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安全事故案例.docx
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安全事故案例
安全事故案例
案例一:
湖南省凤凰县“08.13”大桥坍塌事故
一、事故简介
2007年8月13日,湖南省凤凰县堤溪沱江大桥在施工过程中发生坍塌事故,造成64人死亡、4人重伤、18人轻伤,直接经济损失3974.7万元。
堤溪沱江大桥全长328.45m,桥面宽13m,桥墩高33m,设39/6纵坡,桥型为4孔65m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥,且为连拱石桥。
2007年8月13日,堤溪沱江大桥施工现场7支施工队、15名施工人员正在进行1~3号孔主拱圈支架拆除和桥面砌石、填平等作业。
施工过程中,随着拱上荷载的不断增加,1号孔拱圈受力较大的多个断面逐渐接近和达到极限强度,出现开裂、掉渣,接着掉下石块。
最先达到完全破坏状态的O号桥台侧2号腹拱下方的主拱断面裂缝不断张大下沉,下沉量最大的断面右侧拱段(1号墩侧)带着2号横墙向O号台侧倾倒,通过2号腹拱挤压1号腹拱,因1号腹拱为三铰拱,承受挤压能力最低而迅速破坏下塌。
受连拱效应影响,整个大桥迅速向O号台方向坍塌,坍塌过程持续了大约30。
根据事故调查和责任认定,对有关责任方作出以下处理:
建设单位工程部长、施工单位项目经理、标段承包人等24名责任人移交司法机关依法追究刑事责任;施工单位董事长、建设单位负责人、监理单位总工程师等33名责任人受到相应的党纪、政纪处分;建设、施工、监理等单位分别受到罚款、吊销安全生产许可证、暂扣工程监理证书等行政处罚;责成湖南省人民政府向国务院作出深刻检查。
图1湖南省凤凰县“O8·13”大桥坍塌事故现场
(一)
图2湖南省凤凰县“O8·13”大桥坍塌事故现场
(二)
二、原因分析1.直接原因
堤溪沱江大桥主拱圈砌筑材料不满足规范和设计要求,拱桥上部构造施工工序不合理,主拱圈砌筑质量差,降低了拱圈砌体的整体性和强度。
随着拱上施工荷载的不断增加,造成1号孔主拱圈靠近O号桥台一侧拱脚区段砌体强度达到破坏极限而崩塌,受连拱效应影响最终导致整座桥坍塌。
2.间接原因
(1)建设单位严重违反建设工程管理的有关规定,项目管理混乱。
一是对发现的施工质量不符合规范、施工材料不符合要求等问题,未认真督促整改。
二是未经设计单位同意,擅自与施工单位变更原主拱圈设计施工方案,且盲目倒排工期赶进度、越权指挥施工。
三是未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查,对检查中发现的施工人员未经培训、监理人员资格不合要求等问题未督促整改。
四是企业主管部门和主要领导不能正确履行职责,疏于监督管理,未能及时发现和督促整改工程存在的重大质量和安全隐患。
(2)施工单位严重违反有关桥梁建设的法律法规及技术标准,施工质量控制不力,现场管理混乱。
一是项目经理部未经设计单位同意,擅自与业主单位商议变更原主拱圈施工方案,并且未严格按照设计要求的主拱圈砌筑方式进行施工。
二是项目经理部未配备专职质量监督员和安全员,未认真落实整改监理单位多次指出的严重工程质量和安全生产隐患;主拱圈施工不符合设计和规范要求的质量问题突出;主拱圈施工各环在不同温度无序合龙,造成拱圈内产生附加的永存的温度应力,削弱了拱圈强度。
三是项目经理部为抢工期,连续施工主拱圈、横墙、腹拱、侧墙,在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业,降低了砌体的整体性和强度。
四是项目经理部技术力量薄弱,现场管理混乱。
五是项目经理部的直属上级单位未按规定履行质量和安全管理职责。
六是施工单位对工程施工安全质量工作监管不力。
(4)承担设计和勘察任务的设计院,工作不到位。
一是违规将地质勘察项目分包给个人。
二是前期地质勘察工作不细,设计深度不够。
三是施工现场设计服务不到位,设计交底不够。
(5)有关主管部门和监管部门对该工程的质量监管严重失职、指导不力。
一是当质量监督部门工作严重失职,未制订质量监督计划,未落实重点工程质量监督责任人。
对施工方、监理方从业人员培训和上岗资格情况监督不力,对发现的重大质量和安全隐患,未依法责令停工整改,也未向有关主管部门报告。
二是省质量监督部门对当地质量监督部门业务工作监督指导不力,对工程建设中存在的管理混乱、施工质量差、存在安全隐患等问题失察。
(6)州、县两级政府和有关部门及省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力,对下属单位要求不严,管理不到位。
一是当地交通主管部门违规办理工程建设项目在申报、立项期间的手续和相关文件。
二是该县政府在解决工程征迁问题、保障施工措施不力,致使工期拖延,开工后为赶进度,压缩工期。
三是当地政府在工程建设项目立项审批过程中,违反基本建设程序和招投标法的规定。
对工程建设项目多次严重阻工、拖延工期及施工保护措施督促解决不力,盲目赶工期,又对后期实施工作监督检查不到位。
四是湖南省交通厅履行工程质量和安全生产监管工作不力。
违规委托设计单位编制勘察设计文件;违规批准项目开工报告;对省质监站、公路局管理不力,督促检查不到位;对工程建设中存在的重大质量和安全隐患失察。
三、事故教训
1.有法不依、监管不力。
地方政府有关部门,建设、施工、监理、设计单位都没有严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关法规的要求进行建设施工。
主要表现在施工单位管理混乱、建设单位抢工期、监理单位未履行监理职责、勘察设计单位技术服务不到位、政府主管部门安全和质量监管不力等。
2.忽视安全、质量工作,玩忽职守。
与工程建设相关的地方政府有关部门、建设、施工、监理、设计等单位的主要领导安全和质量法制意识淡薄,在安全和质量工作中严重失职,安全和质量责任不落实。
四、专家点评
这是一起由于擅自变更施工方案而引发的生产安全责任事故。
这起事故的发生,暴露了该项目的建设、施工、监理单位等相关责任主体不认真履行相关的安全责任和义务,没有按照国家法律法规和工程建设的质量安全标准、规范、规程等进行建设施工。
企业负责人和相关人员法制意识淡薄、安全生产责任制不落实。
我们应吸取事故教训,做好以下几方面的工作:
1.工程建设参建各方应认真贯彻落实《中华人民共和国建筑法》等法律、法规,严格执行质量规程、规范和标准,认真落实建设各方安全生产主体责任。
加强安全和质量教育培训等基础工作,加强隐患排查和日常监管,强化责任追究,建立事故防范长效机制,控制和减少伤亡事故的发生。
2.明确甲方主体责任。
建设单位作为建设工程主体之一,也应严格履行安全生产主体责任。
一方面要加强对安全生产法律法规的学习,强化安全和质量法制意识,认真贯彻落实安全生产法律法规和技术质量规程标准。
另一方面要建立有效的安全质量监管机制,通过全面协调设计、施工、监理等单位,切实加强质量和安全工作。
3.强化施工技术管理。
施工单位要严格按照施工规范和设计要求进行施工,不得任意变更;要加强技术管理,编制详细的施工组织设计方案、质量控制措施、安全防范措施;加大技术培训力度,提高施工人员素质;加强对原材料选择、砌筑工艺、现场质量控制等关键环节的管理。
4.重点强化监理职责。
监理单位要切实提高监理人员的业务素质,认真履行监理职责,严格执行各项质量和安全法规、技术规范、标准,重点加强对原材料质量、工程项目施工关键环节、关键工序的质量控制,对发现的现场质量和安全问题要坚决纠正并督促整改。
5.加强技术服务与支持。
设计单位要认真执行勘察设计规程和有关标准规范,加强设计后续服务和现场技术指导,要扎实做好工程地质勘察工作,对关键工序的施工要进行细致的技术交底。
6.严格依法行政。
地方政府和主管部门要坚持“安全发展\的原则,充分考虑工程项目的安全可靠性,要科学的组织和安排工期,坚决纠正凭主观臆断,倒排工期抢进度的行为,依法履行职责,杜绝违章指挥;加强对工程招投标的管理,严格市场准人,规范建设市场秩序,强化对重大基础设施的隐患排查和专项整治,强化日常安全监管。
案例二:
安徽省合肥市“05.30”沟槽坍塌事故
一、事故简介
2OO7年5月3O日,安徽省合肥市某市政道路排水工程在施工过程中,发生一起边坡坍塌事故,造成4人死亡、2人重伤,直接经济损失约16O万元。
该排水工程造价约400万元,沟槽深度约7m,上部宽7m,沟底宽1.45m。
事发当日在浇筑沟槽混凝土垫层作业中,东侧边坡发生坍塌,将1名工人掩埋。
正在附近作业的其余名施工人员立即下到沟槽底部,从南、东、北三个方向围成半月形扒土施救,并用挖掘机将塌落的大块土清出,然后用挖掘机斗抵住东侧沟壁,保护沟槽底部的救援人员。
经过约半个小时的救援,被埋人员的双腿已露出。
此时,挖掘机司机发现沟槽东侧边坡又开始掉土,立即向沟底的人喊叫,沟底的人听到后,立即向南撤离,但仍有6人被塌落的土方掩埋。
根据事故调查和责任认定,对有关责任方作出以下处理:
施工单位负责人、项目负责人、监理单位项目总监等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任;施工单位董事长、施工带班班长、监理单位法人等13名责任人分别受到罚款、吊销执业资格证书、记过等行政处罚;施工、监理等单位受到相应经济处罚。
二、原因分析1.直接原因
沟槽开挖未按施工方案确定的比例放坡(方案要求1:
0.67,实际放坡仅为1:
0.4),同时在边坡临边堆土加大了边坡荷载,且没有采取任何安全防护措施,导致沟槽边坡土方坍塌。
2.间接原因
(1)施工单位以包代管,未按规定对施工人员进行安全培训教育及安全技术交底,施工人员缺乏土方施工安全生产的基本知识。
(2)监理单位不具备承担市政工程监理的资质,违规承揽业务并安排不具备执业资格的监理人员从事监理活动。
(3)施工、监理单位对施工现场存在的违规行为未及时发现并予以制止,对施工中存在的事故隐患未督促整改。
(4)未制定事故应急救援预案,在第一次边坡坍塌将1人掩埋后盲目施救,发生二次塌方导致死亡人数的增加。
三、事故教训
1.以包代管,终酿惨案。
这是一项典型的以包代管工程。
施工单位对所承包的工程应加强安全管理,做好日常的各项安全和技术管理工作,加强土方边坡的定点监测、提前发现事故险兆。
2.深度超过5m的沟槽,施工前应组织专家论证,并严格按照施工方案放坡,执行沟槽边1m内禁止堆土的规定。
3.监测不力,救援不及时。
加强对沟槽施工边坡的安全检查,及时发现事故隐患。
施工单位应制定应急救援预案,当发生紧急情况时,应按照预案在统一指挥和确保安全的前提下进行抢险。
四、专家点评
这是一起由于违反施工方案,现场安全管理工作缺失而引起的生产安全责任事故。
事故的发生暴露出施工单位以包代管,监理单位不认真履行职责等问题。
我们应从事故中吸取教训,认真做好以下几方面工作:
1.沟槽施工采取自然放坡是土方施工保证边坡稳定的技术措施之一,必须根据土质和沟槽深度进行放坡。
深度为7m的沟槽施工属于危险性较大的分项工程,不但要编制安全专项施工方案'而且还应进行专家论证,并建立保证安全措施落实的监督机制。
2.按规定对土方施工人员进行安全培训教育及安全技术措施交底,提高其应急抢险能力。
总包单位应按照规定制定“土方施工专项应急救援预案”,发生事故时,统一指挥、科学施救,才能避免事故扩大。
3.落实工程总包、分包、监理单位的安全监督管理责任。
严格按照相应资质等级,从事施工、监理活动。
案例三:
青海省西宁市“04.27”边坡坍塌事故
一、事故简介
2007年4月27日,青海省西宁市银鹰金融保安护卫有限公司基地边坡支护工程施工现场发生一起坍塌事故,造成3人死亡、1人轻伤,直接经济损失6O万元。
该工程拟建场地北侧为东西走向的自然山体,坡体高12~15m,长145m,自然边坡坡度1:
0.5~1:
0.7。
边坡工程9m以上部分设计为土钉喷锚支护,9m以下部分为毛石挡土墙,总面积为2000m2。
其中毛石挡土墙部分于2007年3月21日由施工单位分包给私人劳务队(无法人资格和施工资质)进行施工。
4月27日上午,劳务队5名施工人员人工开挖北侧山体边坡东侧5m某lm某1.2m毛石挡土墙基槽。
下午16时左右,自然地面上方5m处坡面突然坍塌,除在基槽东端作业的1人逃离之外,其余4人被坍塌土体掩埋。
根据事故调查和责任认定,对有关责任方作出以下处理:
项目经理、现场监理工程师等责任人分别受到撤职、吊销执业资格等行政处罚;施工、监理等单位分别受到资质降级、暂扣安全生产许可证等行政处罚。
二、原因分析
1.直接原因
(1)施工地段地质条件复杂,经过调查,事故发生地点位于河谷区与丘陵区交接处,北侧为黄土覆盖的丘陵区,南侧为河谷地2级及3级基座阶地。
上部土层为黄土层及红色泥岩夹变质砂砾,下部为黄土层黏土。
局部有地下水渗透,导致地基不稳。
(2)施工单位在没有进行地质灾害危险性评估的情况下,盲目施工,也没有根据现场的地质情况采取有针对性的防护措施,违反了自上而下分层修坡、分层施工工艺流程,从而导致了事故的发生。
2.间接原因
(1)建设单位在工程建设过程中,未作地质灾害危险性评估,且在未办理工程招投标、工程质量监督、工程安全监督、施工许可证的情况下组织开工建设。
(2)施工单位委派不具备项目经理执业资格的人员负责该工程的现场管理二项目部未编制挡土墙施工方案,没有对劳务人员进行安全生产教育和安全技术交底。
在山体地质情况不明、没有采取安全防护措施的情况下冒险作业。
1.《建设工程安全生产管理条例》(以下简称《条例》)已明确规定建设二施工、监理和设计等单位在施工过程中的安全生产责任。
参建各方认真履行法律法规明确规定的责任是确保安全生产的基本条件。
2.这起事故的发生,首先是施工单位没有根据《条例》的要求任命具备相应执业资格的人担任项目经理;其次是施工单位没有根据《条例》的要求编制安全专项施工方案或安全技术措施。
3.监理单位没有根据《条例》的要求审查施工组织设计中的安全专项施工方案或者安全技术措施是否符合工程建设强制性标准。
对于施工过程中存在的安全隐患,监理单位没有要求施工单位予以整改。
四、专家点评
2.落实安全责任、实现本质安全。
大量事故表明,事故的间接原因往往是其发生的本质因素。
不具备执业资格的项目经理负责该工程的现场管理是此次事故的一个重要原因。
如果本项目有一个合格的项目经理,他就会在施工前认真组织制订可行的施工组织设计并认真实施。
同样,如果监理单位认真履行安全监管职责,就会要求施工单位制定完善的施工组织设计或安全专项措施并认真审核。
如果这两个重要环节都有人把好了关,这个事故是完全可以避免的。
3.强化政府监管、规范市场规则。
要强化安全生产监管工作,必须通过政府部门的有效监管,规范市场各竞争主体的经营行为。
因此,遏制安全生产事故必须从政府有效监管人手,利用媒体舆论监督推动全社会安全文化建设,建设、施工、监理、设计等单位认真贯彻安全法律法规,形成综合治理的局面。
4.完善甲方责任、建立监管机制。
建设单位要依照法定建设程序办理工程质量监督、工程安全监督、施工许可证,并组织专家对地质灾害危险性进行评估。
5.依法施工生产、认真履行职责。
施工单位要认真吸取事故教训,根据地质灾害危险性评估报告制定、落实符合法定程序的施工组织设计、专项安全施工方案;委派具有相应执业资格的项目经理、施工技术人员、安全管理人员,认真监督管理施工现场安全生产工作;认真做好安全生产教育,严格按照相关标准全面落实各项安全措施。
案例四:
北京市海淀区“03.28”地铁坍塌事故
图3北京市海淀区“O3.28”地铁坍塌事故现场
图3北京市海淀区‘‘O3·28’’地铁坍塌事故剖面图
一、原因分析1.直接原因
(1)坍塌处地质及水文条件极差。
抢险救援工作证实:
坍塌处土质非常疏松,淤泥质土厚约1m,自稳性极差。
在加固基坑抢险过程中,坍塌地点东侧约4m处发现地表0.4m以下,有一南北向长约4~5m、东西向长约4m,体积约24m3的不规则空洞,周围土质非常疏松。
在上述地质条件下进行浅埋暗挖隧道施工,其上方形成小量坍塌,并迅速发展至地面,形成大塌方。
(2)坍塌处集隧道爬坡、断面变化及转向、覆土层浅、环境和地质条件复杂等多种不利因素,且该暗挖结构本身处于复杂的空间受力状态,当开马头门时,由于地层压力作用导致拱脚失稳,引起已施工做成的导洞变形过大,从而造成导洞拱部产生环向裂缝,并在抢险过程中发生坍塌。
(3)施工单位在已发现拱顶裂缝宽度由最初的lcm发展为lOcm,并有少量土方坍塌的情况下,没有制定并采取任何安全措施,组织施工人员实施抢险救援,造成6名抢险施工人员在二次塌方时被埋。
2.间接原因
三、事故教训
1.面对任何险情的出现,必须坚持“以人为本、安全第一”的原则组织应急抢险救援,同时要强化全员的安全生产培训教育,增强全员安全意识,尤其是抓好项目经理的安全生产培训教育。
2.加强对劳务分包队伍的安全管理,规范工程分包、劳务分包合同。
严禁以包代管或包而不管的现象,加强对劳务人员的安全培训教育和日常管理,提高其自我保护能力。
3.提高勘测水平。
进一步明确、细化对隧道周边进行实时探测的技术要求、实施步骤及探测方法。
加强对隧道掌子面前方上、下与两侧的探测并定期组织安全生产大检查。
四、专家点评
这是一起由于缺少应急救援预案、缺乏应急救援措施和有效组织而引发的生产安全事故。
事故的发生暴露出施工单位安全生产责任制不落实,安全生产规程、标准执行不严格,特别是抢险措施不当和有关管理人员法律意识淡薄,同时也反映出地铁施工安全监管存在薄弱环节。
我们应当吸取事故教训,认真做好以下几方面的工作:
1.科学组织施工、强化应急管理。
一是开挖必须制定切实可行的施工方案和安全措施,根据隧道“管超前、严注浆、短开挖、强支护、勤量测、紧封闭\的施工原则,对不同施工情,采用不同的施工方法;二是采用挖孔对地质情况或水文情况进行探察,定期不定期的观察开挖面围岩受力及变形状态,及时发现险兆,制定应对措施;三是加强初期支护,开挖后及时喷锚支护,提高围岩整体稳定性;四是制定事故应急救援预案并加强日常演练,熟悉抢险程序;五是准备必要的抢险物资。
2.健全完善施工预警机制。
在施工过程中,对地质条件较复杂的地点,要加强地表沉降观测。
一是严格建立地表沉降观测点;二是在开挖过程中,必要时对地面建筑进行预加固;三是在隧道开挖时对测量结果进行整理反馈,获得开挖参数与沉降点的关系;四是建立严格的沉降控制网络。
3.切实加强总包管理职责。
总包单位应认真依法履行各项安全生产职责,强化对施工现场安全生产管理和日常安全检查;督促项目部在组织施工过程中,认真遵守有关安全生产法律、法规和各项技术规范的要求;严格审查劳务分包单位的资质条件,加强劳务用工管理。
4.进一步明确参建各方安全责任。
建设、施工、监理等单位都应认真依法履行对施工过程的安全生产管理职责,针对施工实际情况完善和落实应急预案的各项要求;加强对危险点施工安全管理和监督检查工作;切实加强对劳务队伍的资质审查备案和施工过程的安全生产管理工作。
其中6人分成两组,分别在拱架两侧同时进行架体拆除,另两名施工人员在下部予以配合。
上午9时左右,第6孔拱圈顶部出现落沙,随即发生整体坍塌。
根据事故调查和责任认定,对有关责任方作出以下处理:
施工单位经理、施工队长、木工班长3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任;施工单位副经理、质检科科长、监理单位经理等15名责任人分别受到罚款、解除劳动合同、党内严重警告等党纪、政纪处分;施工、监理等有关责任单位受到相应经济处罚。
二、原因分析1.直接原因
施工过程中没有对拱桥工程质量进行严格管理和控制,拱圈砌筑完成后在凝结硬化期遭遇暴雨引起拱架地基变形。
拱圈局部应力发生变化,导致拱架支撑强度不足,造成拱架支撑钢管大面积弯曲变形。
在这种情况下,未采取任何防范措施,冒险进行拱架拆除作业。
2.间接原因
(1)施工单位无市政桥梁施工资质,违法承包市政桥梁施工工程,并将工程转包给无资质的单位施工。
(2)施工单位未按规定设置安全生产管理机构,未配备专职安全生产管理人员,未对施工人员进行安全生产培训教育。
(3)施工组织设计不符合国家有关施工标准、规范要求,且未经监理单位审查批准。
拱架施工方案未进行强度、稳定性计算。
(4)监理单位只具有乙级房屋建筑监理资质,不具有市政桥梁工程监理资质,在这起事故中属无资质监理。
(5)监理单位未认真执行《建设工程监理规范》,未对施工单位提供的施工组织设计进行审批,对施工现场存在的重大安全生产事故隐患未及时发现并监督整改。
三、事故教训
这起事故的发生是由于施工单位不具备市政桥梁施工资质,监理单位不具备市政桥梁监理资质,安全管理混乱,施工人员缺乏安全生产知识而导致的。
这起事故也再一次提醒我们,一定要加强一线施工人员的安全生产培训教育。
培训内容要根据工程、工种特点进行细化,一线施工人员最需要的安全生产知识其实就是什么是隐患、怎么发现隐患、发现隐患后应该怎么办。
在本起事故中,施工人员如果在出现落砂时能够及时采取措施或者及时撤离,事故造成的损失就将大大减少。
四、专家点评
这是一起由于违反《建筑法》、违背建设工程施工技术管理规范而引发的生产安全责任事故。
事故暴露出在建设工程监管过程中存在重大漏洞等问题。
我们应从中吸取教训,做好以下几方面的工作:
1.遵纪守法是建设工程各方的首要任务。
这起事故中存在建设单位违法组织工程招投标和发包、无资质单位违法承揽工程并冒险施工、监理单位不认真履行监理职责等诸多问题。
建设单位应严格遵照《建筑法》的相关规定,将建设工程发包给具有相应资质的施工单位。
施工、监理单位应严格按照资质等级和范围。
承揽施工、监理工程项目,杜绝超资质范围承揽工程项目,严禁非法转包。
2.施工技术措施是安全生产的基本保证。
从施工图的审查来看,该设计按人行景观桥进行考虑,构造合理,符合有关规范要求。
设计说明中对施工注意事项也作了比较详细的叙述。
但是南侧第6孔拱圈在砌筑完毕后,在凝结硬化期恰逢暴雨,出现拱架地基变形,导致拱圈局部应力变化。
在拱架拆除之前,也没有全面仔细检查予以发现,加上现场施工人员操作不当,导致拆除拱架时发生拱圈坍塌。
3.标准、规范必须作为施工生产的准绳。
在施工组织过程中,未充分考虑到石拱桥拱脚可能出现的次生应力影响(如拱脚或拱圈局部出现变形,可能导致原不存在的水平推力或张力发生的情况,会出现变形过大导致失稳),在相邻孔拱圈未形成之前,不应拆除该孔拱架,应采用两套拱架施工,隔孔拆除。
对于模板支撑系统的设计应进行强度、稳定性计算,施工组织设计(方案)应符合《建筑施工组织设计规范》GB/T50502—2022的要求。
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