前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径.docx
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前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径
前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径
(2016年版)
一、前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为前交通动脉瘤(ICD-10:
I67.108/Q28.3),病情处于出血一周以上的急性期。
行开颅动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3:
39.51)。
(二)诊断依据
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床表现:
(1)破裂动脉瘤:
①动脉瘤破裂出血症状:
前交通动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血(SAH)、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。
其中SAH最为常见,典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;
②脑血管痉挛症状:
症状通常逐渐发生,表现为精神
异常或意识障碍,伴局灶性神经功能缺损;
③癫痫发作:
可发生抽搐,多为癫痫大发作;
④脑积水:
动脉瘤出血后,可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管,引起急性脑积水;或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍,引起慢性脑积水;
(2)未破裂动脉瘤:
可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等,也可无任何症状,经查体或其他原因偶然发现。
2.辅助检查:
(1)头颅CT:
是SAH首选诊断方法,通过CT扫描还可评定以下方面:
①脑室大小:
部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;
②血肿,有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;
③梗塞;
④脑池和脑沟中出血量:
血管痉挛的重要预后因素;
⑤合并多发动脉瘤时,CT可能初步判断责任动脉瘤;
⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置:
出血主要在侧裂及鞍上池,出血破入脑室,位于额叶靠近中线大脑镰者,高度怀疑前交通动脉瘤。
(2)CT脑血管造影(CTA):
多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况,以及病变与骨性结构解剖关系;
(3)腰椎穿刺:
SAH最敏感的检查方法,但目前不应当作为首选诊断方法。
降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血,故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例,应当使用较细的腰椎穿刺针,放出少量脑脊液(几毫升)即可;
(4)数字减影脑血管造影(DSA):
目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”,大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤,仅少数患者归于“不明原因SAH”。
另外,DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度;
(5)头颅MRI:
对于大动脉瘤应行头颅MRI检查。
磁共振血管成像(MRA)可用于体检筛查动脉瘤。
(三)选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.诊断为前交通动脉瘤,有明确手术适应证需开颅手术治疗,手术方法是行额颞开颅翼点,额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术,不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。
也不包括适合血管内栓塞治疗的病例;
2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病或长期口服抗血小板或抗凝药者),需向患者或家属强调病情及其风险,或请介入科医生会诊;如不同意手术,应当充分告知再出血风险,履行签字手续,并予严密观察。
(四)标准住院日为≤13天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:
I67.108/Q28.3前交通动脉瘤疾病编码;。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备≤4天
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规,血型;
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图、胸部X线平片;
(4)全脑血管造影DSA和/或CTA;
(5)头颅CT扫描;
2.根据患者病情,必要时行头颅MRI,心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。
建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(八)手术日为入院后≤5天
1.麻醉方式:
气管插管全身麻醉;
2.手术方式:
额颞开颅翼点入路、额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术;
3.手术置入物:
动脉瘤夹,术中止血材料,硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,动脉瘤包裹材料,引流系统;
4.术中用药:
抗菌药物、抗血管痉挛药物,酌情使用激素及抗癫痫药物;
5.输血:
根据手术失血情况决定。
(九)术后住院恢复8天。
1.必须复查的检查项目:
全脑血管造影DSA或CTA,头颅CT扫描;化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。
2.术后用药:
抗血管痉挛药物、抗菌药物,酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等;
3.每2-3天手术切口换药1次;
4.术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间
;
5.根据患者病情,必要时复查心、肺功能,行认知功能评定。
(十)出院标准。
1.患者病情稳定,生命体征平稳。
2.体温正常,各项化验无明显异常,手术切口愈合良好。
3.复查CTA或全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。
4.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。
(十一)变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症,严重者或其他情况需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加;
2.术后神经系统感染和神经血管损伤等,导致住院时间延长;
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
二、前交通动脉瘤开颅夹闭临床路径表单
适用对象:
第一诊断为前交通动脉瘤(ICD-10:
I67.108/Q28.3),
行开颅动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3:
39.51)。
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤13天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主要诊疗工作
□病史采集,体格检查
□完成病历书写
□完善检查
□预约术前检查
□向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险
□待术前检查回报
□上级医师查房,对患者病情及术前检查准备情况进行评估,必要时请相关科室会诊
□完成病程记录
□待术前检查回报
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□一级护理
□饮食
□监测血压
□必要时给予通便药物
□必要时保证睡眠药物
临时医嘱:
□血常规、血型,尿常规
□凝血功能
□肝肾功能、血电解质、血糖
□感染性疾病筛查
□胸部X线平片,心电图
□预约DSA检查、头颅CT
□复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查
□必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定
长期医嘱:
□一级护理
□饮食
□必要时给予通便药物
□必要时给予保证睡眠药物
长期医嘱:
□一级护理
□饮食
□必要时给予通便药物
□必要时给予保证睡眠药物
主要护理工作
□入院评估,完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字
□遵医嘱给药
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□协助完成手术前检查
□完成入院宣教及特殊检查前宣教工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□遵医嘱给药
□遵医嘱完成手术前化验标本留取
□协助完成手术前检查
□心理护理及基础护理
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□遵医嘱给药
□遵医嘱完成手术前化验标本留取
□协助完成手术前检查
□心理护理及基础护理
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第4天
住院第5天
(手术当天)
住院第6天
(术后第1天)
主要诊疗工作
□汇总辅助检查结果
□术者查房
□根据术前检查结果,进行术前讨论,明确诊断,决定术式,制定治疗方案
□向患者和/或家属交代病情,并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等
□完成相关病程记录
□手术室内核对患者信息无误
□全麻下行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术
□完成手术记录和术后记录
□观察患者生命体征
□观察神经系统症状与体征
□完成病程记录
□切口换药
□复查血常规、肝肾功能及血电解质
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□一级护理
□术前禁食水
□通知家属
□必要时给予通便药物
□必要时给予保证睡眠药物
临时医嘱:
□备皮、剃头
□麻醉科会诊
□抗菌药物皮试
□根据手术情况备血
长期医嘱:
□一级护理
□禁食水
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□多参数心电监护
□吸氧
□常规补液治疗
□预防血管痉挛治疗
□必要时给予抑酸药物
□必要时给予预防癫痫
□预防感染
□必要时降颅压治疗
□必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症
□酌情使用激素
临时医嘱:
□血常规
□血气分析
□肾功能及血电解质
长期医嘱:
□一级护理
□流食
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□常规补液治疗
□预防血管痉挛治疗
□必要时给予抑酸
□必要时给予预防癫痫治疗
□必要时降颅压治疗
□必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症
□酌情使用激素
临时医嘱:
□换药
□血常规
□肝肾功能及血电解质
主要护理工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□术前宣教
□完成术前准备
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□心理护理及基础护理
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防并发症护理
□心理护理及基础护理
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□协助患者功能锻炼
□完成护理记录
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第7天
(术后第2天)
住院第8天
(术后第3天)
住院第9天
(术后第4天)
住院第10天
(术后第5天)
主要诊疗工作
□复查头颅CT,评价检查结果
□完成病程记录
□完成病程记录
□嘱患者在床上坐起锻炼
□嘱患者离床活动
□预约全脑DSA或CTA
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□一级护理
□半流食
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□常规补液治疗
□预防血管痉挛治
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