保险经纪团体意外伤害保险方案.docx

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保险经纪团体意外伤害保险方案

保险方案

客户名称：

被保险人：

公司员工及外派技术人员

保障计划（被保险人400人左右）

工作地区：

全国各省、市自治区

保障说明

保险责任

适用险种

保障内容

意外身故、

伤残保障

《团体意外伤害保险》

1）意外身故：

20万元；

2）意外伤残：

20万元；

意外伤害

门诊和住院

《团体意外伤害医疗保险》

意外门诊和住院：

2万元/年（超过100元部分合理医疗费用按100%的比例报销）；

意外住院

津贴

《意外住院津贴保险》

3）意外住院津贴，60元/日，每年最高给付天数可达180天；

疾病身故

《疾病身故保险条款》

疾病身故：

5万元；

飞机意外事故

《交通工具意外伤害综合保险条款》

30万元

火车、轮船意外事故

20万元

营运汽车意外事故

5万元

保费合计

299元/人

投保人员

公司员员工及外派务工人员。

保险期间

自本保险合同正式生效的次日零时起，保险期限为一年，可续保。

定点医院

社保定点医院均可成为本方案定点医院。

（1）被保险人因意外需住院治疗时，应在保险人定点医院治疗；

（2）被保险人因意外需急诊或抢救时，可在任何医院就诊，待病情稳定后，转入保险公司指定医院治疗；

特别约定：

1、团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗、附加意外住院津贴保险全世界范围内有效；

2、由于战争和暴动造成的人身意外伤害属于除外责任。

3、被保险人更换、增减人员不限人数、次数；但已发生过理赔的除外。

理赔服务承诺

在公司所提交的理赔材料齐全的情况下，保险公司自收到申请材料之日起

（1）简易案件在5个工作日内结案；

（2）常规无需调查的案件在10个工作日内结案；

（3）常规需调查的案件在20个工作日内结案；

（4）特殊疑难案件和有争议的案件在30个工作日内结案。

人员变动的处理

保险期间内，若公司因人员发生变动需要增减被保险人时，在变动情况发生当月，由公司人力资源部填写变更申请书，并加盖印签，保险公司收到公司的变更申请书后，进行变更处理，并出具批单。

与该变更项目有关的保费额度变化自当月起生效。

服务小组成员

我公司如能成为贵公司的保险经纪人，将保证项目团队的相对稳定性，确保服务工作的连续和顺畅，使保险经纪服务贯穿于整个保险服务期间。

项目服务团队的组织构架、职责分工如下表所示：

姓名

职责

职务

联系方式

组长

总经理

副组长

副总经理

现场服务

业务部

理赔服务

客服部

保险条款

第一条保险合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单及被保险人名册等与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

第二条保险责任

在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：

（一）意外伤害身故保险金：

被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，本公司按其保险金额给付“意外伤害身故保险金”，对该被保险人保险责任终止。

（二）意外伤害残疾保险金：

被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，本公司按该表所列比例乘以其保险金额给付“意外伤害残疾保险金”。

如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上者，本公司给付各对应项意外伤害残疾保险金之和。

但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项意外伤害残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的意外伤害残疾保险金。

该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外伤害残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外伤害残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付意外伤害残疾保险金）应予以扣除。

每一被保险人的意外伤害身故及意外伤害残疾保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限。

第三条责任免除

因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾的，本公司不负给付保险金责任：

（一）投保人、受益人故意杀害、伤害被保险人；

（二）被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；

（三）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

（五）被保险人流产、分娩；

（六）被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；

（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（八）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（九）被保险人患爱滋病（AIDS）或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间；

（十）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

（十一）核爆炸、核辐射或核污染。

发生上述情形，被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并按日计算退还该被保险人的未满期净保费（经过日数不足一日按一日计算）。

第四条保险期间

本合同的保险期间为一年。

自本公司收取保险费并签发保险单的次日零时开始。

第五条保险金额和保险费

本合同的保险金额由投保人和本公司约定并于本合同中载明。

本合同的保险费按不同行业类别对应的费率计收。

投保人按照本合同约定向本公司支付保险费。

第六条如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人资格；对于本合同或资格解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人资格；对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同或资格解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但按日计算退还未满期净保费（经过日数不足一日按一日计算）。

第七条受益人指定和变更

被保险人可指定一人或数人为意外伤害身故保险金受益人，受益人为数人时，可以确定受益人顺序和受益份额，未确定份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人可以变更意外伤害身故保险金受益人，但需书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。

“意外伤害残疾保险金”的受益人为被保险人本人，本公司不受理指定或变更。

第八条保险事故通知

投保人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知本公司。

否则，投保人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。

但因不可抗力导致的迟延除外。

第九条保险金申请

（一）意外伤害身故保险金的申请

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金：

1．投保人证明及保险单或其他保险凭证；

2．受益人户籍证明及身份证明；

3．公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；

4．如被保险人为宣告死亡，受益人须提供法院出具的宣告死亡证明文件；

5．被保险人户籍注销证明；

6．受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

（二）意外伤害残疾保险金的申请

由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金：

1．投保人证明及保险单或其他保险凭证；

2．被保险人户籍证明及身份证明；

3．本公司认可的伤残鉴定机构出具的残疾程度鉴定书；

4．被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

（三）本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金责任。

对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

（四）本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

（五）如被保险人在宣告死亡后生还，已领取身故保险金的身故保险金受益人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还本公司已支付的保险金。

（六）被保险人或受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

第十条危险变更的通知义务

投保人或被保险人由于工作场所、设备、业务种类或其他变更，导致危险有显著增加时，投保人应于十日内以书面通知本公司，因未通知而使本公司遭受的损失，投保人应负赔偿责任。

本公司接到前项通知后三十日内，有权根据危险增加的程度要求增加保险费或解除本合同。

危险显著减少时，投保人或被保险人有权要求本公司重新核定保险费。

第十一条地址变更

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司，投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知。

第十二条合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容。

变更本合同的，应当由本公司在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。

第十三条合同解除处理

在本合同有效期内，如果未发生索赔的，投保人可以书面通知要求解除本合同：

（一）投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：

1．投保人证明及保险单或其他保险凭证；

2．解除合同申请书。

（二）投保人要求解除合同的，本合同自本公司接到解除合同申请书之日起，保险责任终止。

本公司于收到上述证明和资料之日起三十日内按日计算退还保险单的未满期净保费（经过日数不足一日按一日计算）。

第十四条争议处理

有关本保险合同的争议应通过友好协商解决，如协商不成，可选择以下二种方式之一解决：

（一）提交_____________仲裁委员会仲裁；

（二）向被告住所地人民法院起诉。

第十五条释义

〖本公司〗指中国平安财产保险股份有限公司。

〖投保人〗指投保单位。

〖被保险人〗指本合同所附被保险人名册中所载人员。

〖团体〗指中国境内具有八人以上且非因购买保险而组织的合法团体。

包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。

〖意外伤害〗指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

〖医疗事故〗按照国务院现行《医疗事故处理条例》的有关规定确定。

〖潜水〗指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

〖攀岩运动〗指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

〖武术比赛〗指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

〖探险活动〗指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

〖特技〗指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。

〖艾滋病〗指后天性免疫力缺乏综合症。

〖艾滋病病毒〗指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

〖未满期净保费〗计算公式为“保险费×（1－（保单已经过天数/保险期间天数））×（1－25%）”；经过天数不足一天的按一天计算。

残疾程度与给付比例表

等级

项目

残疾程度

给付

比例

第

一

级

一

二

三

四

五

六

七

八

双目永久完全失明的（注1）

两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的

一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的

一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的

一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的

四肢关节机能永久完全丧失的（注2）

咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）

中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）

100%

第

二

级

九

十

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）

十手指缺失的（注6）

75%

第

三

级

十一

十二

十三

十四

十五

一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）

十手指机能永久完全丧失的（注8）

十足趾缺失的（注9）

50%

第

四

级

十六

十七

十八

十九

二十

二一

二二

一目永久完全失明的

一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的

一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的

一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的

一下肢永久缩短5公分以上的

语言机能永久完全丧失的（注10）

十足趾机能永久完全丧失的

30%

第

五

级

二三

二四

二五

二六

二七

二八

二九

一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的

一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的

两手拇指缺失的

一足五趾缺失的

两眼眼睑显著缺失的（注11）

一耳听觉机能永久全丧失的

鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）

20%

第

六

级

三十

三一

三二

一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的

一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的

一足五趾机能永久完全丧失的

15%

第

七

级

三三

三四

一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的

一手拇指及食指机能永久完全丧失的

10%

注：

（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指阶间关节）以上完全切断。

（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。

（8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。

团体医疗保险条款

第一条保险合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）可附加于各种团体意外伤害保险合同（以下简称“主合同”），主合同所附条款、投保单及与本附加合同有关的被保险人名册、其它投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其它书面协议，凡与本附加合同相关者，均为本附加合同的构成部分。

若主合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加合同的条款为准。

第二条保险责任

在本附加合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：

被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。

被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故，本公司均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。

被保险人如果已从其它途径获得补偿，则本公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

被保险人如为境外就医，本项保险责任中的医疗费用按照国内当地相同治疗的平均水平折算。

第三条责任免除

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：

（一）投保人或受益人故意杀害、伤害被保险人；

（二）被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；

（三）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

（五）被保险人流产、分娩；

（六）被保险人因整容或其它内、外科手术导致医疗事故；

（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（八）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（九）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

（十）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

（十一）核爆炸、核辐射或核污染；

（十二）被保险人因疾病住院治疗；

（十三）当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品。

发生上述第

（一）至第（十二）项情形，被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，对投保人按日计算退还该被保险人的未满期净保费（经过日数不足一日的按一日计算）。

第四条保险期间

本附加合同的保险期间为一年。

自本公司收取保险费并签发保险单的次日零时开始。

第五条保险金额和保险费

本附加合同的保险金额由投保人和本公司约定并于本附加合同中载明。

本附加合同的保险费按行业分类表对应的费率计收。

投保人按照本附加合同约定向本公司支付保险费。

第六条如实告知

订立本附加合同时，本公司应向投保人明确说明本附加合同的内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除本附加合同或该被保险人资格；对于本附加合同或资格解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本附加合同或该被保险人资格；对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加合同或资格解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但扣除手续费后退还保险费。

第七条受益人指定和变更

“意外伤害医疗保险金”的受益人为被保险人本人，本公司不受理指定或变更。

第八条保险金申请

（一）“意外伤害医疗保险金”的申请

由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金：

1．投保人证明及保险单或其它保险凭证；

2．被保险人的户籍证明或身份证明；

3．本公司指定或认可的医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证；

4．被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

（二）本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金责任。

对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

（三）本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

（四）被保险人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

第九条危险变更的通知义务

投保人或被保险人变更行业时，投保人应于十日内以书面通知本公司。

投保人或被保险人所变更的行业，依照本公司行业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起，就其差额按日数比率退还未满期净保费；其危险程度增加时，本公司自接到通知之日起，就其差额按日数比率增收未满期净保费。

危险程度增加后未通知而发生保险事故的，本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金；但若属本公司拒保范围内的，本公司不负给付保险金责任。

第十条适用主合同条款

本附加合同中的未明事项，适用主合同条款。

第十一条释义

【本公司】指中国平安财产保险股份有限公司。

【投保人】指投保单位。

【被保险人】指本附加合同所附被保险人名册中所载人员。

【团体】指中国境内具有八人以上且非因购买保险而组织的合法团体。

包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。

【意外伤害】指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

【医院】指本公司指定医院或中华人民共和国境内合法经营的区（县）级以上公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。

该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

【潜水】指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

【攀岩运动】指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

【武术比赛】指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

【探险活动】指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。

如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

【特技】指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

【艾滋病】指后天性免疫力缺乏综合症；

【艾滋病病毒】指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

【未满期净保费〗“保险费*（1-（保单已经过天数/保险期间天数））*（1-25%）”。

经过天数不足一天的按一天计算。