失眠版《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读.docx
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失眠版《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读
成人失眠的诊断与治疗:
重视心理行为和药物的综合干预
----2012版《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读
新指南的特点
新指南在充分循证的基础上,密切结合中国的临床实践,同时特别强调心理行为干预方法在失眠预防与治疗中的重要性,突出临床实用性和可操作性。
由于相关药物具体使用方法不当常常是失眠治疗失败的重要因素,所以本指南特别设置了“药物治疗的具体建议”部分,对于相关药物的给药方式、疗程、变更药物、终止治疗、药物治疗无效时的处理等一系列临床医师感到困惑的问题分别进行了阐述,并且推荐了药物治疗失眠的具体策略。
此外,针对临床常见的特殊人群包括老年患者、妊娠期及哺乳期患者、围绝经期和绝经期患者、伴有呼吸系统疾病患者、共病精神障碍患者和神经退行性疾病相关失眠患者的失眠治疗方法,指南也进行了具体推荐。
失眠的诊断与评估方法
失眠通常是一种症状,有时也成为一种疾病,可以是原发性的,也可以继发于某些疾病。
临床上继发性失眠十分常见,比如继发于神经精神疾病和躯体疾病等。
在临床工作中,
失眠很容易被漏诊,仅5%的失眠患者就该问题主动求医,有70%的患者甚至未向医师提及失眠症状。
此外,失眠患者常常不同程度地存在心理问题,普遍表现为对于失眠的自我评
估存在偏差,特别是过分夸大失眠的时间和危害,因此根据患者的主观感觉诊断失眠有时是不准确的。
所以,临床医生必须掌握失眠有关的诊断方法,并熟练选择应用和综合分析这些方法,才能为失眠的诊断与鉴别诊断提供客观依据。
失眠的诊断与评估方法通常包括主观评估方法(临床症状、睡眠习惯和睡眠卫生情况、药物使用情况和睡眠相关评估量表等)与客观评估方法(体格检查、多导睡眠图等)。
睡眠量表评估是患者与临床医师对于睡眠问题进行的主观评定。
临床上对于患者的症状特点、有关量表的评估和多导睡眠图检查结果进行综合分析,能够获得失眠程度的量化依据,有助于分析睡眠紊乱的程度和评价治疗效果,有助于确定精神心理问题与失眠的关系,明确是否存在主观性失眠等,这些对于失眠的诊断、鉴别诊断和治疗具有重要价值
失眠的定义
失眠通常是指患者对睡眠时间和(或)睡眠质量不能满足并影响日间社会功能的一种主观体验。
这一定义高度完整概括了失眠的临床特征,也是诊断失眠的具体条件:
(1)有效睡眠时间不足:
入睡困难(超过30min)、熟睡维持困难、易醒(夜醒2次或2次以上)和早醒。
(2)睡眠质量下降:
以浅睡眠为主,慢波睡眠第3、4期缺乏或明显减少,或由于频繁觉醒而导致睡眠结构断裂(睡眠碎片),降低了睡眠质量。
(3)白日有缺睡的表现:
患者主诉至少下述一种与睡眠不足相关的日间功能损害:
疲劳或全身不适;注意力、注意维持能力或记忆力减退;学习、工作和(或)社交能力下降;情绪波动或易激惹;日间思睡;兴趣、精力减退;工作或驾驶过程中错误倾向增加;紧张、头痛、头晕,或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;对睡眠过度关注。
是否存在由于睡眠不足对白日功能和生活质量带来影响,是诊断失眠具有重要临床意义的指标。
由于睡眠需要量存在明显的个体差异,所以睡眠时间的减少并不一定都具有病理意义、如果在睡眠时间持续减少的同时,白日并无不良后果,可能是自然正常睡眠时间的缩短,不能诊断为失眠。
只有当存在睡眠时间不足或睡眠质量下降的同时,白日又存在由于缺睡导致的脑和躯体功能下降的临床表现时,才能诊断为失眠。
因此,存在与睡眠不足相关的日间功能损害是临床诊断失眠的必备条件之一。
治疗方案推荐强度的划分标准
根据失眠治疗临床研究试验的质量,专家组将有关治疗方法的推荐强度分为4个级别,其中I级最强,IV级最弱。
失眠的心理行为治疗(CBT-I)
大多数失眠与心理因素有密切联系,所以采用心理行为治疗,有助于提高睡眠质量。
认知行为治疗的本质是改变患者对于睡眠的错误或歪曲的认知问题,发挥其自我效能,进而改善失眠症状。
认知行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果,通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。
这些方法或独立、或组合用于成人原发性失眠或继发性失眠的治疗。
睡眠卫生教育主要纠正患者在睡眠认知上的偏差,教育其消除失眠恐惧,不以睡眠时间多少作为评价睡眠质量的惟一标准,不将失眠与健康状况下降联系在一起等。
刺激控制疗法的基本目标是恢复“床”作为诱导睡眠信号的功能,并且降低对于内源性唤醒的刺激,使得患者容易入睡(刺激控制疗法作为I级推荐可独立应用于失眠的治疗)。
睡眠限制疗法主要用于慢性心理性睡眠问题,通过缩短卧床时间,增加患者对于睡眠的渴望,从而提高睡眠效率,然后根据睡眠效率延长或缩短卧床时间(睡眠限制疗法作为II级推荐用于失眠的治疗)。
松弛疗法能够使得患者感知紧张的存在,并诱导其逐步放松,促使自主神经活动朝向有利于睡眠的方向转化,降低其警觉性,逐渐诱导进入睡眠状态(松弛疗法作为I级推荐,可以独立用于失眠的治疗)。
失眠的药物治疗
(1)镇静催眠药物
临床首选新型非苯二氮卓类药物(non-BZDs),包括唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。
适应症:
急性失眠是使用镇静催眠药物的最佳指征,应在驱除诱发因素的同时,早期给予药物治疗;亚急性失眠应给予药物治疗联合认知行为治疗;慢性失眠应该进行专门的神经、精神和心理等方面的评估,针对病因治疗,必要时建议咨询相关专家。
当明确失眠继发或伴发于其他疾病时,应同时治疗原发疾病。
镇静催眠药物的治疗原则是:
用药剂量个体化,尽量使用最低有效剂量;从安全性角度考虑,提倡短期、间断用药,但相关研究甚少,目前尚无成熟的间断治疗模式。
目前基于唑吡坦的临床试验结果认为,应采取由患者根据睡眠需求“按需”服用药物的“按需用药”原则(II级推荐),即根据患者白天工作情况和夜间睡眠需求,考虑使用短半衰期催眠药物,可在症状出现的晚上使用,症状稳定后不推荐每天使用,而是间断性或非连续用药。
具体方法是:
(1)预期睡眠困难时(如白天遭遇到某种生活事件):
于上床前5~10min服用;
(2)根据夜间睡眠的需求:
即于上床30min后仍不能入睡时,或比通常起床时间早5h醒来并且无法再次入睡时服用;(3)根据白天活动的需求:
即当天日白天安排有重要工作或事情,而需要确保夜间获得有效睡眠时,应于睡前服用。
(2)褪黑素和褪黑素受体激动剂
适应症:
褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受其他催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。
机制:
褪黑素是松果体分泌的一种神经内分泌激素,能通过特异受体介导发挥调节昼夜节律和睡眠的作用。
近年研发的褪黑素受体激动剂(雷美尔通、阿戈美拉汀)治疗睡眠障碍已经有较多规范的研究报道。
其中,阿戈美拉汀即是褪黑素1(MT1)、褪黑素2(MT2)受体的激动剂,同时也是5-羟色胺2c(5HT2c)受体的拮抗剂,所以同时具有抗抑郁和改善睡眠的作用。
由于作用机制独特,在改善睡眠质量同时能够提高患者日间觉醒能力。
由于其抗抑郁机制不同于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),不增加突触间隙5-羟色胺浓度,大大减少了药物不良反应。
据报道,80%的抑郁症患者均不同程度地存在者睡眠障碍问题,所以睡眠质量的改善直接促进了抑郁症患者整体临床状况的改善。
褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受其他催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗,从目前临床应用的疗效与安全性看,这类药物具有较好的临床应用前景。
(3)抗抑郁药物
失眠和抑郁障碍之间存在着关系。
一方面,慢性失眠常常是心理应激和慢性精神疾病的主要临床症状之一;另一方面,慢性失眠可能成为部分情感性精神障碍的诱发因素。
导致或伴发失眠的疾病可以见于心境障碍、焦虑障碍、躯体化障碍和进食障碍,具体疾病包括抑郁症、广泛性焦虑、社交焦虑、惊恐障碍、强迫症、肠激惹综合征、纤维肌痛征、神经性厌食症或贪食症等。
这些疾病经过抗抑郁药物治疗后,基本都能够缓解或治愈,同时可以使伴随的失眠症状得到改善。
因此,在1970年以后,抗抑郁药用于治疗失眠逐渐增多。
三环类抗抑郁药,如氯米帕明、阿米替林和多虑平等,具有镇静作用,曾用于治疗继发于抑郁的失眠,但此类药物安全性差,目前已被SSRIs所替代。
SSRIs并没有特异的催眠作用,但能够通过治疗抑郁和焦虑来改善失眠症状。
反之,对于部分镇静催眠药物无效的慢性失眠患者,虽然有关量表评分并未达到抑郁或焦虑的诊断标准,但某些抗抑郁药物能够显著改善或治愈其失眠。
特别是某些具有镇静作用的抗抑郁药物,能够显著改善患者的主观和客观睡眠质量。
临床常用抗抑郁药物SSRIs如帕罗西汀、曲唑酮、左洛复、米氮平和阿米替林等。
机制:
主要通过治疗抑郁和焦虑来改善失眠症状,抗抑郁药物多数是通过增加神经突触间隙的5-羟色胺和(或)去甲肾上腺素而发挥作用,虽然在用药早期可能导致睡眠结构破碎和觉醒次数增加,但随着治疗时间的延长,这些问题会逐步消失。
失眠的综合治疗
由于慢性失眠的形成涉及多种因素,与高度的心理紧张、高水平觉醒、睡眠模式变化以及入睡时刺激的控制等因素有关。
所以,睡眠卫生与心理行为问题在慢性失眠者中普遍存在,这些既是失眠的诱因,也参与或促进了失眠的慢性化过程。
所以,心理行为干预方法在慢性失眠预防和治疗中常起到非常重要的作用,可以单独应用,也可以与药物治疗联合应用。
药物干预失眠的短期疗效已经被临床试验所证实,但是长期应用仍需承担药物不良反应,成瘾性等潜在风险。
失眠的认知行为治疗(CBT-1)不仅具有短期疗效,在随访观察中发现其疗效可以长期保持。
CBT-1联合应用non-BZDs可以获得更多优势,后者改善间断治疗可以优化这种组合治疗的效果。
临床推荐的组合治疗方式(II推挤):
首选CBT-1联合应用non-BZDs(或褪黑素受体激动剂)组合治疗,如果短期控制症状则逐步减停non-BZDs药物,否则将non-BZDs改为间断用药,治疗全程保持CBT-1干预(II推荐)。
(1)肝郁化火证
治法:
疏肝泻火,安神定志
龙胆泻肝汤加减:
龙胆草10黄芩10焦栀子10泽泻12车前子10通草6淡竹叶6当归12生地黄12柴胡12甘草生龙骨20生牡蛎20酸枣仁12竹茹6
丹栀逍遥散加减
(2)痰热内扰证
治法:
清化痰热,和中安神
豁痰汤合黄连温胆汤加减:
半夏陈皮茯苓枳实黄连竹茹珍珠母
(3)心脾两虚证
治法:
补益心脾,安神定志
归脾汤合养心汤加减:
人参(党参)黄芪白术甘草当归茯神远志炒菖蒲酸枣仁琥珀粉木香
(4)阴虚火旺,心肾不交证
治法:
滋阴降火,交通心肾
六味地黄丸合交泰丸或天王补心丹加减:
熟地黄山茱萸山药泽泻茯苓牡丹皮黄连肉桂
(5)心胆气虚证
治法:
益气镇惊,安神定志
安神定志丸合酸枣仁汤加减:
人参茯苓甘草远志龙齿石菖蒲川芎知母
(6)瘀血内停,神不安舍
血府逐瘀汤加减
归脾汤加减治疗心脾两虚型失眠症
基本方:
党参20酸枣仁10茯神10当归10木香10五味子10甘草5g
加减:
心脾两虚型加柏子仁10熟地黄15
脾虚痰热内扰型加竹茹10黄连10陈皮5
涤痰汤主治中风痰迷心窍等症为主随症加减,治疗痰热内扰型失眠证。
南宋严氏《济生方》
基本方:
人参半夏胆南星陈皮枳实茯苓石菖蒲竹茹甘草生姜大枣
加减:
肝郁甚者加郁金柴胡白芍
烦躁者加栀子醋豆豉
痰多者加天竺黄
痰阻窍闭者少佐猪牙皂、细辛以增强祛痰开窍
热甚者加黄连
便秘者加生大黄
亦可加酸枣仁、夜交藤之类增强养心安神之力
或以黄连温胆汤加菖蒲10,麦冬6g,胆南星6g加减治疗。
酸枣仁汤合甘麦大枣汤加减治疗阴虚内热型失眠症,重症者用黄连阿胶汤治疗
基本方:
黄芩10黄连10白芍15阿胶15(烊化分冲)鸡子黄1枚(冲服)
加减:
气虚甚者加党参10黄芪10
血虚甚者加当归10生地黄20熟地黄10
肝郁甚者加柴胡10白芍10
肝阳上亢者加钩藤15生龙骨30(先煎)生牡蛎30(先煎)
大补元煎加减治疗肾阴虚型不寐
基本方:
人参熟地黄枸杞子当归山茱萸山药杜仲炙甘草生龙齿珍珠母琥珀粉麦冬茯苓远志
加减:
血瘀者加川芎
阴虚火旺者加知母生地黄
心悸者加炒枣仁柏子仁
耳鸣者加煅磁石
金匮肾气丸合交泰丸,加龙骨20、牡蛎20、石菖蒲、炙远志6等治疗心肾不交型失眠
心悸自汗者加桂枝加龙骨牡蛎汤
酸枣仁汤加减治疗“虚劳虚烦不得眠”
基本方:
酸枣仁30~60g川芎10~15知母12~24茯苓15~30甘草3~6
加减:
兼见烦躁易怒,目赤口苦,舌红苔黄,脉弦数者,加龙胆草10牡丹皮15山栀子15柴胡12
兼见头部刺痛,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩者,加桃仁、红花各12当归15夜交藤30
伴有头晕耳鸣、口干咽燥、五心烦热、心悸汗出、
腰膝酸软、舌质红、脉细数者,加阿胶15黄柏10鳖甲30
兼见心悸健忘、神疲体倦、面色少华、大便稀溏、舌体胖大、脉细弱者,加党参24黄芪15合欢皮24夜交藤30
兼见时易惊醒、胆怯怕声、胸闷气短、舌淡苔薄白、脉细弱或弦细者,加黄芪15、夜交藤15、当归12、远志12
伴心烦懊恼,胸脘痞闷、痰多、头晕目眩、苔黄腻,脉滑数者,加胆南星10,鲜竹沥30
柴胡疏肝散加减治疗失眠症
治疗:
平肝解郁,活血安神
柴胡15郁金15陈皮15赤白芍各15川芎15酸枣仁20合欢皮20茯神木15夜交藤20石菖蒲15生龙牡各20
天王补心丹加减治疗老年失眠症
生地黄30酸枣仁30天冬12麦冬12玄参15丹参15党参15当归身15茯苓15五味子15柏子仁15炙远志15桔梗9
一贯煎加减
生地黄20~40沙参15~20麦冬15~20枸杞子15~20当归6~10川楝子10~12酸枣仁12~15柏子仁12~15五味子10~15夜交藤10~15茯神10~15炙远志10~15朱砂1.5~3琥珀粉1.5~3
补中益气汤
血府逐瘀汤加减治疗顽固性失眠
牛膝12当归15桃仁10红花9柴胡9枳实10桔梗10龙骨18牡蛎18生地黄18生龙齿30炒枣仁15香附12夜交藤15黄连6肉桂3甘草6
桂枝加龙骨牡蛎汤治疗虚烦不寐证
桂枝10白芍15生姜3片炙甘草15大枣5枚生龙骨30生牡蛎30琥珀粉3(冲)炙远志10夜交藤30炒酸枣仁30黄精10山茱萸10浮小麦15
柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏泻心汤
柴胡12黄芩9黄连3半夏12党参12桂枝9白芍9干姜6生龙骨18生牡蛎18夜交藤15甘草3大枣3枚
天麻钩藤饮加减治疗顽固性失眠
浅谈从肝论治帕金森病伴发抑郁障碍
帕金森病(PD)是中老年人常见的一种慢性进行性神经系统变性疾病,主要表现为静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓、姿势障碍等为主要特征的运动症状和以睡眠障碍、精神障碍等为主要特征的非运动症状。
《至真要大论》:
“诸风掉眩,皆属于肝”
《医学纲目-颤振》:
“风颤者,以风入于肝脏经络,上气不守正位,故使头招面摇,手足颤掉也。
”
《证治准绳》:
“此病壮年鲜有,中年以后乃有之,老年尤多,夫老年阴血不足,少水不能制盛火,极为难治。
”
《古今医统大全》:
“郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变病多端。
”
李用粹:
“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先,气不周流之关键在于肝气不舒,故顺气主要是顺理肝气。
”
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