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危重护理常规最新
目录
危重患者护理常规1
一、危重病人基础护理常规1
第一章内科部分2
第一节呼吸衰竭2
第二节急性呼吸窘迫综合症4
第三节上消化道出血5
第四节心力衰竭8
第五节心律失常10
第六节心肌梗死13
第七节急性肾功能衰竭17
第八节弥散性血管内凝血20
第九节脑出血23
第二章外科部分25
第一节烧伤25
第二节肾移植术后并发症28
第三节脑疝30
第四节气胸31
第五节主动脉夹层动脉瘤34
第六节腹部外伤性多脏器损伤护理常规36
第七节肝破裂37
第八节脾破裂38
第九节急性腹膜炎40
第十节胃、十二指肠溃疡穿孔42
第十一节肠梗阻43
第十二节急性胆囊炎45
第十三节急性胰腺炎47
第十四节股骨骨折48
第十五节创伤性截瘫49
第三章妇产科部分51
第一节妊娠高血压综合征51
第二节胎儿窘迫53
第三节妊娠合并心脏病54
第四节产后出血56
第五节子宫破裂58
第六节羊水栓塞59
第四章儿科部分60
第一节新生儿窒息60
第二节新生儿缺血缺氧性脑病62
第三节新生儿颅内出血64
第四节新生儿败血症65
第五节新生儿呼吸窘迫综合征66
第六节急性出血性坏死性小肠炎68
第七节小儿惊厥69
第五章五官科部分71
第一节原发性闭角型青光眼71
第二节急性化脓性中耳炎73
第三节鼻出血74
第四节喉阻塞76
第五节牙髓炎78
第六节面部疖痈79
第六章皮肤科部分81
第一节荨麻疹81
第二节大疱性皮肤病83
第九章肿瘤科部分84
第一节喉癌84
第二节肺癌89
第三节食管癌97
第四节原发性肝癌104
第五节脑瘤107
第六节恶性淋巴瘤110
第十章急诊科部分114
第一节创伤114
第二节休克115
第三节晕厥117
第四节癫痫117
第五节窒息118
第六节烧伤119
第七节颅脑外伤120
第八节多发性创伤救护121
第九节急性腹痛123
第十节上消化道出血124
第十一节急性肾绞痛125
第十二节急性心肌梗死125
第十三节自发性气胸126
第十四节急性支气管哮喘127
第十五节咯血128
第十六节呼吸衰竭128
第十七节酮症酸中毒129
第十八节低血糖130
第十九节中暑130
第二十节电击伤132
第二十一节淹溺132
第二十二节蛇咬伤134
第二十三节急性中毒136
第二十四节临终护理139
危重患者护理常规
一、危重病人基础护理常规
1.热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房,保持室内空气新鲜,温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。
2.及时评估:
包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。
3.急救护理措施:
快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等
4.卧位与安全
1)根据病情采取合适体位。
2)保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。
3)牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后缀。
4)高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。
5)备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态。
5.严密观察病情:
专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。
6.遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述,双方确认无误方可使用。
7.保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。
8.保持大小便通畅:
有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。
9.视病情予以饮食护理:
保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。
10.基础护理
1)晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。
2)保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。
3)做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。
4)加强皮肤护理,预防压疮。
11.心理护理:
及时巡视、关心病人,据情作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属的配合和理解。
第一章内科部分
第一节呼吸衰竭
一.病因
引起呼吸衰竭的病因很多,参与肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变,都可导致呼吸衰竭,包括:
(1)祈祷阻塞性病变,如慢性肺疾病、重症哮喘等;
(2)肺组织病变,如肺结核、肺水肿等;
(3)肺血管疾病,如肺栓塞;
(4)胸廓与胸膜病变,如胸外伤造成的连枷胸、胸廓畸形广泛胸膜增厚、气胸等;
(5)神经肌肉病变,如脑血管疾病、脊髓颈段或高位胸段损伤、重症肌无力等。
二.病理生理
外呼吸包括通气和换气两个基本环节。
(1)肺泡通气不足当二氧化碳产生增加时,需通过增加通气量来维持正常的二氧化碳分压。
当肺通气不足时,进出肺气体减少,导致氧分压下降,二氧化碳分压升高,使流经肺泡毛细血管的血液不能充分动脉化,从而导致缺氧和二氧化碳潴留。
(2)弥散障碍肺内气体交换是通过气体弥散实现的,气体弥散量取决于弥散面积、肺泡膜厚度和通透性、气-血接触时间和气体分压差等。
当肺实质和肺不张时,弥散面积减少导致弥散障碍。
通常以低氧血症为主。
(3)肺泡通气与血流比例失调当肺泡通气不足,而血流正常时,流入该区的静脉血不能氧合;当肺泡血流不足或减少时,则该区气体不能充分利用。
(4)肺循环短路增加支气管扩张、先天性肺动脉瘘等病变,可增加解剖分流,使静脉血掺杂显著增多而引起血液运载气体异常。
三.临床表现
(1)呼吸困难呼吸困难主要表现为呼吸频率、节律和幅度的变化。
(2)紫绀紫绀是缺氧的典型症状。
(3)精神神经症状患者出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。
严重时可出现腱反射减弱或消失,锥体束征阳性。
(4)血液循环系统症状患者多出现心动过速,晚期出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。
(5)消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响,部分患者可出现由应激性溃疡引起的上消化道出血。
四.护理常规
(1)绝对卧床休息,一般取半卧位或坐位[1]。
(2)病情观察:
a.观察意识、生命体征的变化及尿量和皮肤的色泽,监测动脉血气分析。
b.观察痰液性质、量、颜色。
c.观察有无肺性脑病、酸碱平衡紊乱、心力衰竭等并发症。
(3)保持呼吸道通畅[2]:
a.清除呼吸道分泌物、有效咳嗽、雾化吸入、翻身叩背,必要时行吸痰、气管切开治疗;
b.准确执行医嘱;
c.上述处理无效者行机械通气治疗。
(4)合理氧疗[3]缺氧不伴有二氧化碳潴留者,给予高浓度吸氧(大于35%);缺氧伴有明显二氧化碳潴留者,给予低浓度持续吸氧(1-2L/min,每日15h以上),观察氧疗效果。
(5)饮食护理[4]。
给予含高热量、高蛋白、多种维生素的容易消化的半流质饮食。
对人工通气者采取鼻饲。
首先应尽量避免食用易产生CO2的饮食,否则可使换气量及通气量增加,增加呼吸负担;其次应选择含优质蛋白质及高热量的食物,如牛奶、肉类等。
此外,需注意饮食搭配,增加各种维生素的吸收,如新鲜蔬菜、水果等。
必要时可静脉滴注复合氨基酸、血浆、
白蛋白。
在有条件的医院,可根据患者具体情况由营养师配餐,通过增加营养支持治疗,可增强患者抵抗力,促进疾病恢
复。
(6)心理护理[5]给予患者精神支持,消除恐惧心理。
解除心理负担:
多数呼吸衰竭患者病程时间长,由于长时间不能治愈,患者容易出现过度紧张、焦虑甚至烦躁。
在综合护理前
应与患者沟通,做好解释工作,消除患者的烦躁和恐惧心理,使患者了解综合护理的目的、方法,更好地配合护理。
(7)健康指导[1]:
a.积极治疗原发病,避免诱发因素。
b.保暖防潮、防治上呼吸道感染。
c.戒烟,减少对呼吸道粘膜的刺激。
d.呼吸运动训练及家庭氧疗每日15h低流量吸氧,尤其是夜间吸氧。
e.进行缩唇呼吸、呼吸功能及耐寒锻炼。
参考文献
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人民卫生出版社,2012.
[2]贾金芳.循证护理在呼吸衰竭患者呼吸道通畅中的应用[J].基层医学论坛,2010,14(3):
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[3]赵桂芬,袁红,钱绪芬,等.慢性呼吸衰竭患者氧疗的循证护理[J].护理与康复,2013(10):
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[4]马爱芬,陈洁,梁桂琴.循证护理在慢性呼吸衰竭患者中的应用[J].护理实践与研究,2010(11):
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[5]陈苏梅.心理护理干预对慢性阻塞性肺气肿伴呼吸衰竭患者的影响[J].齐鲁护理杂志,2012,18(4):
108-109.
第二节急性呼吸窘迫综合症
一.病因
(1)肺内因素肺内因素是指对肺直接损伤的因素,包括:
吸入胃内容物、毒气、烟尘及长时间吸入纯氧等;肺挫伤;各种病原体引起的重症肺炎、淹溺。
我国最主要的危险因素是重症肺炎。
(2)肺外因素肺外因素包括各种类型的休克、败血症、严重的非胸部创伤、药物(如麻醉品)中毒、急性重症胰腺炎等因素。
二.病理生理
肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤,肺泡膜通透性增加,引起肺间质和肺泡水肿;肺表面活性物质减少,导致小气道和肺泡不张。
三.临床表现
起病多急骤,典型临床经过可分四期。
(1)损伤期损伤后4~6h,患者出现呼吸增快,但无典型呼吸窘症状。
X线胸片无阳性发现。
(2相对稳定期损伤后6~48h,患者逐渐出现呼吸困难、呼吸频率加快、低氧血症及二氧化碳分压降低,X线胸片可见肺纹理增多、模糊和网状浸润影。
(3)呼吸衰竭期损伤后24~48h,患者出现呼吸困难、窘迫和出现紫绀,常规氧疗无效,呼吸频率可达35~50次/分,胸部听诊可闻及湿罗音。
X线胸片两肺有散在斑片状阴影或呈毛玻璃样改变,可见支气管充气征。
血气分析氧分压和二氧化碳分压均降低,常呈代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒(代酸呼碱)。
(4)终末期极度呼吸困难和严重紫绀,出现神经精神症状。
X线胸片示融合成大片状浸润阴影,支气管充气征明显。
血气分析示严重低氧血症、二氧化碳潴留,常用混合性酸碱失衡,最终可发生循环功能衰竭。
四.护理常规
(1)病情观察[1]
a.观察意识及生命体征变化。
b.准确记录24h出入量,尤其是尿量的变化。
c.观察有无呼吸窘迫、气促、紫绀等症状,如伴有烦躁、出汗、焦虑,应及时向医生报告。
d.遵医嘱随时测定血气分析,根据血氧分压调节呼吸机给氧流量,进行心电图以及有关的生化检查等,协助医生监测各项生命指标的动态变化。
(2)重症护理
a.氧疗[2]高浓度吸氧(大于50%),维持血氧分压8.0~9.3kpa(60~70mmhg)。
b.通气[3]对于昏迷者行气管切开插管术或切开术,采用机械通气,加强气道的护理。
c.保持呼吸道通畅每两小时翻身、叩背一次,及时吸痰,防止呕吐物或口腔分泌物吸入肺内。
d.注意水、电解质平衡应遵医嘱及时输入新鲜血及补充液体。
输入量不宜过多,每日液体输入量应限制在1500~2000ml,滴数不宜过快,以防诱发或加重病情,要求液体出入量呈轻度负平衡(-500ml)。
随时测量中心静脉压,正常值为5~12cmH20,低于5cmH20提示血容量不足,若高于15~20cmH20提示有心功能明显衰弱,应通知医生,并监护心肺功能。
e.加强口腔护理及时清除呕吐物和分泌物,以防窒息。
做好皮肤护理,防止发生压疮,按时翻身变换体位,以免加重肺部感染。
(3)休息[4]绝对卧床休息,取半卧位。
(4)饮食护理[5]给予鼻饲或全胃肠外营养,保证足够营养供给。
(5)心理护理[6]可利用非语言沟通方式,与患者交流,消除患者焦虑、恐惧心理,增强患者战胜疾病的信心和勇气。
(6)健康指导[4]
a.积极预防上呼吸道感染,避免受凉和过度劳累。
b.适当锻炼身体,劳逸结合,保持生活规律,心情愉快,增强机体抵抗力。
c.宜食营养丰富、易消化的食物,戒烟酒。
参考文献
[1]邓顺连,彭美华,周文莉.机械通气在急腹症并发急性呼吸窘迫综合症的监测和护理[J].当代医学,2010(33):
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[6]陈苏梅.心理护理干预对慢性阻塞性肺气肿伴呼吸衰竭患者的影响[J].齐鲁护理杂志,2012,18(4):
108-109.
[7]
第三节上消化道出血
一.病因
引起上消化道出血的病因很多,其中常见的有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。
a.上胃肠道疾病。
b.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。
c.上胃肠道邻近器官或组织的疾病。
d.全省性疾病,如血液病、尿毒症等。
二.病理生理
a.食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化常见的并发症。
b.门静脉高压性胃病胃粘膜微循环改变。
C肝源性溃疡肝硬化门静脉高压患者消化性溃疡发病率高于正常人。
.
d.胃窦毛细血管扩张症粘膜病变主要在胃窦部,固有膜浅层毛细血管扩张,胃镜下呈现多发性小红点。
e.感性胃肠功能衰竭在严重肝病衰竭晚期,常出现胃肠粘膜糜烂、溃疡而导致消化道出血。
三.临床表现
(1)呕血和黑便呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。
出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便,在幽门一下者可仅表现为黑便。
(2)失血性周围循环衰竭出血量400ml以内可无症状,出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力等。
大量出血可达全身血量30~50%即可出现休克,若处理不当,可导致死亡。
(3)氮质血症。
(4)发热中毒或大量出血病例,于24h内发热,体温多在38.5度以下,持续数日至一周。
(5)血象出血后均有急性失血性贫血。
早期血象无变化,3~4h后出现贫血。
出血24h内网织红细胞增高,出血停止后逐渐将至正常。
白细胞计数在出血后2~5h升高,停止出血后2~3d恢复正常,脾功能亢进者白细胞计数可不升高。
四.护理常规
(1)建立静脉通路、配血、备血遵医嘱补充血容量、进行各种止血治疗及用药等,根据药物性质及患者心肺功能,注意调节输液速度。
(2)休息和体位大出血患者绝对卧床休息,平卧位头偏向一侧,双下肢抬高。
(3)保持呼吸道通畅呕吐时头偏向一侧,以防窒息或误吸。
必要时行机械吸痰。
氧气吸入6~8L/min。
(4)病情观察;
a.大出血根据病情一般30~60min测量生命体征1次,行心电监护。
b.观察患者的症状体征;i烦躁不安、面色苍白、皮肤发冷、四肢冰凉提示微循环灌注不足。
ii皮肤逐渐转暖、出汗停止,提示灌注好转。
c.观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。
d.准确记录液体出入量,休克时应留置导尿管,测每小时尿量,保持每小时尿量大于30ml。
e.定时复查血细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数,以了解贫血程度,判断出血是否停止。
f.监测血尿素氮及血清电解质的变化。
g.需行双囊三腔管压迫止血、急诊胃镜、手术及介入治疗者应做好术前、术后护理。
(5)心理护理:
a.观察药物的治疗效果及不良反应。
准备好急救物品、药物。
b.使用了垂体后叶素的患者,应注意静脉滴注的速度以及有无恶心、便意、心悸、头痛、面色苍白等不良反应,以防药物外渗。
c.使用生长抑制素时,应注意使用的连续性,注意观察滴速。
(6)饮食护理:
a.活动性出血时应禁食,出血停止后1~2d可进高热量、高维生素流质食物,如无再出血可逐渐改为半流质饮食、软食。
限制钠和蛋白质的摄入,避免摄入粗糙、坚硬、刺激性食物,并应细嚼慢咽,以防止损伤曲张静脉再次出血。
b.少量出血无呕吐者,可进温热、清淡流质饮食,出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质饮食、软食,开始少量多餐,以后改为正常饮食。
(7)健康指导:
(1)向家属和患者介绍此病的有关病因、防治、治疗和护理的知识。
(2)建立良好的生活习惯,合理饮食。
(3)保持情绪稳定,避免过度疲劳。
(4)教会患者和家属识别出血征象及应急措施。
(5)定期门诊复查。
第四节心力衰竭
一.病因
1.基本病因
a.原发性心肌损害临床上常见于急性心肌炎、急性心肌梗死等。
b.心脏负荷过重如严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或粘液瘤嵌顿,动脉总干或大分支栓塞等。
2.诱因
a.感染,呼吸道感染时最常见。
b.心律失常。
c.血容量增加。
d.过度体力劳累和情绪激动。
e.治疗不当。
f.原有心脏病病变加重。
二.病理生理
(1)急性弥漫性心肌损害,左心排血量急剧下降,导致肺循环压力骤然升高而出现急性肺水肿。
(2)急起的机械性阻塞引起心脏阻力负荷加重,排血受阻。
(3)急起的心脏容量负荷加重。
(4)急起的心室舒张受限制。
(5)心脏暂停排血或排血量显著减少。
三.临床表现
(1)左心衰竭
a.症状护理困难为最主要症状,咳嗽、咳痰和咯血、疲倦乏力、肾损害。
b.体征肺部湿罗音、心脏扩大、舒张期奔马律。
(2)右心衰竭
a.症状付账、恶心、呕吐为最常见症状,劳力性呼吸困难。
b.体征水肿、颈静脉怒张、肝肿大、右心室扩大。
(3)全心衰竭
全心衰竭主要表现为心排血量减少的相关症状和体征。
四.护理常规
(1)对症护理
a.体位立即取坐位或半卧位,让患者两腿下垂以减少静脉回流。
b.氧疗以50%酒精湿化氧气吸入,流量6~8L/min,如患者不能耐受,可降低酒精浓度或间断给氧。
危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。
c.保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况,注意痰液的性质和量,协助患者排痰。
d.心理护理专人守护,安慰患者,避免其过分紧张。
e.减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体,每5min换一个肢体,平均每个肢体结扎15min,放松5min,在上述措施无效而无低血压及明显贫血的情况下,可在30~50min内静脉放血250~300ml或稍多。
(2)药物护理
a.吗啡静脉缓慢注射吗啡5~10mg,必要时间间隔16min重复1次,共2~3次。
年老体弱者应减量或肌肉注射。
注意有无呼吸抑制。
b.快速利尿呋塞米20~40mg静脉注射,2min内推完,可于10min内起效,4h后可重复1次。
准确记录24h出入量。
c.血管扩张剂监测血压,根据血压变化来调整剂量,使收缩压维持在13.3kpa左右。
d.洋地黄药物该类药物紧用于房颤伴有快速心室率,并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者,静脉注射。
注意观察心电图变化。
e.氨茶碱氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸困难。
(3)病情观察
注意患者的呼吸频率、节律和深浅度的变化以及意识、精神状态、皮肤颜色、肺部啰音的变化,监测血气分析结果和血流动力学指标。
(4)心理护理
与患者交流,增强缓则战胜疾病的信心和勇气。
(5)健康指导
a.介绍急性心力衰竭发生的基本病因,并进行积极的治疗。
b.静脉输液时注意控制输液量和输液速度。
c.定期随访。
第五节心律失常
一.病因
心律失常可见于各种器质性心脏病,其中以冠状动脉痉挛粥样硬化性心脏病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病多见,尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗死时。
发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。
其他病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。
部分病因不明。
二.病理生理
a.冲动形成异常异位节律点自律性增高。
正常时,窦房结自律性最高,控制全心的活动。
如果窦房结的功能降低,或潜在起搏点的自律性增高,均可导致冲动形成异常,出现心律失常。
b.后去极和触发自律性后去极频率较快,振幅较小,膜电位不稳定,一旦这种振荡性去极引起可扩布的动作电位,则产生异常冲动发放,即所谓的触发自律性。
c.冲动传导异常冲动传导异常包括传导减慢、传导阻滞,入房室结传导阻滞或房室束支传导阻滞。
由于房室传导主要由副交感神经控制,因此一些房室传导阻滞可采用阿托品来纠正。
三.临床表现
(1)窦性心律失常
a.窦性心动过速窦性心律者,心率超过100次/分。
b.窦性心动过缓窦性心律者,心率超过60次/分。
c.窦性心律不齐窦性心律,节律不规则。
P-P间隔不均匀,相差0.12s以上。
d.窦性停搏。
e.病窦综合征病窦综合征是由窦房结以及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍引起。
常见病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等。
(2)期前收缩
期前收缩又称过早搏动
a.房性期前收缩:
全代偿间歇。
b.房室交界区性期前收缩。
c.室性期前收缩。
(3)阵发性心动过速
体检示心率160~220次/分。
心电图特征:
a.室上性阵发性心动过速
b.室性阵发性心动过速
(4)扑动与颤动
异位节律点发生冲动时,频率超过阵发性心动过速形成扑动与颤动。
心电图特征:
a.房扑
b.房颤
c.室扑与室颤
(5)房室传导阻滞
安阻滞程度可分为三度,I度和II度房室传导阻滞为不完全性传导阻滞,III度的为完全性传导阻滞。
(6)心室内传导阻滞
a.右束支传导阻滞。
b.左束支传导阻滞。
四.护理常规
(1)对症护理
a.心悸的护理
i体位轻度心悸不受体位限制,一般情况下可卧床休息,采取半卧位。
ii兴奋迷走神经常用方法:
①刺激咽喉,诱发恶心、呕吐;②屏气③压迫眼球④颈动脉窦按摩
iii给氧伴有呼吸困难、紫绀等缺氧表现时,可给予氧气吸入。
iv病情观察心悸发作时立即记录心电图以协助诊断。
v心理护理嘱患者安静勿躁,心情舒畅,避免诱发因素,转告医生以协助诊断。
vi制定活动计划建立健康的生活方式,避免过度劳累。
对于无器质性心脏病的心律失常患者,则鼓励其正常工作和生活。
b.心源性晕厥的护理
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