肠息肉切除术后临床路径教学文案.docx
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肠息肉切除术后临床路径教学文案
肠息肉切除术后临床路径
肠息肉切除术后临床路径
(2016年版)
一、标准住院流程
肠息肉切除术后(ICD-10:
K63.582/287.121/K63.501/K63.581)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床消化病学》(天津科学技术出版社),《中国结直肠癌诊疗规范》(中华医学会肿瘤学分会,2015版)。
1临床表现:
肠镜下息肉切除后(可出现腹痛、排便性状改变、大便带血)
2电子结肠镜:
已进行肠镜下息肉切除术
(三)进入路径标准。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床消化病学》(天津科学技术出版社),《中国结直肠癌诊疗规范》(中华医学会肿瘤学分会,2015版)。
1.内科治疗
结肠息肉切除后禁食水6小时
维持水电解质平衡、营养支持治疗
药物治疗:
给予抗感染、调节肠道菌群治疗(必要时)
2.内镜治疗:
如有术后出血,内镜下电凝、喷洒止血药物或APC止血,或夹止血。
(五)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
血常规、尿常规、便常规+潜血,凝血
肝功能、肾功能、离子、血糖、
心电图、腹部彩超、胸片
2.根据患者病情进行的检查项目
肿瘤标记物筛查(CEA、AFP、CA199)
息肉切除病理
(六)治疗方案的选择。
抗感染治疗(乳酸左氧氟沙星及奥硝唑)(必要时)
调节肠道菌群治疗(整肠生、双歧杆菌)(必要时)
补液:
补液维持水电解平衡。
(八)手术日。
无
(十)出院标准。
可进食,无腹痛、腹胀、无发热
便常规+潜血正常。
(十一)变异及原因分析。
患者继发感染,退出本路径
息肉切除后出现穿孔,则退出本路径,联系外科必要时予以转科手术治疗。
二、临床路径执行表单
适用对象:
第一诊断为结肠息肉切除术后(ICD-10:
K63.582/287.121/K63.501/K63.581);
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日3天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
(出院日)诊
疗
工
作
□
完成病历书写
□
明确结肠息肉切除诊断
□
完善常规检查
□
明确下一步诊疗计划
□
观察有无发热,腹痛,大便潜血情况
□
完成上级医师查房
□
上级医师查房及诊疗评估是否可以出院
□
对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教
□
注意患者排便情况重
点
医
嘱
120.7pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 31.25pt"> □ 一级护理 □ 生命体征监测 □ 快速血糖病房侧 □ □ 血、尿、便常规+潜血、凝血 □ 心电图、腹部彩超、 □ □ 126.0pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 31.25pt"> □ 一级护理 □ 生命体征监测 临时医嘱: □ 腹痛症状加重进一步完善立位腹平片 □ 137.35pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 31.25pt"> □ 根据病情变化及监测异常结果复查护理工作 120.7pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 31.25pt"> □ 进行入院宣教和健康宣教(疾病相关知识) □ 126.0pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 31.25pt"> □ 记录液体出入量 □ 静脉抽血 137.35pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 31.25pt"> □ 协助患者即家属办理出院手续变异 120.7pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 17.0pt"> □无□有,原因: 126.0pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 17.0pt"> □无□有,原因: 137.35pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 17.0pt"> □无□有,原因: 护士 签名 120.7pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 34.0pt"> 126.0pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 34.0pt"> 137.35pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 34.0pt"> 医师 签名 120.7pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 32.25pt"> 126.0pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 32.25pt"> 137.35pt;border-top: none;border-left: none;border-bottom: solidwindowtext1.0pt;border-right: solidwindowtext1.0pt; padding: 0cm5.4pt0cm5.4pt;height: 32.25pt">
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