术后镇痛治疗管理规范方案和程序.docx
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术后镇痛治疗管理规范方案和程序
术后镇痛治疗管理规范与程序
术后镇痛可以有效地减少病人的痛苦,对病人的术后恢复起到积极地帮住作用。
术后镇痛管理主要是是病区使用镇痛泵的规范化管理问题,我院根据上级卫生部门及我院的实际情况制定本规范。
对镇痛泵的应用采取规范化管理,对护士参与手术后的疼痛管理提出了新的要求,即实施以护士为主体、麻醉师为督导的人性化管理。
一、建立健全病区使用管理制度:
指定病区1名主管护师负责建立病区镇痛泵管理档案;建立病区镇痛泵使用登记本。
制定术后镇痛的专用登记表;表格内容包括病人的姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号;麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径,药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观察项目。
所有术后镇痛的病人都建立登记表,登记表的内容项目要认真填写完善,以备记录使用。
二、建立术后疼痛病人管理工作流程:
病人返回病房后护士首先与麻醉师严格交接班,了解手术方式、麻醉方法、PCA泵药物配比情况、锁定时间、PCA泵开放情况,护士告知病人及家属镇痛泵使用注意事项:
严禁碰撞、挂起、坠地,一旦发生立即与护士联系;起床活动时镇痛泵低于穿刺部位;严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果;不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮,评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度,疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药,观察镇痛效果,如效果不佳可与麻醉师联系。
护士严格按流程操作。
三、加强护理人员的规范化培训:
科内护士学习人文关怀及疼痛的控制理论;麻醉师讲解镇痛药、镇痛泵的应用过程以及异常事件的发生前兆和应对措施;对护士进行疼痛管理理论知识的培训,尤其是术后镇痛的新观点、新方法等。
四、加强镇痛治疗知识的普及:
协调麻醉科工作取得医生的支持与共同参与,宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康复的有利因素,争取临床医生的理解与支持。
对病房护士加强护理方面的培训,以便在临床护理工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问题,全面提高病人的镇痛质量和满意度。
五、做好宣教工作:
术前护士宣教质量与镇痛效果密切相关,应选择多个时间点对病人进行宣教强化。
术前可让病人了解使用PCA泵可能出现的问题,如镇痛药的副反应、镇痛效果等,并带其访视正在使用PCA泵的病人,术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项。
重视对病人及其家属的宣教工作,病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要,对病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法,镇痛泵的基本原理和结构。
对镇痛可能出现的副反应要事先对病人及家属说明,解除病人及家属的顾虑,提高术后镇痛的满意度。
对镇痛不全的分析原因,做好解释工作并妥善处理,给病人对术后镇痛以更多的了解,取得病人的配合。
PCA泵的使用观察及PCA泵发生故障时能及时发出报警信号,护士应当及时查看报警信号提示的异常情况如输药导管堵塞、按钮失灵、电源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超过预设
六、建立资料汇总分析:
建立交接班制度,定时对登记资料进行汇总和总结,分析病人的疼痛感受,对出现的问题及时改进,使得镇痛管理更加科学合理。
七、保障各项管理制度的落实:
1严格查对制度。
强化护理人员责任感,护理操作中严格“三查八对”。
②严格交接班制度。
加强镇痛泵使用中的管理,病人术毕回病房,责任护士要与麻醉师当面交接,并进行班班床旁交接,确保镇痛泵输注系统通畅。
检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩余剂量,输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况,在登记表上准确记录。
定时查看导管接头是否固定牢固,有无脱落,导管有无扭曲或移动而损伤皮肤。
③严密监测病人,警惕镇痛泵治疗期间病人并发症的发生。
使用前详细向病人说明方法、操作原理和注意事项,取得病人的配合。
告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮,出现疼痛时遵医嘱进行调节,出现并发症应及时分析原因,认真检查镇痛泵各项参数及输注程序。
麻醉风险评估指标及麻醉前准备
第一节
麻醉前病情分级
参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级
Ⅰ级:
正常健康。
醉风险评估指标Ⅱ级:
有轻度系统疾病。
Ⅲ级:
有严重系统性疾病,日常活动受限,但未完全丧失工作能力。
Ⅳ级:
有严重系统性疾病,已丧失工作能力,且面临生命威胁。
Ⅴ级:
不论手术与否,生命难以维持24小时的濒死病人。
急症手术在每级前加注“急”或(E)。
Ⅰ.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好,Ⅲ级病人麻醉有一定危险性,应做好充分麻醉前准备和并发症防治,Ⅳ级病人的危险性较大,应做好积极抢救,围麻醉期随时都有发生意外的可能,术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。
第二节
常见伴随疾病的评估与准备
一、高血压病
1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度,包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。
2.高血压病病人术中,术后可能发生高血压,低血压,心力衰竭,心脑血管意外等并发症。
合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。
3.术前经内科治疗,应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下,改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后,方可进行手术麻醉。
4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后,方可施行麻醉。
二、心
脏
病
1.心功能1~2级病人对麻醉耐受性较好,心功能3~4级者对麻醉耐受性差,术前应改善心功能,控制慢性心衰。
控制心率和快速房颤,心室率应控制在100次/min以下。
室性早搏应小于5次/min,除外多源性室性早搏或RonT,应掌握有效控制室性早搏的药物。
2.心电图明显异常者,应经心内科会诊治疗。
3.对缺血性心脏病,应从病史中明确是否存在心绞痛,既往有无心肌梗死史,目前心脏功能代偿情况,心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。
4.特殊传导阻滞并有心动过缓,晕厥史,对药物治疗反应差的病人,术前应安置临时起搏器,已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中使用电灼器有一定危险性。
5.按Goldman心血管功能危险指数,可作为非心脏手术的危险性评估(见表1)
表1心脏危险性指数(Cardiacriskindex,CRI)评估
评估项目
指数
1病史
⑴年龄>70岁5
⑵最近6个月内发生过心肌梗死10
2、体检
⑴有主动脉瓣狭窄3
⑵有舒张期奔马律、第三心音或颈静脉充血11
3、EKG
⑴有非窦性心律失常7
⑵室性早搏>5次/min7
4、血气分析与生化检查
⑴Pao2<60mmHg(8.0KPa)或3
Paco2>50mmHg(6.6KPa)
⑵血钾<3.0mmol/L或HCO3-<20mmol/L
⑶BUN>17.85mmol/L或Cr>265.2mmol/L
⑷ALT异常,有慢性肝病
5、手术种类
⑴腹腔内、胸腔内手术3
⑵急症手术4
CRI指数点越多,其心脏危险性越大。
三、呼吸系统疾病
㈠呼吸困难程度分级
0级:
平地正常行走无呼吸困难症状。
1级:
能按需行走,但易疲劳。
2级:
行走距离有限,行走一定距离后需停步休息。
3级:
短距离行走即出现呼吸困难。
4级;静息时出现呼吸困难。
㈡术后易发生呼吸功能不全的高危指标
1.3、4级呼吸困难。
2.肺功能严重减退,肺活量和最大通气量小于预计值60%,第一秒时间肺活量小于0.5升,第一秒用力呼气量小于60%。
3.血气分析:
Pao2低于65mmHg,Paco2高于45mmHg。
㈢麻醉前准备
1.急性呼吸系统感染者,术后极易发生肺不张和肺炎,择期手术必须在完全治愈后1~2周安排。
2.术前1~2周禁烟。
3.肺心病病人应用药物改善心功能,使之处于最佳状态。
4.术前3~5天用抗生素。
5.麻醉前用药应减量,禁用吗啡类药物。
6.哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗。
7.高危病人术后易并发呼吸功能衰竭,术前应与家属说明,术后需使用机械通气。
四、内分泌疾病
㈠甲状腺疾病
1.甲状腺功能亢进病人术前应治疗控制。
⑴心率应小于90次/min。
⑵血压和基础代谢(BMR)正常。
⑶蛋白结合碘4小时小于25%,24小时小于60%。
⑷甲亢症状基本控制。
2.甲状腺肿瘤较大者,应注意有无呼吸困难及气管压迫症状;有无气管移位。
应常规做颈部正侧位摄片。
如有气管压迫,移位,应清醒气管插管。
术毕拔管时应注意有无可能发生气管软化,并作好气管切开的准备。
㈡糖尿病
1.要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性,尿酮体必须为阴性,空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。
2.术中监测血糖,根据化验结果给予胰岛素,并注意维持血清钾正常。
3.急症手术,首先应查血糖,血清钾,钠,氯,PH及尿糖,尿酮体。
根据化验结果给予胰岛素治疗。
待尿酮体转为阴性、电解质正常后,方考虑麻醉与手术。
㈢长期使用(6个月以上)肾上腺皮质激素的病人,术前及术中应加大激素剂量,术中用氢化可的松100mg~300mg或地塞米松10mg~20mg。
㈣嗜铬细胞瘤
术前用α-受体阻滞剂及β-受体阻滞剂,控制血压及心率,并使血细胞比容低于40%。
五、肾脏疾病
㈠肾功能损害估计(见表2)
表2肾功能损害程度
测定项目
损伤程度
正常值
轻度
中度
重度
肌酐(umol/L)17635370753~140
尿素氮(mmol/L)7.5~14.314.3~2525~35.72.5~7.5
㈡术前准备
1.纠正水和电解质平衡。
2.纠正贫血,必要时行透析治疗。
3.控制感染。
4.避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。
5.避免使用缩血管药物,以避免导致肾血流锐减,加重肾损害。
六、肝脏疾病
㈠肝功能损害评估(见表3)
表3肝功能损害程度
测定项目
损伤程度
正常值
轻度
中度
重度
血清胆红素(umol/L)1818~27>270~4
血清白蛋白(gl/L)>3.53.0~3.5<3.03.5~5.5
腹水
无
易控制
不易控制
无
凝血酶原时间(S)
延长1~4延长4~6延长4~6以上
营养状态
好
尚可
差,消瘦
黄疸,腹水,低蛋白血症及凝血障碍者,手术或麻醉风险增加,术后死亡率也升高。
㈡麻醉前准备
1.术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗。
2.纠正贫血及低蛋白血症(输新鲜血及白蛋白),血小板记数<50×109/L,凝血酶原时间延长,应输血小板及其他凝血因子。
3.给予大量维生素C,B和K。
4.控制腹水,维持水电解质平衡。
七、血液病
麻醉前准备:
1.纠正贫血,血红蛋白达90g/L以上。
2.血小板要求在60×109/L以上低于60×109/L慎用硬膜外阻滞。
3.其他血液病,如白血病,血友病等应由血液科做特殊术前准备。
八、其他疾病
㈠脱水及电解质紊乱
1.较长时间不能进食及用脱水利尿剂的病人,术前应该依化验检查及体检予以输液纠正,必要时根据中心静脉压补充液体。
2.血清钾、钠、酸碱状态,应纠正到正常范围。
㈡急诊病人,应按病情的轻重缓急,做必要术前准备,适当纠正水,电解质和酸碱紊乱,补充血容量。
急性大出血病人,应边输血输液边抢救,立即麻醉和手术。
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