护理病历模版1.docx
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护理病历模版1.docx
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护理病历模版1
护理病历
病历名称:
一例支气管哮喘急性发作并感染的护理
学校:
甘肃中医学院
专业:
护理学本科
年级:
2009级A班
姓名:
李丽丽
指导老师:
入院评估单
姓名:
王文海性别:
男年龄:
50岁
职业:
农民民族:
汉床号:
21
婚姻:
已婚住址:
甘肃省兰州市榆中县住院号:
00617521
文化程度:
小学可靠程度:
基本可靠
入院日期:
2013年4月1日记录日期:
2013年4月11日11时
主诉:
间断性咳嗽、咳痰伴气短44年,加重1年。
现病史:
患者于入院前44年受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短,咳嗽为阵发性、非刺激性,咳少量黄色粘痰,不易咳出,无发热、乏力、盗汗、咯血及痰中带血,无头晕、头痛,无胸痛、胸闷,无腹泻、腹痛,无尿频、尿急、尿痛等不适。
自服感冒药(具体药物及剂量不详),上述症状逐渐缓解,未予正规治疗。
后上述症状每遇受凉后出现并加重,均未予正规治疗。
患者于入院前36天受凉后,再次出现咳嗽、咳痰,性质同前,咳嗽数次后,突然出现晕厥,意识丧失,大、小便失禁,紧急送往榆中县人民医院,给予紧急处理(具体药物与剂量不详),后患者恢复意识,意识丧失持续时间约3小时,继续给于输液,后上述症状逐渐缓解。
患者于入院前1天晚上,受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短,咳嗽性质同前,痰少,不易咳出,咳嗽数次后,再次出现晕厥,意识丧失,大、小便失禁,送往榆中县人民医院后给予紧急处理后,意识恢复,意识丧失持续时间约3小时。
现患者为求进一步诊治来我院就诊,门诊以“支气管哮喘急性发作并感染”收住。
此次病程中,除晕厥发作外,神志清、精神可,饮食欠佳,睡眠尚可,大、小便正常,近期体重无明显增减。
既往史:
否认肝炎、结核、病等急、慢性传染病史,无“高血压、糖尿病,冠心”病史,否认外伤、手术史,无输血史,无食物、药物过敏史,无长期服药史,预防接种史不详。
个人史:
生于原籍,长于原籍,无长期疫区居住史,无不良嗜好,无长期毒物接触史,无长期服药史,无重大精神创伤史,吸烟30年,40支/天,少量饮酒,生活、饮食规律,无偏食、挑食等不良嗜好。
婚姻史:
适龄结婚,生育一男一女.爱人及子女体健,家庭关系和睦.
家族史:
父母体健,否认家族性、遗传性疾病及类似病史。
查体:
体温36.5℃脉搏86次/分呼吸20次/分
血压120/70mmHg身高180cm体重65kg
一般情况:
发育正常,营养良好慢性病面容,表情自如,步态正常,体位自动,
神志清楚,查体合作。
皮肤粘膜:
颜色:
正常湿度:
正常弹性:
正常
完整性:
完整皮疹:
有,背部散在红色皮疹皮下出血:
无蜘蛛痣:
无肝掌:
无压疮:
无水肿:
无瘙痒:
无
淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大
头部:
眼睑:
正常无水肿结膜:
正常巩膜:
正常
瞳孔:
正常(左3mm右3mm)对光反射:
灵敏口唇:
红润口唇粘膜:
正常
颈部:
颈强直:
无颈静脉:
正常
气管:
居中肝颈静脉反流征:
阴性
胸部:
呼吸方式:
自主呼吸呼吸节律:
规则
呼吸困难:
有呼吸音:
正常
啰音:
无心率:
86次/分
心律:
整齐胸骨下段有压痛
腹部:
外形:
正常腹肌紧张:
无压痛:
无反跳痛:
无肝肿大:
无肠鸣音:
正常(4次/分)
移动性浊音:
阴性肠鸣音:
正常(4次/分)
肛门直肠:
未查
生殖器官:
未查
脊柱四肢:
脊柱:
正常活动:
正常四肢:
活动正常
神经系统:
肌张力:
正常肌力:
5级BabinskI征:
阴性oppenheim征:
阴性cordon征:
阴性chaddock征:
阴性kerning征:
阴性brudzinski征:
阴性hofffmann征:
阴性
专科情况:
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,球结膜无充血,口唇无发绀,桶状胸,腹上角增宽,肋间隙增宽,双侧呼吸动度一致,双侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下捻发感,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸减低,双肺可闻及大量哮鸣音,心腹未查及明显异常,双下肢无浮肿。
辅助检查:
1.血、尿、粪常规;
2.血生化、血气分析、乙肝三系统、弥漫性血管内凝血、血沉、痰、细菌培养+药敏、血常规:
1/4日查血常规示:
红细胞5.57×1012/l,血红蛋白195g/l,红细胞压积55.9%;7/4日查血常规示:
红细胞5.68×1012/l,血红蛋白199g/l,红细胞压积57.5%;动脉血气示:
PH7.382,PCO247.4mmhg,PO248mmhg,SO283%。
3.肺功能:
肺功能示:
FVC65.5,FEV125.4,FEV1/FVC31.25%,弥散功能轻度下降,支气管舒张试验(+),吸入沙丁胺醇2mg,15min后,FEV改善大于43.0%,FEV1绝对值大于200ml.
护理记划单
科室:
干部三姓名;王文海床号:
21住院号:
00617521
日期
时间
护理
问题
相关
依据
预期目标
护理措施
签名
1/4
8am
焦虑
病人首次入院并缺乏对疾病的了解
患者对医院环境有所了解,对所患疾病有所了解,并能积极配合治疗
(1)介绍病房及周围环境,介绍其所患疾病的基本情况及治疗和,以减轻病人的心理负担
(2)加强心理护理,耐心倾听病人的诉说,对各种疑虑给予合理有效的答复
2/4
4pm
清理呼吸道无效
与痰液黏稠,分泌物增多,无力咳嗽有关
能够有效地咳嗽,排出痰液。
(1)给予5%GS250ml+痰热清20ml静滴;给予0.9Nacl2ml+异丙托溴铵溶液500ug+沙丁胺醇溶液2.5mg高压泵雾化吸入1/6h;0.9%Nacl50ml+氨溴索30mg2/日静滴;布地奈德福模特罗粉吸入剂吸入2/日。
(2)补充水分:
鼓励病人每天饮水2500-3000ml,补充丢失的水分,稀释痰液。
(3)指导病人进行有效咳嗽,指导家属协助叩背,利于痰液排出。
(4)观察病人咳嗽情况、痰液性状及量。
李丽丽/王琪艳
2/4
4pm
气体交换受损
与气道炎症、气道阻力增加有关
病人呼吸困难缓解,能进行有效呼吸
(1)氧疗护理:
给予鼻导管吸氧,吸氧流量为1.5L/min。
(2)5%GS250ml+氨茶碱0.13g1/12h静滴,
(3)环境与体位;提供安静、舒适、温湿度适宜的环境,保持室内清洁,空气流通,病室不宜摆放花草,避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物。
(4)饮食指导:
饮食应清淡、易消化,避免进食硬、冷、油煎食物。
戒烟、戒酒。
避免食用诱发哮喘发作的食物。
4/4
8am
知识缺乏
缺乏该疾病的相关知识
能够正确掌握该疾病知识,预防发生
指导病人增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的和效果的认识以提高病人在治疗中的依从性。
通过教育病人懂得哮喘虽不能彻底治愈但只要坚持充分的正规治疗,完全可以有效地控制哮喘的发作。
2/4
8pm
营养失调
低于机体需要量,与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关
(1)5%GS5OOml
+VC2g+VB6200mg+
10%Kcl1g静滴,促进胃肠动力,补充营养。
(2)多食用清淡、易消化的饮食,避免进食硬、冷、油煎食物。
(3)养成良好的饮食习惯。
护理记录单
科室:
干部三姓名:
王文海床号:
21住院号:
00617521
日期
时间
体温(℃)
脉搏
(次/分)
呼吸
(次/分)
血压
(mmhg)
氧饱
和度%
备注
签名
1/4
8am
36.5
86
20
120/70
89
给予呼吸科常规护理,一级护理,低盐低脂饮食,持续吸氧,给予抗感染、化痰、扩张支气管治疗。
王琪艳
2/4
8am
36.5
85
21
128/68
Nacl2ml+异丙托溴胺500ug+沙丁胺醇2.5mg高压雾化泵吸入1/6H。
5%GS5OOml+VC2g+VB6200mg+10%Kcl1g静滴。
2/4
12n
36.3
80
19
126/68
88
2/4
4pm
36.3
83
21
128/70
2/4
8pm
36.5
80
18
120/68
3/4
8am
36.7
84
21
126/67
3/4
12n
36.7
108
20
130/68
90
3/4
4pm
37
84
21
128/66
3/4
8pm
37.4
85
19
125/67
4/4
8am
36.2
80
21
129/67
4/4
12n
36.3
88
20
124/68
84
4/4
4pm
36.6
80
19
130/70
4/4
8pm
36.6
89
20
128/70
5/4
12n
36.5
83
20
128/68
93
5%GS250ml+阿米卡星粉针0.4g静滴
6/4
12n
36.8
68
18
130/66
90
7/4
12n
36.9
66
17
126/68
97
地塞米松磷酸钠注射液5mg加管,抗生素由头孢他啶改为哌拉西林舒巴坦那3g+0.9%Nacl100ml静滴
8/4
12n
36.6
85
20
116/72
92
9/4
12n
36.3
78
21
119/69
91
改为二级护理,泼尼松片10mg1/日口服
10/4
12n
36.5
88
20
123/68
96
泼尼松片,20mg1/日口服
11/4
12n
36.5
84
21
122/71
90
给予今日出院
出院小结
科室;干部三姓名:
王文海床号:
21住院号:
00617521
入院日期:
2013年4月1日出院日期;2013年4月11日住院天数:
10天
入院诊断:
支气管哮喘急性发作并感染
入院情况:
患者王文海男50岁,主因因“间断咳嗽、咳痰伴气短44年,加重1年”入院。
入院查体:
T36.5℃,P86次/分,R20次/分,BP120/70mmHg。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,球结膜无充血,口唇无发绀,桶状胸,腹上角增宽,肋间隙增宽,双侧呼吸动度一致,双侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下捻发感,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸减低,双肺可闻及大量哮鸣音,心腹未查及明显异常,双下肢无水肿。
查血常规示:
红细胞5.57×1012/L,血红蛋白195g/L,红细胞压积55.9%,中心粒细胞百分比92.5%,淋巴细胞百分比4.9%;动脉血气示:
PH7.382PCO247.4mmHg,PO248mmHg,SO2%.肺功能示:
FVC65.5,FEV125.4,FEV1/FVC31.25%。
诊疗经过:
给予谈热情化痰,促进肺部疾病的恢复;氨溴索、氨茶碱、沙丁胺醇、异丙托溴铵扩张支气管,改善通气,布地奈德降低气道的敏感性,减轻气短的症状;维生素C、维生素B6促进胃肠动力,补充营养;哌拉西林/舒巴坦钠,泼尼松抗感染,地塞米松磷酸钠消炎,抑制免疫。
治疗结果;好转
出院诊断:
1.支气管哮喘急性发作并感染
呼吸衰竭
型
出院医嘱:
1.注意休息,预防感冒,戒烟,家庭氧疗;
2.院外用药:
泼尼松20mg1/日用2天,后改为10mg1/日3天;布地奈德福莫特罗1/日吸
3.2周后复查;
4.不适随诊
健康教育
1.疾病知识介绍:
哮喘表现为发作性喘息、咳嗽、胸闷及呼吸困难。
支气管哮喘症状的特点是可逆性,即经治疗后可在较短时间内缓解,部分自然缓解,当然,少部分不缓解而呈持续状态。
发作常有一定的诱发因素,不少患者发作有明显的生物规律,每天凌晨2~6时发作或加重,一般好发于春夏交接时或冬天,注意预防。
2.饮食指导:
支气管哮喘的病人除戒畑酒外,还应注意营养的平衡,增加机体抵抗力,平时注意多饮开水,防止机体脱水,呼吸道干燥。
不喝含有防腐剂及添加色素的饮料,饮食宜清淡,不过咸、过甜,多食新鲜蔬菜、水果,禁辛辣、鱼腥。
根据过敏检测结果,禁食某些食物:
对食物过敏的病人,在日常生活中应加以注意,尽量不食用从未用过的食物。
3.休息与活动指导:
哮喘发作时去半卧位或坐位,可在床上放一小桌,以便患者伏桌休息,减少疲劳。
非发作期,应积极锻炼,如快走,慢跑等,尽可能改善肺功能,最大程度恢复劳动力,并预防疾病发展为不可逆气道阻塞,预防发生猝死。
4.日常生活指导:
(1)避免哮喘的诱因:
可诱发的因素有:
呼吸道病毒感染,室内滋生于床铺,地毯,沙发,绒制品等处的尘螨,动物的皮毛,情绪波动,精神创伤,接触冷空气,剧烈运动,及食用易过敏食物等。
哮喘病人应注意针对性寻找和避免接触敏感因素,以免诱发哮喘。
(2)室内不种花草,不养宠物,经常打扫卫生,清洗床上用品,在打扫时患者最好离开现场。
避免冷空气,烟雾和灰尘。
(3)禁止吸烟,避免接触烟雾及刺激性气体。
(4)多补充水分。
急性发作期要多饮水,并进半流质食物,以利于痰液湿化和排出。
(5)随身携带止喘药,学会疾病发作时进行简单的紧急自我处理方法。
要认识哮喘的发作先兆,如打喷嚏,鼻痒等。
5.出院指导:
该病与上呼吸道感染、过敏原、理化因素、心理因索、药物因素、吸烟、环境、社会及躯体等诸多因素密切相关,故应避免受凉感冒和接触刺激性气体、花粉及皮毛等,避免精神紧张,保持愉快情绪至关重要。
此外,还可指导患者戒烟、锻炼身体以增强体质,尽可能避免哮喘发作。
患者应保证充足的睡眠,避免劳累,纠正吸烟、饮酒等不良的生活习惯。
痰多者应尽量将痰液排出,可使用祛痰剂、雾化吸人,如拍背、体位引流等,积极防止上呼吸道感染。
为了提高机体的抵抗力和预防感染的能力,建议患者冬天跑步、慢走、冷水浸面等,以提高机体的御寒能力,减少上呼吸道感染。
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