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16五苓散
16、五苓散
组成用法]
猪苓10~20g、泽泻15~30g、白术10~20g、茯苓15~30g,桂枝6~12g。
水煎服,分三次。
[方证]
1.小便不利,口渴多饮,发热,有浮肿倾向。
2.水入即吐、泄泻、头晕、头痛。
3.舌淡润,苔薄白或滑,脉浮或弦。
[现代应用]
1.以头晕、头痛为主要表现的病症:
偏头痛、三叉神经痛、顽固性头痛、颅内压增高性头痛、梅尼埃病等。
如王俭用本方加味治疗梅尼埃病60例,结果症状全部消失,服药2~45剂。
处方:
茯苓20g、白术15g、桂枝20g、泽泻20g、猪苓12g,伴恶心呕吐者加生姜10g、半夏12g,伴心悸烦躁者加郁金、钩藤各15g,日一剂,分三次服(中西医结合杂志,1988;6(5):
23)。
严仲庆治疗24岁女患者,发作性头痛伴右半身抽搐,短暂意识障碍三年。
四天前上夜班突感剧烈头痛,两侧太阳穴及前额尤甚。
入院诊断为血管神经性头痛,癫痫待排。
刻下头痛欲裂,口干渴饮,舌红,苔微黄而少,脉细数。
细询之虽口干渴饮,但小便却不多。
遂与五苓散原方,当夜头痛即未发作。
七剂后痛止出院。
续服一个月。
观察3年未见复发(新中医,1989;5:
47)。
这种头痛多伴有面色黄,舌胖大而有齿痕,配合天麻、半夏更好。
2.以水肿、小便不利为主要表现的病症:
急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、早期肾功能不全、输尿管结石、特发性水肿、心源性水肿、阴囊水肿、肝硬化、手术后膀胱麻痹、前列腺增生、癃闭等。
陈宝田认为慢性肾盂肾炎患者,长期应用抗生素,尿中仍有红细胞、腰痛、口渴、小便不利者,应投五苓散。
急性肾盂肾炎和急性膀胱炎患者,具有明显的口渴、少尿或发热时,为五苓散的投药指征,尤以膀胱刺激症状改善最快<陈宝田,《经方的临床应用》)。
3.以泄泻、吐水为主要表现的病症:
急慢性胃炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良、婴幼儿腹泻、晕车晕船等。
如林志谋用五苓散治疗婴幼儿腹泻90例,年龄10个月~5岁,时间2天内43例,3~5天48例,6天以上9例,方用桂枝5克、泽泻6克、白术9克、茯苓10克、猪苓8克,发热者加葛根10克、呕吐者加藿香6克、生姜3克水煎多次频服,结果90例中除8例因脱水补液外,其余均服药治愈,平均止泻时间2.5天(湖北中医杂志,1992;4:
48)。
本方能纠正体内水分的异常分布和排泄,可使许多顽固的泄泻迅速得到改善,尤其是伴有脱水者。
范淮成等用本方治疗腹泻引起脱水症347例,从发病到就诊时间为半天~12天。
按原方比例,成人每次6克,1岁以下1.2克,1~3岁1.5克,3~7岁2克,7~14岁3克,结果治愈串95.7%,与对照组相比,五苓散治愈率最高,止泻及脱水纠正时间最短(云南中医杂志,1987;8.1)。
编者对于初来南京的欧美人因水土不服发生的腹泻,常用五苓散加六一散或半夏厚朴汤。
另外,胃肠型感冒也多有使。
用本方的机会。
4.以体腔内积液为主要表现的病症:
心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、胃潴留、睾丸鞘膜积液(水疝)、肾积水、结核性渗出性胸膜炎、羊水过多等。
如杨君用本方加味治疗一9个月男婴,患脑积水(解颅)。
服完6剂后囟门明显凹陷,面色渐转红润,共服27剂而愈(新医药学杂志,1978;8:
45)。
李芳国用本方加车前子、荔枝核、小茴香治疗一3岁半小儿的右侧鞘膜积液,肿胀似鸭蛋大,服药5剂后缩小至乒乓球大小。
原方加黄芪10g,再进5剂而愈,随访2年未再复发(湖南中医学院学报,1983;2:
33)。
梅尼埃综合征为内耳迷路水肿,也属于体腔的积液,照样可以使用本方。
5.以烦渴多饮为主要表现的病症:
尿崩症、小儿多饮症、糖尿病等。
如李克绍治一7岁男孩,多饮多尿,诊断为尿崩症,治疗无效。
请李老诊治,见其神色、脉象无异常,惟舌色淡,有白滑苔,像刷一层薄薄不匀的浆糊,因思此症可能是水饮内结,阻碍津液的输布,所以才渴欲饮水,饮不解渴,其多尿只是多饮所致,能使不渴,少饮,尿量自会减少,与五苓散方:
白术12g、茯苓9g、泽泻6g、桂枝6g、猪苓6g,上方共服两剂,症状见轻,又与原方两剂,痊愈(《伤寒解惑论》,山东科学技术出版社,1978)。
6.近年来,五苓散用于五官科病症的报道越来越多,如:
中心性浆液性脉络膜视网膜病变、急性青光眼、卡他性结膜炎、假性近视、夜盲症、急性汩囊炎、旋耳疮(外耳湿疹)、中耳炎,突发性耳聋、过敏性鼻炎、复发性口疮、弥漫性声带息肉等。
钱光明用本方治疗假性近视,5剂即自觉视力好转,上课可不戴眼镜。
再予10剂,1个月后复查视力双眼由原来的0.1进步到左眼为0.5,右眼为0.6(国医论坛,1988;2:
27)。
7.原文有“肉上栗起”的记载,可知本方证也可见于皮肤改变。
扁平疣、黄色瘤、荨麻疹、斑秃(脂溢性皮炎的脱发)、多形性红斑、脓疱疮、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等皮肤病也有使用本方的机会。
8.其他方面:
肾性高血压,妊娠高血压综合征、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、经前期紧张症、卵巢囊肿、癫痫、百日咳、遗尿、肥胖症、汗症、阳痿、失眠,感冒、流感、宿醉、皮下囊肿等。
陈宝田经验:
酒为湿热之品,其气上腾,宿醉患者,因其体内素多水饮,又饮酒而引动宿饮上冲,于饮酒后第二天出现恶心、口渴、头痛,头晕、食欲不振,服五苓散后能迅速消除症状。
若于饮酒前服之,也可预防发生宿醉(《经方的临床应用》)。
据报道,五苓散对减少抗生素副作用也有一定效果,沙文治疗11例患感染性发热的病人,由于给予一种或几种抗生素而出现似五苓散证的呕吐、口渴、尿量减少、心窝部痛等副作用.纷予本方(用散剂冲服4例,浸膏剂7例)后,这些症状皆减轻或消失(沙文,中医药研究参考,1973;
(2):
25~60)。
[经验参考]
五苓散在《伤寒论》中是作为水液调节剂来使用的,既主“蓄水证”,又主脱水症,是一张双向调节的好方子。
“蓄水证”不难理解,脱水症该如何认识.《伤寒论》386条本方主治“霍乱”,霍乱即暗含脱水状态。
“蓄水证”并不局限于下焦膀胱,此水可以蓄在机体任何一处,膀胱也只不过是个代名词罢了。
“口渴而小便不利”是本方证的全身表现,同时还可出现相应的局部蓄水证的表现。
五苓散原用于治疗水人即吐的“水逆证”。
如明代《名医类案》载江应宿治一仆人,患伤寒发热,饮食下咽,少顷尽吐,喜饮凉水,人咽亦吐,号叫不定,脉洪大浮滑,投本方而愈。
后世用于多种呕吐,如伍炳彩用五苓散加味治疗诸呕吐,如妊娠呕吐、女性结扎呕吐、新生儿呕吐、溺水后呕吐、急性胃肠炎呕吐,皆获佳效(江西中医药,1985;5:
21)。
钱光明介绍用五苓散治愈呕吐宿疾:
一女,34岁,自14岁开始常于吃饭喝水后片刻即吐,时缓时急.20余年多方求治未效。
诊断为“慢性胃炎”。
余曾多方调治均罔效,思之再三,再察其面色微黄,骨瘦如柴,舌质淡红,苔厚滑润,脉和缓,忽悟出此莫非是“水逆症”?
投五苓散加味:
泽泻20g,茯苓、猪苓、焦白术、半夏、生姜各10g,桂杖6g,2剂。
患者疑具药味平淡,仅取一剂试之,岂料呕吐竟一剂而愈。
8个月后随访病未发(国医沦坛,1988;2:
27)。
矢数道明也曾治疗一例类似病患:
5岁男孩,患痢疾,高热下降后,出现烦躁,拒绝盖被,口渴,水人即吐,饮—口吐出两三口,小便不利,脉浮数大而尤力。
以五苓散2g用米汤溶化服用,服—剂呕吐停止,小便利,食欲好转,渐渐恢复(汉方临床,4卷12号)。
幽门狭窄出现吐水口渴,脱水面容也有使用本方的报道。
五苓散证主治的口渴,是一种患者自觉的口渴感,但不能多饮水,多饮水则腹胀难耐,也有喜饮热水者。
俞长荣治一病人,高热口渴,谵语不眠,小便短赤,脉浮洪大。
与大剂人参白虎汤三剂,口渴反增剧。
后询知患者喜热饮,虽至手不可近,亦一饮而尽。
细察舌红无苔而滑。
遂以本方改散剂为汤剂,以肉桂易桂枝,仅两剂热退口和,小便清利(《伤寒论汇要分析》,1964,57~58)。
所谓小便不利,包括小便的次数、排尿量的改变,也包括浮肿。
编者经验,用于泌尿道感染,本方配猪苓汤更好。
五苓散证中的大便多溏而不成形,甚至腹泻,其治疗机理是“利小便以实大便”。
其他方面五苓散还可用于醉酒后的不适。
日本汉方医还用本方治疗带状疱疹,如土本重治疗本病两例,均为70岁女性。
一例在鼻下人中处出现带状疱疹,疼痛剧烈;另一例面部、头部、颈部、胸腹部、背部、右上肢(手掌手背部的水疱特别大)、左下肢出现带状疱疹,剧痛。
右上肢肿胀明显,体温38.9°C。
疱疹有扩大的趋势。
此二例曾经皮肤科治疗皆无效,特别是第二例,皮肤科医生一直未能控制疾病的发展。
作者根据大塚敬节著作集使用了五苓散制剂,1日10克,早晚分2次服,连服7天。
第一例药后3日疱疹结痂,疼痛消失,数日后痊愈。
第二例服药当天体温开始下降,药后3日水疱全部干燥,很快缩小,疼痛减轻,手掌部疱疹呈褐色结痂,压之稍有疼痛,而自发性疼痛及肿胀消失(国外医学.中医中药分册,1982;5:
42)。
五苓散的使用还要注意下面几个方面。
首先,五苓散有调节体内水液代谢的作用,但并非单纯的利水剂。
中国中医研究院研究发现本方对五苓散证患者有利尿作用,而对健康者无效。
矢数道明对五苓散的作用给予如下解释:
“它能调节细胞及血液之水分,缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。
尤其对于本方证血液中之水分,血管外之水分,即休腔及组织内水分平衡被破坏时,组织及体腔内有多余之水分,血液浓稠不能滋润时,本方有调节作用。
五苓散能将胃内及其他体腔腔管外之水分送人血中;滋润血液而止口渴;血液滋润则白能利尿,也能除烦安眠”(《临床应用汉方处方解说》,1983)。
其次,本方的使用范围十分广泛,为通治之方。
如《医方集解》中说:
“通治诸湿腹满,水饮水肿,呕逆泄泻,水寒射肺,或喘或咳,中暑烦热,身热头痛。
膀胱积热,便秘而渴,霍乱吐泻,痰饮湿疟,身痛身重”.这些都是因为水停的部位不同所形成的。
本方证的脉象多为浮脉,当上述疾病出现浮脉时,不可错认为是表证而忽略本方。
再次,注意配伍比例。
仲景之方,并不是几味药物的简单堆砌,也不是单纯的药效相加。
有人对五苓散证治规律及组方原则进行了研究和统计,计算出最佳用量:
桂枝7.12g、白术11.86g、茯苓19.06g、猪苓11.83g、泽泻15.15g,该量与汉代一两等于现代15.625g的换算比例计算出的原方剂量相近。
比例为1:
1.76:
2.67:
1.66:
2.17(桂:
术:
茯:
猪:
泽),与原方基本一致。
可见仲景方不仅具有非凡的实用性和合理性,而且有严谨的科学性和周密性。
还有,本方的服法可以作散剂服,将五味药研为细末,温开水冲服,每次3g,亦可以作汤剂服用。
当治疗水肿、水逆证时,散剂药效优于煎剂。
最后,还应与相关方证作鉴别。
五苓散证、肾气丸证、猪苓汤证,均有小便不利或小便少、口渴。
但肾气丸证有腰腹的拘急疼痛,畏寒感;猪苓汤证的小便不利常伴有排尿频数涩痛,小便短赤,烦躁而无水逆证,可与五苓散证鉴别,本方有与小柴胡汤合用的机会,谓之柴苓汤;《丹溪心法》的胃苓散即是本方与平胃散的合方。
[原文点睛]
1.太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。
若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。
(71)
2.发汗已,脉浮数,须渴者,五苓散主之。
(72)
3.伤寒汗曲而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
(73)
4.中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
(74)
5.病在阳,应以汗解之,反以冷水漠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。
寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。
(141)
6.本以下之,故心下痞,与泻心汤。
痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。
(156)
7.太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。
如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。
小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。
渴欲饮水,少少与之,但以法救之。
渴者,宜五苓散。
(244)
8.霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
(386)
9.假令瘦人脐下有悸,吐挺沫而癫眩,此水也。
五苓散主之。
(《金匮要略》第十;篇第三十一条)
10.脉浮,小便不利,微,微热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之。
(《金匮要略》第十三篇第四条)
11.渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
渴欲饮水不止者,丈蛤散主之。
(《金匮要略》第十三篇第五条)
猪苓十八铢(去皮)、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两(去皮)。
上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。
多饮暖水,汗出愈。
如法将息。
[注论精选]
尤在泾;伤寒之邪,有离太阳之经而人阳明之腑者,有离太阳之标,而入膀胱之本者。
发汗后,汗出胃干,烦躁饮水者,病去表入里也,为阳明腑热证也。
脉浮,小便不利,微热消渴者,病去标而入本,为膀胱腑热证也。
在阳明者,热能消水,与水即所以和胃;在膀胱者,水与热结,利水即所以去热。
多饮暖水汗出者,以其脉浮而身有微热,故以此兼散其表,昔人调五苓散为表里双解之剂,非以此耶(《伤寒贯珠集》)。
柯韵伯:
……水者肾所司也,泽泻味咸入肾,而培水之本;猪苓色黑人肾,以利水之用;白术味甘归脾,制水之逆流;茯苓色白人肺,清水之源委,而水气顺矣。
然表里之邪,谅不因水利而顿解,故必少加桂枝,多服暖水,使水精四布,上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之烦热两除也。
白饮和服,又啜稀粥之微义……(《伤寒来苏集》)。
汪苓友:
原方只用桂,而成注又云桂枝,且云其味辛,能散湿润燥,作两可之论,其义何居。
《内台方议》云:
桂与桂枝,可以两用,若兼表邪者,用桂枝,若专利水饮者,却用桂也,若然,则上方中当用桂枝无疑(《伤寒论辨证广注》)。
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