抗生素的临床应用.docx
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抗生素的临床应用
一、分类与联合用药
(一)目的:
提高抗菌疗效,延缓耐药,降低毒性。
(二)分类
1、繁殖期杀菌药
(1)β-内酰胺类
①青霉素类
a、青霉素G:
(对B内酰胺酶不稳定,但对溶血链球菌所至呼吸道炎、猩红热、丹毒、峰窝织炎、盆腔炎、心内膜炎,对肺炎双球菌所致肺炎、鼻炎、中耳炎、对G+产气荚膜杆菌、破伤风、乳酸杆菌、百日咳、流感杆菌、钩体病、梅毒均有良好疗效,杀菌力强,毒性低。
b、耐酶青霉素:
甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林。
c、广谱青霉素:
氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。
d、复方青青霉素制剂:
氨氯青霉素:
氨苄西林与氯唑西林复合制剂,具两者优点。
舒氨西林(氨苄西林+舒巴坦);特治新(氨苄+克拉维酸)
奥格门汀(阿莫西林+克拉维酸)
力百汀(阿莫西林+克拉维酸)
复方制剂加入了B内酰胺酶抑制剂,舒巴坦和克拉维酸无是不可逆的B内酰胺酶抑制剂,对B内酰胺酶有强大抑制作用,联合使用后能获得良好的协同作用,也扩大了抗菌谱。
不良反应:
赫氏反应(小剂量开始),内毒素释放,青酶素脑病
②头孢菌素类
第一代 特点:
耐青霉素酶,对G+相当有效(包括耐酶金葡菌),比2、3代强;对B内酰胺酶稳定性远较2、3代差;有肾毒性,与氨基甙或台利尿剂合用增加肾毒性;不易透过血脑屏障,不用于CNS感染;与氨基甙合用疗效差,不用于淋病、梅毒的治疗。
注射 头孢噻吩 头孢噻啶 头孢唑林 头孢拉定 头孢硫咪
口服 头孢氨苄 头孢拉定头孢羟氨苄
第二代 注射 头孢孟多 头孢呋辛 头孢美唑、头孢西丁、头孢替安、头孢替坦 (前二者能透过血脑屏障,可用于化脑)
口服 头孢克洛 头孢呋辛酯 头孢替安酯
第三代特点:
抗菌活性强、广,对酶稳定;对绿有效,对G+不如第一代;有一定量渗入脑组织;对肾基本无毒性;作用时间长,毒性低。
三兄弟:
他啶、哌酮(舒普深,加酶抑制剂,效果更好,胆汁浓度高)、曲松,对绿作用超过泰能,(特别是前二者)
注射 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟
头孢他啶 头孢唑南 头孢米诺 头孢咪唑 头孢匹胺
头孢磺啶 头孢地嗪
口服 头孢克肟 头孢布烯 头孢地尼 头孢他美酯 头孢特仑酯 头孢泊肟酯 头孢妥仑酯
第四代 注射:
头孢匹罗(马斯平)、头孢吡肟、头孢克定。
特点:
80年代中期后开发,对酶高度稳定,对G+强,对G-不会强过第三代。
③碳青霉烯类:
亚胺培南特点:
对难治性感染、混合感染效果好;对G+、G-、厌强,超过以往所有抗生素;对耐酶金葡菌不佳;对绿脓不如环丙、舒普深;对麦牙假单胞
菌效果差;与其他抗生素无交叉耐药;肠杆菌用泰能最保险;有抗生素后效应;神经科不喜用,因有癫痫样抽搐产生。
美罗培南特点:
对G-比泰能更好,对G+不如泰能,神经科可用,对CNS付作用少。
④单环类:
氨曲南,对G-效果好
⑤氧头孢烯类:
拉氧头孢、氟氧头孢。
相当于第三代头孢。
头霉素类:
头孢西丁,头孢美唑,头孢替坦
(2)糖肽类
① 万古霉素,特点:
对MRSA(耐甲氧西林金葡菌)有特效,为G+球菌的王牌药,发现耐药不能随便报,要报到WHO实验室去确认;对G-无效;作用
点为肽聚糖;肾毒性大、听力、耳鸣则停药,听力损害不可逆。
② 替考拉宁:
比万古作用更强,付作用少,半衰期长,一日一次给药;分子量大,血透不能通过,血透病人用最好;对耐万古的肠球菌(四型)均有
效(万古只对A型有效);三尖办赘生物:
万古与替考交替用。
(3)氟喹诺酮类
第一代 萘啶酸
第二代 吡哌酸
第三代 诺氟沙星培氟沙星依诺沙星氧氟沙星环丙沙星氟罗沙星 洛美沙星。
(只保留环丙,对G-不亚于泰能)
第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左氧氟沙星 曲伐沙星 格帕沙星加替沙星
特点:
抗菌谱广,对需氧菌均可;抗菌作用强,为杀菌剂;组织内浓度高,进入细胞内;有抗生素后效应(PAE);对衣原体、支原体、军团菌有效;耐量率高,达60%以上,如加替沙星国内还没有就发现已经耐药。
付作用:
胃肠道反应,失眠,CNS,关节、软骨发育不良,跟腱炎,过敏反应,Q-T延长(还有大环内酯)、肾、肝损,使茶感浓度高。
氟喹诺酮,呼吸科喹诺酮(第三代、第四代),不但对G-杆菌效果好,对G+球菌效果亦佳(与第三代头孢相反)。
2.静止期杀菌药
(1) 氨基苷类,特点:
广谱,对G-杆菌好,在碱性环境中作用增强,对链球菌作用差;理论与实践相分离,药敏是最好的抗生素,但临床应用效果有限;体
内、体外不一致;单用作用不佳,要与他药合用;浓度依赖性,理论上应静推,但目前仍为慢滴;有抗生素后效应,一天用一次就够;
妥布对绿脓较强,肾毒必性较庆大稍低,阿米卡星对酶稳定,故在庆大、妥布耐药时应选阿米卡星,特别适用于耐青霉素的淋球菌感染。
①链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素
②庆大霉素 西索米星
③阿米卡星 奈替米星
④阿贝卡星 异帕米星
(2)盐肽类 多粘菌素B(肾毒性大,只有美国有)
3、快速抑菌药
(1) 大环内酯类,特点:
易产生耐药性;不耐酸,口服差,红霉素半小时前需服2片胃舒平;半衰期短;胃肠反应大;静脉炎,1mg/ml,0.25加入250mlNS中。
16环差;克拉比阿奇来得快,大药厂生产的更好;理论与实践相反,药敏耐药高而临床应用效果好,故临床应用不能看药敏试验,疑为
C内产生作用,而不在体液中;克拉口服吸收地,半衰期长,消化道效果好,胃肠动力作用。
①14元环:
红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素
②15元环:
阿奇霉素
③16元环:
麦迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素
(2)四环素类,主要用于羌虫病(立克次体),有时找不到焦痂。
①链霉菌发酵:
四环素 金霉素 土霉素 去甲金霉素
②半含成:
多西环素(强力霉素) 甲烯土霉素 米诺环素(二甲胺四环素)
(2) 氯霉素类,作用于核糖体,抑制蛋白质合成,重大付作用:
再障,灰婴综合征。
特点:
进入房水、晶状体渗透性高,其他抗生素无法比;60%进入颅脑,
N科多用,脑膜炎;对伤寒、沙门氏菌有特效;厌氧菌有效。
①氯霉素 ②甲砜霉素
(4)林可霉素类机理与红相同,影响蛋白质合成。
① 林可霉素特点:
抗菌谱比红窄;用于厌氧菌和G+菌;骨浓度高,用于骨髓炎;
② 克林霉素(氯林可霉素):
抗菌谱与林可相同,但作用强4倍;骨、胆汁浓度高,对厌氧、金葡、肺炎球菌有高效;对青、林可、四、红耐药菌有效;肝功能不全减量,严重肾功能不全减量;与庆大联用增强抗链球菌作用,不与红霉素联用(拮抗)。
(5)利福霉素类,抗结核、麻风;也可用于MRSA(一般不用,很易耐药),也可用于军团菌。
①利福霉素 ②利福平 ③利福喷丁 ④利福布丁
(6)磷霉素类
磷霉素:
效果不好,用量大,少用。
4、慢效抑菌药
(1)磺胺甲噁唑(SMZ) 磺胺嘧啶(SD)
(2)复方制剂 复方磺胺甲噁唑(SMZ+TMP、复方新诺明)
复方磺胺嘧啶(SD+TMP)。
特点:
依从性好,已用70年,还在用,呼吸道、消化道、泌尿道感染;预防治疗流脑;卡氏肺孢子虫病(AIDS),弓形虫(乙胺嘧啶+磺胺嘧啶,反应大,
头昏,降WBC,一个月后常换成阿奇霉素);沙眼、肺炎衣原体有效。
联合用药
(1)协同作用:
1+1、1+2。
(2)累加作用2+3、3+4。
2+4
(3)无关作用。
1+4
(4)拮抗作用。
1+3(1大量先用3小量后用可无拮抗作用)
(1.繁殖期杀菌剂:
青、头孢;2、静止期杀菌剂:
氨基甙、多粘菌素类;3、快效抑菌剂:
四环素族,氯、大环内;4、慢性抑菌剂:
磺胺。
)
二、经验性治疗与针对性治疗
(一)经验性治疗
痰涂片、革兰氏染色,确定G+、G-哪种是优势菌。
1、G+球菌感染:
青少年、院外感染、无慢性基础疾病和反复住院史,未曾应用大量多种抗生素,原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类明显升高者,G+球菌感染可能性大。
2、G-杆菌感染:
老年人院内感染,一般情况差,有慢性基础疾病和反复住院治疗史,或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。
G-杆菌感染的可能性大。
G+球菌感染:
青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁
G-杆菌感染:
广谱青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类
3、扩大抗菌谱
(1)典型的1+2。
(2)1+1,(3)1+3
4、威胁生命的严重感染
选用抗生素必须包括耐药金葡(MRSA)、产ESBL、Ampc的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。
5、一般经验性治疗
轻中度感染:
Ⅱ、Ⅲ代头孢+氨基苷类,或单用β-内酰胺类+酶抑制剂
如疑厌氧菌,+克林霉素或甲硝唑、替硝唑
如疑金葡(MSSA)+新青II、利福平。
严重感染:
G-杆菌:
①抗假单胞菌青霉素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂,单用或+氨基苷类或氟喹诺酮。
②单用亚胺培南,
G+球菌、MRSA:
万古霉素、替考拉宁
念珠菌:
酮康唑、氟康唑。
曲霉菌:
二性霉素B,
疑HIV感染:
复方新诺明、
疑巨细胞病毒、更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白、
疑肺脓肿:
加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。
免疫功能低下者的感染:
主要针对肠道G-杆菌和铜绿单胞菌选药:
主张:
用氨基苷类加上一种广谱青(哌拉西林、替卡西林、美洛西林);或氨基苷类加广谱B-内酰胺药(亚胺培南、头孢他啶);
哌拉西林/他唑巴坦提倡在非白细胞下降病人中用。
不主张随意用万古。
在白细胞严重减少(<500个)病人,抗菌药物应持续用至白细胞上升,因此时即使培养阴性,感染仍可复发。
若经验性治疗无效,2-3日重新评价,当调整3-7天仍无反应,必须考虑真菌感染,可经验性用两性霉素B或新的咪唑类。
(二)针对性治疗
1、各菌感染
G+球菌
(1)金黄色葡萄球菌
不产酶株:
首选青霉素G
MSSA:
首选苯唑西林或氯唑西林.(对耐酶青霉素敏感者则用耐酶青霉素治疗)
MRSA:
首选万古霉素、替考拉宁。
耐甲氧西林,注意:
不宜滥用亚胺培南!
其他:
利福平、利奈唑胺(人工合成)亦可应用。
(2)耐青霉素肺炎链球菌(PRSP):
大剂量青霉素、阿莫西林、氯霉素,重度或脑膜感染用第三代头孢,必要时用万古。
(3)肠球菌:
常用青、氨苄、庆大;
产酶:
氨苄西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉维酸联用庆大。
对庆大高耐药株(HLAR):
不宜用头孢和氨基苷,可用万古。
G-菌
(1)肠杆菌科
首选:
β内酰胺类+氨基糖苷类。
替代:
氟喹诺酮类、氨曲南、β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制药。
耐氨基糖苷类菌株 ,可选用:
环丙沙星+氨苄西林
万古霉素+利福平
亚胺培南+青霉素(延长PAE,抗生素后效应)
亦可依药敏结果选用大环内酯类
耐万古霉素株(由多种基因决定)
替考拉宁1(单用)或与亚胺培南联用
链阳霉素(streptogramin)(单用)2
注:
1主用于含VanC的肠球菌
2用于含VanA、VanB的肠球菌
(2)ESBL(产超广谱β-内酰胺酶菌株):
碳青霉烯类最有效;氧头孢烯类、头霉素第二;β-内酰胺酶抑制剂及喹诺酮亦可用,氨基苷类仍有一定疗效。
不能使用第三代头孢,不推荐用第四代头孢。
(3)AmpC(产头孢菌素酶菌株、危害更大):
四代头孢(头孢匹罗、头孢吡肟)碳青霉烯类、敏感的氨基苷或喹诺酮变可用。
青、三代头孢、酶抑制剂无效。
(
(4)流感嗜血杆菌
首选:
2、3代头孢菌素、新大环内酯类 复方新诺明、氟喹诺酮类。
替代:
四环素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。
(5)醋酸钙不动杆菌
首选:
头孢哌酮/舒巴坦
其次:
依米配能、复方新诺明、四环素。
(6)嗜麦芽窄食单胞菌:
复方新诺明首选,替卡西林+克拉维酸,头孢哌酮+舒巴坦,氨曲南,环丙可用。
(7)铜绿假单胞菌
首选:
抗假单胞β-内酰胺类(哌拉、呋苄、美洛、磺苄、羧苄西林,头孢他定、头孢哌酮)+氨基苷类 或喹诺酮
耐药铜绿假单胞菌:
舒普深、环丙沙星、美罗培南比泰能更佳、头孢他啶。
(8)不动杆菌:
亚胺培南比美罗培南更佳首选;头孢哌酮+舒巴坦第二;羧苄西林,氨基苷(联用),喹诺酮,多粘菌素B,氨苄西林+舒巴坦可用。
其他:
(1)军团菌:
首选:
红霉素+利福平或环丙沙星或左氧氟沙星。
替代:
新大环内酯类(或新氟喹诺酮类)+利福平
(2)厌氧菌
首选:
克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑
替代:
氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢
亚胺培南、大环内酯类(厌氧球菌)
四环素(放线菌)万古霉素(难辨梭状杆菌)。
(3)嗜麦芽假单胞菌
复方新诺明,多西环素,新一代氟喹诺酮
(4)支原体:
大环内酯类,氟喹诺酮,四环素类
(5)衣原体
大环内酯类、四环素类、利福平
2、专科感染
(1)幽门螺杆菌:
(2)胆道感染:
浓度高者有(达数培以上):
红霉素、林可、哌拉西林、美洛西林、头孢哌酮、头孢曲松、多西环素、四环素、克林、头孢孟多。
较高者有(与血浆相当):
氨基糖苷类、氨苄西林、甲硝唑,利福平、TMP
浓度较低者有:
氯霉素、多粘菌素,万古及主要经肾排泄的头孢他啶、头孢唑啉等,一般不选用。
药选:
I代头孢+甲替硝唑、喹诺酮+甲替硝唑
替补:
III代头孢+甲替硝唑
(3)恙虫病
首选:
多西环素(强力霉素)
次选:
四环素 米诺环素(二甲胺四环素,美满霉素)
(4)伤寒
首选:
喹诺酮类
次选:
氨苄西林/舒巴坦、氯霉素、复方新诺明
阿米卡星、三代头孢、亚胺培南。
(5)痢疾
首选:
氟哌酸0.3,3/日,黄连素0.3,3/日。
替补:
氯霉素、广谱青霉素、II、III代头孢。
(6)流脑(脑膜炎双球菌)
首选:
青霉素800~1200万u/d、严重的2000万u/d
如青霉素过敏,次选:
氯霉素,头孢曲松,头孢噻肟。
(7)钧端螺旋体
青霉素
(8)孕妇
首选:
青霉素类
次选:
头孢类
(9)巨细胞病毒
首选:
更昔洛韦+静脉免疫球蛋白(IVIG)
或巨细胞病毒高免疫球蛋白。
替代:
磷甲酸钠可代替更昔洛韦。
(10)卡氏孢子虫
首选:
复方新诺明
替代:
喷他眯、氨苯砜
(11)骨组织:
克林、林可、磷霉素、氟喹诺酮等在骨中浓度高。
(12)前列腺:
氟喹诺酮、红霉素、磺胺、甲氧苄啶、四环素等浓度较高,大多达有效浓度,其余大多浓度低。
根除前列腺微生物必须长疗程,可用SMZ-TMP6-12周可成功,或环丙和氧氟沙星可治愈70-80%病人,前者0.5、BID,后者0.4BID,疗程4-6周。
治疗异常困难者可手术切除。
少数持续感染可长期低剂量抑菌治疗,预防发生症状和尿道感染。
(13)脑脊液:
大多数浓度低,但在脑膜炎时可达血浆的50-100%,如:
氯、磺胺、异烟肼、氟胞嘧啶、甲硝唑、氟康唑,青、头孢。
达不到有效浓度的是:
苯唑西林、红、林可、庆大、妥布、酮康唑、两性霉素B等。
(14)泌尿系:
单纯尿感:
3日疗程;复发尿感7日疗程;肾盂肾炎14日疗程,常有菌血症,故前面应静脉用药控制症状后改口服。
三、细菌耐药与对策
(一)G+:
第3代头孢的过度使用,使G+个
(1)MRSA:
(甲氧西林耐药葡萄球菌)
首选:
万古毒素,替考拉宁
可加利福平,磷霉素或氨基糖苷类
(2)VRE(万古霉素耐药肠球菌)
首选替考拉宁
(3)PRSP(青霉素耐药肺炎链球菌)
PISP(青霉素中介、中敏),青霉素仍可首选,加大剂量或选3代头孢。
PRSP(青霉素耐药)、3代头孢、万古霉素
(二)G-:
1、ESBL(产超广谱β-内酰胺酶菌株):
多见于G-杆菌的肠杆菌科,肺炎克雷伯菌最常见。
可造成医院感染暴发流行或治疗失败。
碳青霉烯类最有效;氧头孢烯类、头霉素第二;β-内酰胺酶抑制剂及喹诺酮亦可用,氨基苷类仍有一定疗效。
不能使用第三代头孢,不推荐用第四代头孢。
2、AmpC(产头孢菌素酶菌株、危害更大)
①AmpC酶是染色体介导的,多存在于G-杆菌的肠杆菌属中,尤其是阴沟肠杆菌,产气肠杆菌,弗L劳地枸缘酸杆菌、粘质沙雷菌中。
②对头霉素,I、II、III代头孢,青霉素、氨曲南、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂耐药,对碳青霉烯类敏感。
四代头孢(头孢匹罗、头孢吡肟)、敏感的氨基苷或喹诺酮可用。
③AmpC酶与ESBL的区别:
AmpC酶与ESBL都对碳青霉烯类敏感。
但ESBLS对头霉素和β-内酰胺/β-内胺酶抑制剂也敏感,对4代头孢大多数不敏感,而AmpC酶对头霉素和β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂不敏感,对4代头孢敏感。
六大好药:
G+:
糖肽类万古霉素,替考拉宁
G-:
碳青霉烯类(亚胺培南,美罗培南),
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂:
头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦。
4代头孢:
头孢吡肟,
氨基苷类:
阿米卡星,奈替米星。
氟喹诺酮
四、抗感染治疗的几个特殊问题
1、 大环内酯类的拓展应用
非感染性疾病
(1)冠心病
(2)骨髓瘤(3)哮喘(4)细菌性血管瘤(5)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)(6)肺大疱(7)老年便秘(8)促进术后胃肠功能恢复(9)痤疮(10)牛皮癣(11)恶性胸水(12)牙周病(13)前列腺炎(14)淋病(15)疟疾
感染性疾病
(1)细菌性血管瘤
(2)细菌性痢疾(3)幽门螺杆菌(4)伤寒(5)L型细菌(6)立克次体(7)弓形虫病(8)分支杆菌(9)军团菌(10)鹦鹉热衣原体
2、真菌感染
3、抗生素诱导G-细菌内毒素的释放
内毒素位于G-杆菌外膜,是G-杆菌的主要致病物质,通过诱导人体细胞产生肿瘤坏死因子-α,IL-6引发机体产生强烈的全身性炎症反应和播散性内皮损害,可诱发感染性败血症性休克和多器官功能衰竭。
抗生素中氨基苷类引起释放内毒素最少,β-内酰胺类,喹诺酮类释放内毒素较多。
β-内酰胺类中泰能引起释放最少,氨曲南,头孢他啶等3代头孢都较多,青霉素最多。
细菌中以脑膜炎双球菌释放内毒素最多,大肠埃希菌,沙门菌,铜绿假单胞菌都不少。
4、细菌的生物膜
G-菌有外膜,由脂多糖构成,而生物膜由甘油磷脂组成。
铜绿假单胞菌易形成生物膜,其中藻酸盐是形成生物膜的重要基础。
生物膜形成是铜绿假单胞菌治疗困难的原因之一。
体外用14元环(罗红霉素、克拉霉素)、15元环(阿奇霉素)大环内酯类药物,联合应用环丙沙星,氧氟沙星等喹诺酮类药物,治疗铜绿假单胞菌生物膜有效。
长期(>3个月),小剂量(如克拉霉素0.252/日,或阿奇霉素0.252/日)。
5、抗生素后效应(PAE)
当微生物与抗生素短时间接触后,其对细菌的抑制作用仍能维持一段时间,称为抗生素后效应(PAE)。
氨基苷类(2类)、大环内酯类(3类)、四环素类(3类)、氯霉素类(3类)、甲氧苄氨嘧啶(4类),均可产生较长的PAE,喹诺酮类(1类)其次,因为喹诺酮类除抑制细胞壁的合成外,主要抑制DNA回旋酶。
β-内酰胺类(1类)和糖肽类(I类),对G+球菌产生较长的PAE,而对G-杆菌产生很短的PAE即:
G-杆菌,2、3、4类PAE长,1类PAE短。
PAE和半衰期长的抗生素每日给药1次。
6、给药方式对抗菌活性的影响
(1)、抗菌活性谱
(1)时间依赖的杀菌作用:
青霉素、头孢菌素类,糖肽类、克林霉素类,14元环大环内酯(克拉霉素、红霉素)给药方案的目的:
疗程最大化,T>MIC是主要指标。
(2)浓度依赖的杀菌作用:
氨基苷类,喹诺酮类,15元环大环内酯(阿奇霉素),给药方案的目的:
浓度最大化。
时间与浓度依赖这一概念产生的主要理论依据之一是基于抗生素后效应(PAE)理论。
(2)、药物溶解液
四环素类,喹诺酮类,大环内酯类溶于葡萄糖中,红霉素溶于5%葡萄糖中,一定1mg/ml,不然易产生静脉炎和胃肠道反应。
二性霉素B应溶解在5%葡萄糖或脂肟乳中。
β-内酰胺类,包括青霉素,头孢菌素,碳青酶烯素,应用生理水溶解,否则不稳定性增大。
7、痰细菌学检测的判断
当痰涂片中见到大量中性粒细胞中有大量不同细菌时,考虑痰是从口咽部来的。
如有中性粒细胞,巨噬细胞和细菌时,考虑是从肺部来的.
痰中有鳞状上皮细胞,肯定是唾液
有柱状上皮细胞,尤其是有纤毛的绝对是下呼吸道来的。
五.特殊人群的药物应用
(一).孕妇用药
药物对胎儿的影响,和盲目拒用所有药物,造成病情贻误,有些疾病本身亦会损及胎儿,同样有害。
1. 母体药代动力学特点:
药物的吸收:
妊娠时胃酸减少,胃肠活动减少,口服吸收减慢,当采用注射给药,晚期还会影响皮下及肌注的吸收。
药物的分布:
血浆容积增加50%,体重增加10-20KG,体液增加8L。
还会向胎儿分布。
药物与蛋白结合率:
减低。
生理性血浆蛋白低下,游离部分增加,药效增加,
药物排泄:
肾血流增加25-50%,肾小球滤过率增加50%,但仰位肾血流减少故孕妇应采用侧卧位以促进药物排泄,
2.妊娠期用药原则:
有明确的适应症,如非必要,尽量不用;尽量避免用新药及
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- 抗生素 临床 应用