胆囊结石临床路径.docx

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胆囊结石临床路径

胆囊结石临床路径

胆囊结石临床路径

一、胆囊结石临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胆囊结石（ICD-10：

K80.203）

行腹腔镜下胆囊切除术（ICD-10：

K80.1/K80.2/K80.3）

（二）诊断依据。

根据《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。

⒈胆绞痛、右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等、并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。

⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆囊结石。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。

1.急诊手术：

急性胆管炎。

2.择期手术：

患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现者。

2.行腹腔镜下胆囊切除术时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。

3.术中可能使用引流管。

4.腹腔镜下胆囊切除术中明确胆囊结石。

（九）治疗后住院恢复3天。

1.必须复查的检查项目：

血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉、血糖。

2.术后用药：

应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。

3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。

（十）出院标准。

1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。

2.实验室检查基本正常。

3.无需要住院治疗的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.出现并发症（胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。

2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。

3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等转入相应临床路径。

4.合并胆管结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。

二、胆囊结石临床路径表单

适用对象：

第一诊断为胆囊结石（ICD-10：

K80.203）

行腹腔镜下胆囊切除术（ICD-10：

K80.1/K80.2/K80.3）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-10天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-4天

主

要

诊

疗

工

作

□病史采集和体格检查

□完成病历书写

□评估患者全身状况及合并症

□完善常规检查

□上级医师查房，明确下一步诊疗计划

□根据化验检查结果评价腹腔镜治疗的适应证与禁忌症

□对患者及家属进行相关宣教

□进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书

□上级医师查房

□完成三级查房记录

□行腹腔镜下胆囊切除术，术后密切观察生命体征及腹部体征，复查化验指标，警惕操作并发症

□补液治疗，并应用广谱抗菌药物

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□普外科护理常规

□二级护理

□低脂半流食

临时医嘱：

□血、尿、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病筛查

□腹部超声、心电图、胸片

□超声心动、腹部CT、MRCP（必要时）

长期医嘱：

□普外科护理常规

□二级护理

□低脂半流食

临时医嘱：

□次晨禁食

□碘过敏试验

□带药：

镇静药、解痉药、泛影葡胺或有机碘造影剂、麻醉用药

□

长期医嘱：

□普外科护理常规

□I或II级护理

□术前禁食水

□应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物、生长抑素等

□静脉补液

临时医嘱：

（术后）

□复查血常规

□复查肝功、电解质

□术后2小时及6小时复查血淀粉酶、脂肪酶

主要护理

工作

□协助患者及家属办理入院手续

□进行入院宣教

□静脉抽血

□基本生活和心理护理

□进行关于腹腔镜治疗宣教并行腹腔镜治疗前准备

□基本生活和心理护理

□观察腹腔镜下胆囊切除术后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-5天

（术后第1天）

住院第5-6天

（术后第2-3天）

住院第7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□观察患者腹部症状和体征

□上级医师查房，明确下一步诊疗计划

□复查异常化验指标

□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教

□观察进食/水后患者腹部症状和体征变化

□上级医师查房，明确下一步诊疗计划

□复查异常化验指标

□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教

□伤口换药

□上级医师查房、确定能否出院

□通知患者及家属出院

□向患者及家属交代出院后注意事项

□准备出院带药

□通知出院处

□将出院记录副本交给患者

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案如果患者可以出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□普外科护理常规

□I或II级护理

□试饮水或低脂流食

□应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物

□静脉输液

临时医嘱：

□血常规、肝功能、电解质（必要时）

□复查血淀粉酶、脂肪酶

长期医嘱：

□普外科护理常规

□二级护理

□低脂流食或低脂半流食

□应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物

□静脉输液

临时医嘱：

□血常规、肝功能、电解质（必要时），伤口换药

□复查血淀粉酶、脂肪酶

□腹部超声（必要时）

长期医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要护理

工作

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□领取出院带药

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士签名

医师签名