病历书写范文.docx

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病历书写范文

门诊病历

姓名：

杨某

籍贯：

XXX

性别：

女

职业：

农民

年龄：

46

住址：

XXX

2016年9月3日

主诉：

咽痛5小时。

现病史：

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

体检：

T380CP100次/分R34次/分BP130/80mmHg呼吸

平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

初步诊断：

急性会厌炎。

处理：

1.留观，密切观察呼吸及生命体征

2.向上级医师汇报

3.静脉点滴抗生素及激素

4.床旁备气管切开包

5.病情平稳后行血常规检查

签名：

xxx

门诊病历

姓名：

朱某籍贯：

XXX

性别：

男职业：

自由

年龄：

22住址：

XXX

2016年9月11日主诉：

发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：

两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。

自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

体检：

颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。

冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

初步诊断：

浅龋

处理：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

签名：

xxx

门诊病历

姓名：

赵某籍贯：

XXX

性别：

女职业：

自由

年龄：

35住址：

XXX

2016年9月15日

主诉：

右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：

一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。

否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

体检：

颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。

冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。

叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

初步诊断：

中龋

处理：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：

近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感明显，及

时复诊。

签名：

xxx

门诊病历

姓名：

周某

籍贯：

XXX

性别：

女

职业：

老师

年龄：

25

住址：

XXX

2016年9月17日主诉：

右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。

现病史：

一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。

患者未进行治疗。

两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。

今来诊求治。

体检：

远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。

冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：

远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。

初步诊断：

深龋

处理：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。

修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充

填，调合，抛光

签名：

xxx

门诊病历

姓名：

王某籍贯：

XXX

性别：

男职业：

农民

年龄：

23住址：

XXX

2016年9月17日

主诉：

右下后牙有洞三个月，疼痛一天。

现病史：

三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。

患者自觉可以忍受，故未曾治疗。

后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。

晨起用凉水漱口也会有刺激痛。

一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。

体检：

远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。

冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：

远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。

初步诊断：

慢性牙髓炎

处理：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同

意，要求治疗。

2、去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。

隔湿干燥，慢失活剂

覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。

签名：

xxx

门诊病历

姓名：

王某籍贯：

XXX

性别：

女职业：

自由

年龄：

45住址：

XXX

2016年9月17日主诉：

右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。

现病史：

三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。

患者自觉可以忍受，故未曾治疗。

后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。

晨起用凉水漱口也会有刺激痛。

三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。

今因剧痛而来就诊。

自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。

体检：

远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。

冷诊疼痛明显，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：

远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。

初步诊断：

急性牙髓炎

处理：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同

意，要求治疗。

2、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。

拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。

插主牙胶尖拍片示：

达工作长度。

签名:

xxx

门诊病历

姓名：

李某籍贯：

XXX

性别：

女职业：

自由

年龄：

55住址：

XXX

2016年9月18日

主诉：

右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。

现病史：

患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。

此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。

近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。

故患者来诊求治。

体检：

远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

可探及穿髓孔，无探痛。

冷诊无反应，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。

颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。

6根尖部可见一窦道。

X-ray示：

远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。

初步诊断丝体检影像指向远中根。

余未见异常。

初步诊断：

慢性根尖周炎（根尖周脓肿）

处理：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。

2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。

拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备

至35#。

插主牙胶尖拍片示：

达工作长度。

隔湿干燥，封

FC棉捻X

③，ZOE暂封。

签

名：

xxx

门诊病历

姓名：

宋某

籍贯：

XXX

性别：

男

职业：

公务员

年龄：

29

住址：

XXX

2016年9月18日

主诉：

右下后牙疼痛一周，肿胀两天。

现病史：

患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。

近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。

全身乏力，口服

消炎药未能缓解，故来诊求治。

体检：

远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

可探及穿髓孔，无探痛。

冷诊无反应，叩诊（+++）,松动度『，龈

缘少量软垢，色红。

颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。

X-ray示：

远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。

余未见异常。

初步诊断：

急性化脓性根尖周炎

处理：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。

髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。

签名：

xxx

门诊病历

姓名：

王某籍贯：

XXX

性别：

女职业：

自由

年龄：

23住址：

XXX

2016年9月19日

主诉：

牙龈经常出血2年。

现病史：

患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。

有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。

否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。

体检：

全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。

BI普遍2~4,PD〜1~3mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

未探及松动牙，叩诊均未见异常。

初步诊断：

慢性龈缘炎

处理：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。

签名：

xxx

门诊病历

姓名：

刘某籍贯：

XXX

性别：

男职业：

自由

年龄：

33住址：

XXX

2016年9月19日主诉：

牙龈经常出血2年。

现病史：

患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。

有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。

否认洁牙史，刷牙2次/天，每次

2min，横竖刷

体检：

全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。

BI普遍2~4,PDP~4mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

未探及松动牙，叩诊均未见异常。

曲断示：

牙槽骨均吸收至根上1/3，余未见明显异常。

初步诊断：

慢性牙周炎

处理：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双

氧水冲洗，上碘甘油。

签名：

xxx

门诊病历

姓名：

钱某籍贯：

XXX

性别：

女职业：

农民

年龄：

41住址：

XXX

2016年9月19日主诉：

右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重3天。

现病史：

患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。

三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。

既往史：

2年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。

后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。

后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。

否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。

体检：

全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。

BI普遍2~4,PDP~4mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

近中深大龋坏，探痛（-），冷诊无反应，叩（+）。

近中PD=10mm,龈沟可见淡黄色脓性分泌物，松1°。

探针可探入根分叉，但不能穿通。

X线显示：

牙槽骨均吸收至根上1/3;近中牙槽骨吸收至根尖1/3，根尖区骨质有透射影。

根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。

余未见异常。

初步诊断：

牙周一牙髓联合病变伴“°根分叉病变

处理：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。

拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。

插主牙胶尖拍片示：

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

3、OHI,3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，

上碘甘油

签名：

xxx

门诊病历

姓名：

王某

籍贯：

XXX

性别：

女

职业：

自由

年龄：

28

住址:

XXX

2016年9月21日

主诉：

右下后牙肿痛一周，开口困难两天。

现病史：

患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。

自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。

两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。

估计来诊求治。

体检：

右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。

开口度约一指半，开口型“”双侧颞下颌关节动度一致。

右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm大小淋巴结，质软，无触压痛。

8近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及8mm深盲袋。

内含大量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物，有探痛及触压痛。

叩（-），松（-）。

可牙体完整，远中未探及龋坏，叩（-），松（-），牙龈略红。

余未见异常。

初步诊断：

8近中阻生伴冠周炎

处理：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、8清除盲袋内容物，3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋，上碘甘油+特号线条。

签名：

xxx

门诊病历

姓名：

王某籍贯：

XXX

性别：

男职业：

老师

年龄：

23住址：

XXX

2016年9月21日

主诉：

上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙。

现病史：

患者原有上下活动义齿，因余留牙龋坏松动于三月前依

次拔除，旧义齿固位不好，一直未曾使用，现伤口已完全愈合，故来

诊要求重新镶牙。

体检：

颌面左右基本对称，面下1/3变短。

颌弓卵圆形，上颌弓略大于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好。

上下牙槽嵴高宽一般（或低平，呈刃状等），无明显骨尖骨突等。

唇颊舌系带正常，舌运动自如，无明显形态变化。

黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，旧义齿固位不良。

初步诊断：

上下牙列缺失

处理：

1、告知患者修复计划及费用，因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动，压痛等现象，患者同意治疗，上下总义齿修复2、二次印模法采印，取正中合关系（试上合托，基托边缘伸展尚可，吸力一般，恢复丰满度，修整合堤，确定合平面。

试下合托，确定正中合位，颞肌反射有力），核对无误，划中线。

签名：

xxx

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