腰椎间盘突出症诊疗规范标准.docx
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腰椎间盘突出症诊疗规范标准
1.目的:
保证康复医师、治疗师、理疗师、护理人员等按规范程式给予患者合
理的治疗与康复。
2.适用范围:
康复医学科。
3.定义:
腰椎间盘突出症乂称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症,是山于创伤、劳损、椎间盘变性,纤维环破裂髄核突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征,是常见腰腿痛原因之一。
本病好发于20-50岁青壮年,男性和体力劳动者多见。
4.职贵:
保证在治疗及康复上达到质和量的标准。
5.标准:
.腰椎间盘突出症的诊断标准:
有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。
大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
常发生于青壮年。
腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
脊柱侧弯,腰生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。
下肢受累神经支配区有感觉过敬或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱。
偶有二便失控或/和鞍去麻痹。
线摄片检查:
脊柱侧弯,腰生理前凸消失,相邻边缘有骨赘增生。
、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
•腰椎间盘突出症的病理分型:
旁侧型:
多数为一侧突出,少数为双侧突出。
•跟肩型:
髓核突出位于神经根的外前方,将神经根压向后内侧,临床表现为根性放射痛,脊柱多向患侧弯曲,向患侧突起,患侧椎旁压痛及放射痛。
•根腋型:
髓核突出位于神经根的内前方,将神经根压向后外侧,临床表现为根性放射痛,脊柱多向健侧弯曲,向健侧突起,健侧椎旁压痛及放射痛。
•根前型:
髄核突出位于神经根的前方,将神经根压向后侧,临床表现为严重根性放射痛,脊柱生理前凸消失,前后活动受限,多无侧弯畸形,椎旁压痛及放射痛明显。
中央型:
髄核从间盘后方中央突出。
•偏中央型:
髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧,主要压迫神经根及马尾神经,或两侧均受压,但一侧较重而另一侧较轻。
•中中央型:
髄核突出位于椎间盘后方正中央,一般突出范圉较大,主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉障碍,二便功能障碍,并无神经根刺激或压迫症状。
・康复评定疼痛评定可采用疼痛LI测类比评分法(VAS)进行评定:
在纸上或尺上划一10cm的直线,按毫米画格,直线左端表示无痛,右端表示极痛。
让病人目测后在直线上用手指指出某点,表示其疼痛程度。
功能障碍评定
关节活动度评定(见表单1.)
徒手肌力评定:
•检查前准备:
・1•向受检者说明徒手肌力评定的意义及步骤,取得受检者配合;
・2•充分暴露被检查部位,比较两侧肌肉形态的对称性,必要时测量两侧肢体的围度;
・3.确定与被检查部位相关的关节被动活动度,以该范圉作为全关节活动范围,用于衡量肌力大小;
・4•正确选择并摆放受检者体位,将被检查肢体摆放于抗重力位,有效固定身体近端。
•检查时:
・1•向受检者解释并示范检查动作,可通过被动活动引导受检者完成一次检查动作;
・2.发出口令嘱受检者收缩肌肉并完成全关节范围活动,观察受检者的动作,必要时触诊被检查肌肉;
・3.如果受检者能够完成抗重力位全关节范圉活动,可进一步进行抗阻运动,将阻力施加于肢体远端,嘱受检者用最大力量抗阻完成动作;
・4.如果受检者无法完成抗重力位活动,则须将被检查部位摆放于非抗重力位,并用滑板、滑石粉等方法减少接触面摩擦,嘱受检者用最大力量收缩肌肉并完成全关节范围活动。
.检查后:
记录徒手肌力等级、检查日期,并评估受检者表现。
.康复治疗
康复治疗的LI的与原则
.急性期
.1.休息与制动,防止椎间盘继续突出。
•2.消除神经根压迫因素,促进椎间盘回纳。
•3.改善局部血液循环,促进损伤组织修复。
.4.消除局部炎症及水肿解除疼痛。
•5.缓解肌肉痉挛,减轻对椎间盘的压力。
.缓解期
.1.松解粘连,消除疼痛。
•2.增强腰背肌肌力与耐力,恢复腰椎稳定性。
・3•巩固疗效,防止复发。
康复治疗的方法
.卧硬床:
仰卧屈骯膝各90度以减轻腰椎间盘压力。
卧床期间,患者要做些其他的运动,如屈伸四肢、深呼吸等以防止肌肉的废用性萎缩。
下床板运动时要用腰圉以支持和制动,活动量和强度要循序渐进。
.牵引
.1.U的:
增大椎间隙及椎间孔内径,改善和恢复腰椎骨关节解剖关系,使后韧带紧张,起到向前推压椎间盘作用。
.2.适应症:
腰椎间盘突出症患者CT或MRI检查提示腰椎间盘膨出而未完全破裂,侧隐窝狭窄程度不超过原2/3,椎间盘突出挤压椎管未超过原容积1/2或椎管前后径不小于、左右径不小于,突出之椎间盘钙化的位置不位于侧隐窝,无明显骨质疏松或增生搭桥、滑脱及有严重心脏病患者。
.3.禁忌症:
中央型椎间盘突出有鞍区麻木、二便失禁者;腰椎间盘突出有明显神经损伤,如下肢肌力减弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失;椎间盘突出使椎管狭窄或并椎管骨性狭窄,椎管前后径小于、左右径小于,行走不超过500米者;破裂型椎间盘突出使侧隐窝完全消失、椎管容积小于原1/2或前后径小于、左右径小于,破裂型碎片游离于椎管造成压迫,外侧型(神经根孔型)椎间盘突出直接压迫神经根孔,突出之椎间盘于侧隐窝处钙化并使之狭窄而经保守治疗3周症状无明显改善或1年内无明显诱因复发者。
.4.牵引方法:
根据牵引力和牵引作用时间分为慢速牵引和快速牵引。
.•慢速牵引:
根据牵引力作用时间可分为持续牵引和间歇牵引。
.患者仰卧位,上身通过肩部固定带固定,腰椎牵引带捆绑于腰部,下肢伸直位或双膝屈曲位。
.牵引的初始重量一般不低于自身体重的60%,可以用体重的60%〜80%,如30〜40kg的重量,起效后再逐渐增加,通常每3〜5天增加2〜4kg,增至患者耐受重量。
.每次牵引20〜30分钟,每日1次,10〜14次为1个疗程。
..快速牵引:
又称多方位牵引、三维多功能牵引。
该牵引力在0〜3000N内是一个变量,变量的大小依据被牵引者腰部肌肉韧带等组织的拮抗力。
不论性别、身体强弱均可达到要求的牵引距离,避免了牵引过度和牵引不足的现象。
.患者俯卧于牵引床上,上身和腰臀部分别固定于胸腹板和腰臀板上,然后将身体上部和下部的固定绑带收紧,按输入的牵引、屈曲和左右旋转角度参数调整牵引床。
•当调整完毕后,操作者站立于患侧,双拇指叠压于患部棘突或椎旁压痛点上,右脚脚踏牵引床控制开关,待患者呼气时瞬间踩踏脚下的控制开关,操作者拇指同时用力下压,完成一次组合牵引。
•依据患者的反应,再行1〜3次的重复,即完成一次牵引过程。
•牵引后,腰用固定带固定腰臀部。
快速牵引一般1周重复一次,总次数不超过3次。
.5.注意事项
••腰椎牵引,除了掌握好适应证与禁忌证外,还要注意与
其他治疗方法相结合,如药物肌力训练,维持正确姿势等才能维持牵引效果,取得最佳疗效。
••如果牵引一周无效,应停止牵引治疗,重新评定患者或
改换其他的治疗方法。
…慢速牵引结束后,松开骨盆带时不宜太快,以免腹部压力突然降低引起患者不适;松开骨盆带后,应让患者仰卧休息数分钟后,再站起来。
••快速牵引后患者卧床休息3〜5天,可仰卧也可侧卧。
••快速牵引1次后1周若病情无改善,原则不再行第二次
牵引。
可再选择其他治疗方法。
••腰围固定可增加腰椎的稳定性,牵引后使用腰围固定,
在一定程度上限制腰椎的活动度,有利于病情的好转,但不宜超过20天,以免造成腰部废用性肌萎缩,引起腰椎不稳。
…恢复期的患者每天可进行正确的腰部肌肉训练,增加腰部肌力,加强腰椎的稳定性。
.推拿
.1.适应症:
一般首次发作,病程在3个月以内者,或症状和体征较轻者,或不能耐受手术者。
.2.禁忌症:
突出物较大,突出物与神经根严重粘连,椎管严重狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄,以及脊椎肿瘤或有其他脊椎骨质病变者不宜进行推拿。
.3.推拿方法:
..放松手法:
腰痛及坐骨神经痛者:
揉腰部,滚臀部、滚大腿后侧,滚小腿后侧,滚大腿外侧,滚小腿外侧,指拨委中穴,指揉阳陵泉、拿承山,点按解溪、丘虚。
腰痛及股神经痛者:
滚腰部,滚大腿内侧面,滚小腿内侧面,滚大腿前面,指揉血海穴,指揉阴陵泉。
..复位手法:
.侧卧斜扳法:
医者立于患侧,患者面向医者侧卧,头后仰,健侧肢体伸直在下,患侧屈曲在上;健侧肩伸直外展90度,患侧前臂屈曲置胁部。
医者以患者头侧肘关节压患者剑峰内侧,另一肘关节压患者骼后上棘,同时以该手拇指顶住病变部位相应棘突,双肘对抗用力,或有弹响,或无弹响,以指下感知为准,复位完毕。
以手轻抚复位处,缓慢帮助患者卧平,轻摇患侧下肢并做屈伸运动数次,令患者平卧10余分钟,结束治疗。
.坐式旋转复位法:
患者骑坐于长凳上,医者坐于棘突旋转侧,以对着脊柱侧手拇指抵住旋转棘突,另手从患者远侧腋下绕过扶患者近侧肩,令患者略弯腰下俯低头,扳肩旋转腰椎,或有弹响或无弹响,以扶棘突手感觉复位为度,复位完毕。
..注意事项:
•低枕仰卧硬板床旷4周。
.起立可用腰围固定。
.局部注意防寒保暖。
.慢性期应卧硬板床并行腰背肌功能锻炼。
.经正规非手术治疗半年以上无效,症状严重影响工作生活者,可手术治疗。
.避免长期久坐久立及剧烈运动。
.避免剧烈咳嗽或喷嚏,保持大便通畅。
.药物治疗
药物可以消除炎症、改善症状,常用的药物
有如下儿种。
消炎镇痛药,主要机制为抑制前列腺素的合成和释放。
胃肠道反应等副作用明显。
近年来出现的C0X2选择性抑制剂的不良反应相对较小。
.2.肌肉松弛剂:
松解局部肌肉组织以达到
消炎镇痛的作用。
.3.辅助性镇痛药:
包括抗抑郁药、抗痉挛
药、抗惊厥药等,这类药物与NSAIDs合用可以增强镇痛效果。
.4.麻醉性镇痛药:
多用于缓解急性疼痛,
一般不作为首选。
.5.中医中药:
许多中药在消炎镇痛方面都
有一定的疗效。
在腰椎间盘突出症急性期,脊神经根袖处水肿较为明显,这不仅是引起剧烈疼痛的主要原因之一,而且也可山此引起继发性蛛网膜粘连。
为了消除局部的反应性水肿,可静脉滴注类固醇类药物,服服双氢克尿塞等利尿剂,静脉加压滴注甘露醇等脱水剂
.物理治疗物理治疗的作用有镇痛、消炎、
兴奋神经肌肉和松解粘连等作用。
短波、超短波疗法:
在起病的初期,为了改善患部的血液循环,消除可能产生的渗出、水肿等炎性反应,减轻因压迫或刺激神经根而引起的疼痛
.注射疗法常用紙裂孔注射阻滞疗法,即将
药液经紙裂孔注射至硬膜外腔,药液在椎管内上行至患部神经根处,以减轻局
部炎症、粘连。
一般多采用皮质类固醇药液,每周1次,3次为一疗程。
适用于疼痛明显,且一般治疗效果不佳者。
局部区域性封闭:
可分浅部和深部封闭:
封闭范围包括腰背筋膜、腰肌起止点及棘上韧带、棘间韧带。
一般要求结合压痛点及精确的解剖部位进行。
.运动训练运动训练的作用有维持患者的
正常脊柱形态,提高腰背肌力量,增强椎体周围韧带弹性等。
.1.急性期1周以内,以卧床休息为主,可
以适当垫高下肢以减轻脊柱应力。
.2.缓解期逐步开始腰腹肌训练,注意避免
腰椎过度屈曲或过伸。
每日2〜3组,每组10〜15次,每次持续5〜10秒。
疼痛缓解后即可开始侧重增加腰背肌功能的锻炼,均在硬板床上进行。
早期循序渐进的康复训练方法有:
..直腿抬高法:
仰卧位,双手压于臀下,慢慢抬起双下肢,膝关节可微屈,坚持10〜13秒,然后反复,可有效地防止神经根粘连;
..五点支撑法:
平卧,用头、双肘、双脚五点支撑,将臀部撑起,抬到最高位;
..四点支撑法:
用双手、双脚将身体全部撑起呈拱桥状;
.三点支撑法:
平卧,用头、双脚三点支撑,将臀背部撑起,臀部尽量抬高(颈椎病变病人除外);
.飞燕式法:
俯卧,头、双上肢、双下肢后伸,腹部接触床的面积
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