/L,
既往史:
既往体健,无药物过敏史,无肝炎、肺结核史,吸烟30余年,12支/日。
无手术、外伤史。
无输血史。
预防接种史不详。
过敏史:
无
体格检查(其他)T:
36.8?
,P:
86次,分,R:
18次,分,BP:
90,60mmHg,一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜、口唇苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下深压痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。
辅助检查:
上消化道造影示(外院):
胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查肝脾未见肝异常。
历史诊断:
胃癌。
辅助诊断(失血性贫血。
处置计划:
进一步检查1(胃镜检查,组织病理检查,2(放射线检查:
CT、胸部X片。
3(支持疗法、对症治疗。
4.建议到外院1(胃癌根治术加化疗。
纳入慢病管理,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例8
主诉:
渐进性劳累后呼吸困难6年,加重伴双下肢浮肿一个月。
现病史:
患者6年前,在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律失常、房颤”,服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽,咳少量白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院
既往史:
既往二十余年前发现高血压(170,100mmHg)未经任何治疗。
八年前有阵发心悸、气短发作。
无结核、肝病和肾病史,无长期咳嗽、咳痰史;吸烟40年,不饮酒。
。
过敏史:
无
体格检查(其他)T37(1?
,P72次,分,R20次,分,Bp160,96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清音,左肺可闻及细湿罗音,心界向两侧扩大,心律不整,心率92次,分,心前区可闻III,5级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显凹陷性水肿。
辅助检查:
血常规Hbl29g,L,WBC6.7×109,L,尿蛋白(?
),比重1.016,镜检(-),BUN7.0mmol,L,Crll3umol,L,肝功能ALT56u,L,TBIL19(6umol,L。
历史诊断:
高血压性心脏病。
辅助诊断1(高血压病III期(2级,极高危险组)。
辅助诊断2(肺部感染
处置计划:
进一步检查11(心电图、超声心动图。
2(x线胸片,必要时胸部CT。
3(腹部B超。
4(血A,G,血K+,Na+,Cl-。
1(;5合理应用降血压药。
6.心衰治疗:
吸氧、利尿、扩血管、强心药。
7.对症治疗:
控制感染等。
纳入慢病管理,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例9
主诉:
间断尿频、尿急,尿痛、腰痛和发热15年,再发加重3天。
现病史:
患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作2—3次。
入院前2天无明显诱因发热达39?
,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿。
自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。
发病以来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。
既往史:
既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史。
过敏史:
无
体格检查(其他)T38(9?
,P110次,分,R20次,分,Bp120,80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
辅助检查:
Hbl32g,L,WBC28(9×109,L,中性分叶85,,杆状5,,淋巴5,;尿蛋白(+),WBC充满,Hp,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10,Hp。
历史诊断:
慢性肾盂肾炎急性发作。
处置计划:
进一步检查1(血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验,2(肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿β2-MG),3(泌尿系影像学检查(1VP),B超4(抗感染治疗:
合理有效抗生素。
5(去除诱因,防止复发。
6.对症治疗:
控制感染等。
纳入慢病管理,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例10
主诉:
外伤后右肘肿痛,活动受限一小时。
现病史:
患儿一小时前奔跑中向前跌倒,手掌着地后,诉右肘部痛,不敢活动右上肢(遂来急诊就医。
既往xx:
既往无结核病密切接触xx。
过敏史:
无
体格检查(其他)T38(9?
,P110次,分,R20次,分,Bp120,80mmHg,尚能合作(右肘向后突出处于半屈曲位(肘部肿胀,有皮下瘀斑。
局部压痛明显,有轴心挤压痛。
肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。
右挠动脉搏动稍弱,右手感觉运动正常。
辅助检查:
缺
历史诊断:
右肱骨髁上骨折(伸直型)。
处置计划:
进一步检查右肘侧位x线片,明确诊断。
2(抗感染治疗:
合理有效抗生素。
3(手法复位,控制感染等,,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例11
主诉:
工人,高处坠地后呼吸困难20分钟(。
现病史:
患者20分钟前工作时从3米高处坠地,左侧胸先着落于地面的砖上,出现呼吸困难,被急送入院。
既往xx:
既往无结核病密切接触xx。
过敏史:
无
体格检查(其他)T36(5?
,P148次,分,R40次,分,Bp80,50mmHg(神清合作,痛苦状,呼吸急促,伴口唇膏紫,颈静脉怒张不明显。
气管移向右侧,左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。
左胸壁有骨擦音(第4,5肋)局部压痛明显。
上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。
左胸叩鼓,呼吸音消失,右肺呼吸音较粗,未闻及啰音(左心界叩诊不清,心律整,心率130次,分,心音较弱,未闻及杂音。
腹部平软,无压痛肌紧张,肝脾未及,肠鸣音正常,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。
辅助检查:
缺
历史诊断:
xx气胸(左侧)。
辅助诊断1:
外伤性休克。
辅助诊断2:
多根肋骨骨折。
。
处置计划:
进一步检查1(胸穿。
2(胸片正侧位。
3(EKG,持续监测血压及其它生命体征,血气分析等。
明确诊断。
4(纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸氧。
5(抗生素防治感染,对症治疗:
镇痛、固定胸廓。
6建议转院,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例12
主诉:
怕热,多汗,心悸,易激动3月,加重2周。
现病史:
患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗,心悸,说话多,易怒、失眠,2周前上述症状加重,出现多食,劳累后心悸,夜间有时憋醒。
病后大便每日两次,成形便,体重减轻8kg。
既往史:
既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁,4—6天,30天,近一年闭经,家中无类似患者。
过敏史:
无
体格检查(其他)T37?
C,P110次,分,R26次,分,Bpll0,60mmHg。
发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺II?
肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率150次,分,律不齐,心尖部可闻及II,6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征(—)。
辅助检查:
缺
历史诊断:
Graves病。
。
辅助诊断1:
甲亢性心脏病。
处置计划:
进一步检查1(T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb,2(心电图和超声心动图,3(心肌酶谱,血离子生化。
4.抗甲状腺药物治疗,5(对症治疗:
控制心衰:
利尿,强心,扩血管。
6建议转院,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例13
主诉:
左季肋部被汽车撞伤5小时,口渴、心悸、头晕1小时。
现病史:
患者5小时前被汽车撞中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至医院就诊。
诊断为左胸肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,1小时前觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,口渴、烦燥。
既往史:
既往体健,家中无类似患者,无结核病密切接触史。
。
过敏史:
无
体格检查(其他)T37.0?
,P110次/分,。
神清,面色苍白,心肺(-)左季肋部皮下瘀斑,压痛。
腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(?
),肠鸣音可闻,弱。
辅助检查:
Hb80g/L,WBC90×109/L。
历史诊断:
脾破裂,腹腔内出血。
辅助诊断1:
xx肋骨骨折。
处置计划:
进一步检查1(腹部B超,腹部平片,2(胸片,3(腹腔穿刺。
4(严密观察病情,防止休克,必要时输血。
5立即转院,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例14
主诉:
发热、呕吐、腹泻2天。
现病史:
患儿2天前开始发热39?
,然后开始吐泻,每日约呕吐2-3次,呕吐为非喷射性,吐出物为胃内容物,大便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。
发病后食欲差,今日8小时以来无尿。
既往史:
既往体健,家中无类似患者,无结核病密切接触史。
。
过敏史:
无
体格检查(其他)T37.8?
,P96次/分。
急性病容,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,末见皮疹,皮肤弹性差,眼窝明显凹陷。
心率138次/分,律齐,心音低钝,肺(—),腹稍胀,肝肋下lcm,肠鸣音存在。
神经系统检查无异常。
辅助检查:
Hb110g/L,WBC8.6×109/L,plt250×109/L,粪便常规偶见WBC。
历史诊断:
婴儿腹泻:
小儿肠炎,轮状病毒感染。
辅助诊断1:
重度等张性脱水。
辅助诊断2:
代谢性酸中毒。
处置计划:
进一步检查1(血气分析及血电解质检查,2(大便找病原体(必要时)。
4(严密观察病情,防止休克,液体疗法:
累积损失补充,继续及维持补充。
。
5立即转院,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例15
主诉:
间断上腹痛,返酸、烧心8余年,加重2天,呕血、黑便6小时。
现病史:
8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,返酸、烧心,餐后半小时明显,自服一些制酸胃药,可缓解。
近2天来加重,纳差,服药后无效。
6小时前突觉上腹胀,恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约500g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml。
此后心悸、头晕、出冷汗,发病以来无发热。
平素二便正常,睡眠好。
既往史:
既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好。
过敏史:
无
体格检查(其他)T36.7?
,P108次/分,R22次/分,。
神清,面色稍苍白,四肢湿冷,巩膜无黄染,皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,心肺无异常.腹平软,未见腹壁静脉曲张,中上腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腔未触及包块,肝脾未及,移动性浊音(—),肠鸣音10次/分,双下肢无水肿。
辅助检查:
Hb80g/L,WBC5.0×109/L,分类N65,,L32,,M3,,plt300×109/L,大便隐血强阳性。
历史诊断:
胃溃疡,合并出血。
辅助诊断1:
失血性贫血,休克早期。
处置计划:
进一步检查1(急诊胃镜,2(x线钡餐检查(出血停止后))。
3.肝肾功能。
4(严密观察病情,防止休克,抗溃疡病药物治疗。
5立即转院,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例16
主诉:
腹痛、腹泻、发热10小时。
现病史:
患者于10小时前,出现下腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,自服黄连素和吗叮啉,未见好转,腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热(自测体温38.5?
)及腹泻数次,为稀便,无脓血便,来我院急诊,查便常规阴性,查血象WBC18×109/L。
既往史:
既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史。
过敏史:
无
体格检查(其他)TT38.7?
,P120次/分,。
发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐,未闻及杂音。
双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,腹平,肝脾未及,无包块。
全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张及反跳痛,肠鸣音亢进:
10—15次/分。
辅助检查:
Hb162g/L,WBC25×109/L,中性分叶85,,杆状9%,尿常规(—)。
粪便常规:
稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。
历史诊断:
急性化脓性阑尾炎
处置计划:
进一步检查1(腹部B超。
,2(复查粪便常规,血常规。
。
3.抗感染治疗,对症支持处理。
5立即转院,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例17
主诉:
多饮、多食、多尿、消瘦十余年,四肢未端麻木一个月。
现病史:
十年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮,伴尿量增多,体重明显下降。
门诊查血糖升高,给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。
近一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛。
大便正常,睡眠差。
既往史:
既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史。
过敏史:
无
体格检查(其他)T36?
C,P73次/分,R18次/分,。
巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。
腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(—)。
辅助检查:
血Hb120g/L,WBC7×109/L,N65,,L35,,plt200×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0—3/高倍,血糖13.5mmol/L,BUN7.0mmol/L。
历史诊断:
2型糖尿病:
糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病。
辅助诊断1:
高血压病?
期。
处置计划:
进一步检查24小时尿糖、尿蛋白定量。
,2(肝肾功能检查,血脂检查:
。
3积极治疗糖尿病:
控制饮食、调整降糖药、适当运动。
4.一般治疗及对症治疗:
控制血压,肾脏、神经等合并症的处理。
5.纳入慢病管理,门诊随诊。
电子门诊病历书写范例18
主诉:
昏迷伴四肢抽搐1小时。
现病史:
患者1个小时前与家人争吵后,服敌敌畏200ml,家人发现后已神志不清,急送来诊,大小便失禁,出汗多。
既往史:
既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。
过敏史:
无
体格检查(其他)TT35.5?
,P62次/分,R15次/分,。
平卧位,神志不清,被动体位,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口角流涎,肺叩清
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