我国常用20个护理诊断85902.docx
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我国常用20个护理诊断85902
我国常用20个护理诊断/问题介绍
睡眠型态紊乱(睡眠紊乱)
定义:
由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
依据:
主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。
相关因素:
1.与疾病引起的不适有关,如:
疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。
注:
该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因,如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。
2.与焦虑或恐惧有关;
3.与环境改变有关;
4.与治疗有关;
5.与持续输液有关。
预期目标:
1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠后精力较充沛。
护理措施:
1.安排有助于睡眠和休息的环境,如:
(1)保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。
(2)在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘,夜间睡眠时使用壁灯。
(3)保持病室内温度舒适,盖被适宜。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划地安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施,如:
(1)睡前减少活动量。
(2)睡前避免喝咖啡或浓茶水。
(3)睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。
(4)给以止痛措施和舒适的体位。
(5)听轻柔的音乐,或提供娱乐性的读物。
(6)指导病人使用放松技术,女口:
缓慢的深呼吸,全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭的饮水量,睡前排尿,必要时,入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药,并评认效果。
8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。
躯体移动障碍
定义:
个体独立移动躯体的能力受限。
依据:
1.不能有目的地移动躯体。
2.强制性约束,包括机械性原因和医疗限制,如:
牵引、石膏固定。
相关因素:
1.与体力和耐力降低有关。
2.与疼痛和不适有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。
5.与骨折有关。
6.与医疗限制有关,女口:
牵引,石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)预期目标:
1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
2.病人不出现不活动的合并症,表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排便正常。
3.病人在帮助下可以进行活动。
4.病人能独立进行躯体活动。
护理措施:
1.评估病人躯体移动障碍的程度。
2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果。
3.指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。
4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。
5.在移动病人时保证病人的安全。
6.预防不活动的并发症,如:
(1)保持肢体功能位。
(2)协助病人经常翻身,更换体位。
(3)严密观察患侧肢体血运和受压情况,并做肢体按摩。
(4)适当使用气圈、气垫等抗压力器材。
(5)鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。
(6)采用预防便秘的措施(充足的液体量,多纤维饮食,躯体活动,缓泻剂)。
7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法,如何使用辅助器材。
病人(家属)能复述皮肤自护的方法。
病人不发生皮肤损伤。
相关因素与护理措施请参考“皮肤受损”的有关内容。
清理呼吸道无效
定义:
个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。
依据:
1.痰液不易咳出甚至无法咳出。
2.听诊肺部干、湿罗音,气管部位有痰鸣音。
3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。
相关因素:
1.与痰液粘稠有关。
2.与痰量多有关。
3.与身体虚弱或疲乏有关。
4.与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关。
5.与限制咳嗽疼痛有关。
6.与昏迷有关。
预期目标:
1.病人掌握了有效咳痰的方法。
2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。
3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。
4.没有因痰液阻塞而发生窒息。
护理措施:
1.观察病人痰液的性质、量、是否咳出,以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。
2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。
3.嘱患者每2-4小时做深呼吸,同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。
4.教给病人有效咳嗽的方法,具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后,用力进行两次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。
5.保持病室清洁,维持室湿在18-22C,湿度在50-60%。
6.对于咳嗽时疼痛的患者,护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。
7.有大量脓液的患者应做好体位引流,每日1-3次,每次15分钟,体
位引流应在餐前进行,弓I流时注意观察病人的反应,严防窒息发生。
8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。
9.对于痰液粘稠的患者:
(1)应保证摄入足够的水份,若病人不伴有心、肾功能障碍,每日摄水应在1500ml以上。
(2)遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。
疼痛
定义:
个体经受或叙述有严重不适的感觉。
依据:
病人主诉疼痛不适,可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。
相关因素:
1.与组织创伤有关。
2.与组织炎症有关。
3.与组织缺血、缺氧有关。
4.与体位不适有关。
5.与卧床过久有关。
6.与局部受压有关。
7.与化学物质刺激有关。
8.与晚期癌症有关。
预期目标:
1.主诉疼痛消除或减轻。
2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。
护理措施:
1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2.遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后效果。
3.调整舒适的体位。
4.局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。
5.指导病人和家属正确使用镇痛药,保护疼痛部位,掌握减轻疼痛的方法。
6.精神安慰和心理疏导。
7.指导病人应用松驰疗法。
体温升高
定义:
机体体温高于正常范围。
依据:
体温高于正常范围,病人主诉发热、不适。
相关因素:
1.与感染有关。
2.与无菌性组织损伤有关。
3.与某些疾病有关,如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。
4.与体温调节中枢功能失调有关。
注:
某些病人体温升高原因不明时,最好不使用此诊断,建议从发烧导致对其他功能影响的反应,如活动无耐力、自理(清洁、沐浴、入厕)障碍确定出护理诊断名称,“体温过高”作为相关因素陈述。
预期目标:
1.体温不超过385C。
2.病人自述舒适感增加。
护理措施:
1.卧床休息。
2.定时测量并记录体温。
3.保持室内通风,室温在18-22C,湿度在50-70%。
4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。
5.鼓励病人多饮水或饮料。
6.体温超过38.5C时根据病情选择不同的降温方法,如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠,小儿用75%安乃近溶液滴鼻等,降温后半小时测量体温1次。
7.保持口腔清洁,口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。
8.出汗后及时更换衣服,避免影响机体散热。
9.衣服和盖被要适中,避免影响机体散热。
10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂,观察、记录降温效果。
11.高热患者予吸氧。
便秘
定义:
个体排便次数减少,粪便干硬,伴有排便费力。
依据:
1.大便次数减少。
2.粪便干、硬。
3.左下腹部能触及包块。
4.与排便时费力、疼痛。
相关因素:
1.与液体摄入不足有关。
2.与摄入纤维素不足有关。
3.与长期卧床有关。
4.与排便环境有关。
5.与直肠附近疼痛性疾病有关。
6.与长期使用缓泻剂有关。
预期目标:
1.主诉便秘症状减轻或消失。
2.建立定时排便习惯。
护理措施:
1.饮食中增加纤维素含量,补充足够的水份。
2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。
3.为卧床病人创造良好的排便环境。
4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。
5.冠心病、高血压、肝硬化病人应避免用力排便。
6.督促病人生活应有规律,避免有意识地抑制便意。
7.指导病人养成定时排便的习惯。
8.对直肠疼痛性疾病病人,在排便前可坐浴15分钟,或肛门处涂润滑
齐腹排便后使用柔软卫生纸,保持肛周皮肤清洁。
9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂,必要时可低压灌肠。
营养不足
定义:
个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。
依据:
1.体重低于标准体重的20%以上。
(男性标准体重(Kg)=身高(cm-100,女性标准体重(Kg)=身高(cm-105,)。
2.食物摄入绝对或相对不足。
3.三头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的60%。
4.血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。
5.存在吸收障碍。
相关因素:
1.与机体代谢增高有关,(如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等),根据个体情况可直接写为与高热(与感染)有关。
2.与营养物质吸收障碍有关,如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠
手术后。
3.与进食困难有关,如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、
进食后立即有饱胀感(可具体写为咀嚼困难有关,与吞咽困难有关)。
4.与缺乏正确的营养知识有关。
5.与食欲下降有关,如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时。
6.与偏食有关。
7.与节食或神经性厌食有关。
8.与机体对营养物质的需求增多有关,如妊娠、哺乳、青春期(与妊娠有关、与哺乳有关)。
预期目标:
1.能说出导致营养不足发生的原因。
2.能摄入足够的营养素。
3.营养状态有所恢复,表现在。
护理措施:
1.将病人营养善的评估结果告诉病人及家属。
2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因。
3.了解以往的进食习惯,包括喜好的食物、口味、进食时间等。
4.尽量选择适合病人口味的食物。
5.为病人提供洁净、清新的进餐环境,去除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物、分泌物等。
6.协助病人清洁双手,必要时清洁口腔。
7.协助病人坐起,身体虚弱者可抬高床头取半坐位。
8.进餐时不要立即平卧,应保持坐位或半坐位15-30分钟。
9.进餐时不要催促病人,应允许病人慢慢进食,进食中间可以适当休息(
10.必要时鼓励病人少量多餐。
11.根据病人所需,设计合理的膳食结构,增加不足部分营养素的摄入量。
12.对疼痛的病人,可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处理。
13.对因恶心而厌食的患者应为其准备偏凉的饮食。
14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。
15.向病人及家属推荐食物营养成份表。
有外伤的危险
定义:
个体因适应和(或)防御能力的改变而处于一种易受损害危险状^态。
相关因素:
1.与头晕眩晕有关。
2.与疲乏、无力有关。
3.与意识改变有关。
4.与感觉障碍有关,如视力障碍、听力障碍等(与视力障碍有关)。
5.与平衡障碍有关。
6.与肢体活动障碍有关。
7.与缺乏防护知识有关。
8.与癫痫有关。
9.与精神障碍有关。
预期目标:
1.病人及家属能描述潜在的危险因素。
2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。
3.病人不发生意外受伤。
护理措施:
1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境,以及如何使用传呼系统。
2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。
3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。
4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。
5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。
6.病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴,并给以挽扶。
7.对长期卧床的病人,嘱其缓慢改变姿势,避免突然改变体位。
8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等,并指导病人正确使用。
9.给病人加床档、防止坠床。
10.给病人
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