检验科二级评审考核标准.docx
- 文档编号:23165261
- 上传时间:2023-05-15
- 格式:DOCX
- 页数:16
- 大小:22.40KB
检验科二级评审考核标准.docx
《检验科二级评审考核标准.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《检验科二级评审考核标准.docx(16页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
检验科二级评审考核标准
甘肃省医院等级评审标准
(二级综合性医院评审标准)
临床检验43分
检查报告时间5分
临床用血管理25分
一、科室任务(8分)
1、(3分)开展项目总数
二甲医院:
开展项目≥200项;
二乙医院:
开展项目≥150项。
评审方法:
现场查看及查看登记本
扣分标准:
检验项目降5%扣0.2分
2、(5分)必须开展的检验项目
血液:
血常规、骨髓形态学
体液检查:
尿常规、尿沉渣各种体液常规检查、粪便常规及潜血
免疫:
甲、乙、丙型肝炎检测、结核抗体检测、艾滋病筛查
微生物:
常规细菌培养及药敏、真菌培养鉴定及药敏
检查方法:
现场查看及查看登记本
评审方法:
检验项目降5%扣0.2分
扣分标准:
必须开展项目缺1项扣0.2分
二、科室管理(8)
1、基本制度;
(1)急诊制度;
(2)标本管理制度;
(3)预防医院感染制度;
(4)检验质量管理制度;
(5)仪器管理制度;
(6)试剂管理制度;
(7)差错事故登记制度;
(8)继续教育培训制度;
(9)与临床沟通信息反馈制度;
上述制度执行良好,工作运转有序
检查方法:
查看相关制度、查落实情况、查各种管理记录
评审方法:
制度缺一项扣0.5分,1项制度落实不完善扣0.2分
科室现状及任务分配:
按要求各项制度均已齐全,需进一步落实。
需准备以下资料:
(1)急诊项目操作SOP文件(责任人:
张玲);
(2)健全特殊标本登记包括骨髓样本、脑脊液、胸腹水、血气分析及特殊病人的样本实行首接负责制(制表张玲,落实科室人员及标本送检者);
(3)医疗垃圾、废血、废液及一次性物品处理
(4)大型仪器有使用、维护、校准记录
(5)试剂入库记录、订购记录、消耗记录
(6)室间质评情况分析、汇总等记录
(7)每个仪器档案等原始资料保存
(8)学习计划每月两次06—08年、进修计划
(9)临床沟通信息卡、反馈记录、汇总及整改措施
(10)危急值报告记录、急诊报告登记、急诊报告时间显示
2、人员结构(4分):
(1)科主任具副高1分、专业组长技师30%1分;
(2)检验人员资质得2分
三、实验室管理(7)
1.(1分)申请单与报告单分开,报告单书写规范、完整;
2.(2分)各项试验建立SOP文件,定期更新;
3.(1分)检验报告时限明文规定,公示承诺;
4.(1分)检验报告鉴发和复核制度;
5.(1分)报告单有正常值范围与异常结果显示(除细菌);
6.(1分)尿沉渣镜检率100%,沉渣分析仪复检率≥100%,血常规镜检率100%。
评审方法:
1.查申请单,20份病历报告
2.查SOP文件
3.查有关资料
4.查有关资料
5.查20分病历检验报告单
6.查20分病历检验报告单
扣分标准
1.未分开扣0.5分,不合格每张扣0.05分:
2.无SOP文件扣2分,SOP文件不全扣1分:
3.无规定扣1分,执行不好扣0.5分;
4.无规定扣1分,执行不好扣0.5分;
5.不符合每份扣0.5分;
6.尿沉渣镜检率不达标扣0.5分,血常规镜检不达标扣0.5分;
科室现状及任务分配:
1.血凝分析、尿液分析及一些特殊检验申请单无法分开,报告单书写
2.2.各项试验SOP文件编写及更新
3.报告单时限规定,公示承诺
4.4.检验报告单签发、审核
5.血常规、尿常规镜检因工作人员少而达不到要求;
四、实验室安全(7分)
1.(2分)工作室布局合理,清洁区、半污染区、污染区划分明确;
2.(1分)配置有生物安全柜;
3.(2分)各工作室应有流动水洗手装置,水龙头符合要求;
4.(2分)实验室废弃物及污染锐器的处理符合《医院感染管理规范》要求;
评审方法:
现场查看
扣分标准:
1.布局不合扣2分;
2.无生物安全柜扣2分;
3.配备不全扣0.5分;水龙头不合格扣1分;
4.污物处理不合格扣2分。
科室现状:
以上四条均由于条件限制而无法达到要求。
五、室内及室间质控(8分)
1.(2分)试剂渠道正规,无三无产品,无过期失效试剂;
2.(2分)所开展项目有室内质量保证措施,有完整的IQC记录;
3.(1分)有失控记录及失控分析处理记录;
4.(2分)参加本省临检中心所有EQA项目合格,同时有一项以上参加卫生部临检中心EQA;
5(1分)IQC采用的方法、质控品、判断规则等均有规范的文件规定,并能切实得到贯彻。
评审方法:
1、査试剂厂商三証,现场查看有无过期试剂。
2、査原始资料和登记本。
3、査原始资料和登记本。
4、査原始资料和登记本。
5、现场查看及査有关文件。
扣分标准:
1、一项不符合要求扣1分,有过期试剂扣1分;
2、无室内质控扣2分,室内质控记录不全扣1分;
3、失控未记录、未分析扣1分,未纠正扣0.5分;
4、参加本省质评缺一项扣0.5分,全年质评成绩一类未达标扣0.5分,未参加卫生部质控扣0.5分;
5、无文件扣1分,未落实扣1分。
科室现状及任务分配:
1.试剂进购(责任人:
药械科),试剂期效2.开展项目室内质控有质量保证措;
施,有完整的IQC记录
3.室内质控总结、质控日记、失控记录及处理措施等
4.参加省内室间质评项目不全缺:
免疫、微生物,未参加卫生部质控;
5.IQC采用的方法、质控品、判断规则等文件规定及落实
六、院内感染管理(检验科占5分)
1.(1分)根据需要实验室安装生物安全柜,所有涉及感染性材料的操作应在生物安全柜中进行;
2.(1分)每个实验室应设置流动水的洗手设施,水龙头符合要求,用液体洗手液;
3.(1分)工作人员操作时必须穿工作服,带手套,必要时戴口罩;
4.(1分)严格执行无菌技术操作规程,采用必须一人一针一管;对每位病人操作前洗手或手消毒;
5.(1分)各实验室废弃的血液标本、细菌培养标本和培养物应高压蒸汽灭菌后放入医疗垃圾袋。
评审方法:
现场查看
扣分标准:
1.无生物安全柜扣1分,未按要求做扣0.5分;
2.无流动水的吸收设施扣1分,水龙头不合格扣0.5分,用固体肥皂扣0.5分;
3.不符合要求扣1分;
4.不符合要求扣1分,部分不符合要求扣0.5分;
5.未高压灭菌扣1分,未入垃圾袋扣0.5分。
科室现状及任务分配
科室无生物安全柜、高压消毒锅,实验室无符合要求的洗手设施。
七、对微生物实验室抗菌药物使用管理的规定(8分)
1.(2分)二级医院必须建立微生物实验室,配备相应的设备及专业技术人员(二级医院固定人员≥1人,实验室检测范围包括需氧菌、真菌、支原体、衣原体及病毒的血清学检测等);
2.(1分)细菌阳性培养率二甲医院35%,二乙医院30%;
3.(1分)标本接种符合操作规范;
4.(1分)药敏实验符合操作规范;
5.(1分)三级医院必须开展耐药敏(MRS、VRE、VRS、PRP、B-内酰胺酶、ESBLs、AmpC酶、金属酶等)的检测;
6.(1分)检验报告单符合要求;
7(1分)每3—6月统计公布感染菌谱及细菌耐药谱、敏感谱;
评审方法:
现场查看登记本,年度统计数据,细菌检验报告单、病历及相关文字资料。
扣分标准:
1.无微生物实验扣2分,设备不符合扣0.5分,人员不符合扣0.5分;
2.阳性率每降低5%扣0.2分;
3.不符合扣1分(接种);
4.不符合扣1分(药敏);
5.耐药酶未开展扣1分,开展不全扣0.5分;
6.报告单不符合每张扣0.2分;
7.无文字资料扣1分,资料不全扣0.5。
科室现状:
暂未开展条件改善后开展
七、检查报告时间(5分)
检验科:
一般检查项目:
急诊30分钟。
评审方法:
抽查检验报告10份(血细胞分析、生化各5份)。
扣分标准:
每份报告超时扣0.5分,扣完为止。
工作环节查对、交接班制度;
差错登记、报告和处理制度;
责任人:
检验者
医院等级评审标准(血库)
(临床用血管理25分责任人:
袁莹)
一、工作任务及制度(6分)
1、医院制定临床输血管理规范;
2、定期召开输血管理会议;
3、组织人员进行科学合理输血知识培训;
4、定期对科室临床用血情况进行考核;
5、工作制度:
(1)输血科(血库)工作制度;
(2)各级各类工作人员岗位职责;
(3)输血不良反应及因输血传播疾病的登记和报告制度;
(4)登记、记录管理和保存制度;
(5)血液储存、运输、发放制度;
(6)工作环节查对、交接班制度;
(7)事故登记、报告和处理制度;
(8)污物处理制度;
(9)血液报废制度;
(10)量器、衡器、仪器、设备管理制度和操作规程。
评审方法:
(1)
(2)查文件、相关会议记录及实际工作记录
(3)查资料
(4)查资料
(5)查资料及落实情况
扣分标准:
(1)
(2)不完善各扣0.5分;
(3)无记录各扣0.5分,考核结果未与奖惩挂钩扣0.5分;
(4)无记录各扣0.5分,考核结果未与奖惩挂钩扣0.5分;
(5)制度缺一项扣0.5分。
科室准备资料:
1.配血标本接收登记包括:
病人姓名、年龄、性别、住院号、科别、床位、血型、Rh(D)和输血既往史;
2.严格输血适应症、申请单内容填写齐全;
3.建立差错事故登记;
4.从血站领取的血液严格核对,入库登记月终结算并装订,上述资料及输血申请单、输血审核单、配血试验报告单存根等均应字迹清楚并及时分类存档,保存10年;
5.水域箱温度记录保存5你
6.每半年检查资料的保存状况,并做记录,及时消除各种隐患,保护资料的完整性,以备查询。
7.血液入库、核对、贮存严格按要求操作,血液发放应做好四查七对,每天统计工作量;
8.建立血库交接班记录,认真核对临床用血申请单及血样,不合格的申请单和血样不能接受;
9.明确输血指征Hb〈80,HCt〈28%。
一次性备血超过2000ML,需经会诊同意,建立输血不良反应记录,并分析原因。
10.建立
二、用血管理(5分)
(1)脐带血、科研用血(原料血浆)必须经省卫生厅批准;
(2)按规定做好临床用血计划;
(3)按规定做号炮临床用血统计及上报工作。
评审方法
(1)查档案,实地验证;
(2)查资料;
(3)查资料。
扣分标准
(1)发现一起不合格规定扣2分;
(2)无计划扣1分,不完善扣0.5分;
(3)资料不完整扣0.5分。
3、临床用血(7分)
(1)建立输血申请及会诊制度(一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊);
(2)建立输血前告知制度;
(3)积极开展成分输血,成份输血率>70%
(4)根据临床用血量,保证最佳库存量,为周用血量50%;
(5)用血合理,HB>100g/L,Hct>30%,且无其它明显输血指证,判为不合理输血;
(6)积极开展手术中自血回输术。
评审方法
(1)、
(2)、(5)项查验病历档案,用血记录20分;
(3)、抽查用血记录验证统计报表;
(4)、查库存血量;
(5)、查验病历档案,用血记录20分;
(6)、实地查证。
扣分标准
(1)一例不符合扣1分;
(2)一例不符合扣2分;
(3)成份输血率、红细胞使用率每下降5%各扣1分;
(4)零库存不得分,库存量达不到要求扣2分;
(5)一例不合理用血扣1分;
(6)未开展扣1分。
4.质量管理(7分)
(1)血库建有规范的登记制度;
(2)血液贮存符合要求,无不合格血液入库;
(3)发血留样必须保留七天,报废血液处理符合规定;
(4)血库必须按规定核对血样、血型,并常规检查患者Rh(D)血型,不规则抗体及输血感染性疾病检测;
(5)建立床前核对制度,必须由两名医务人员核对血液和患者情况;
(6)输血用器材符合国家标准,有产品许可证.卫生许可证和医疗器械注册证;
(7)保持环境及用物整洁,无菌操作符合要求;每月对冰箱的内壁进行生物学监测,不得检出致病微生物和霉菌;废弃物处理符合要求。
评审方法
(1)查出入库清单(双签名),抽查5份出库血液记录单;
(2)以下评审项目的评审方法全部为实地查看。
扣分标准
(1)无记录扣1分,不规范扣0.5分,记录不完善扣0.5分;
(2)存放不符合要求扣1分;
(3)检查留样及处理记录,不符合规定一项扣0.5分;
(4)未做到扣1分,不符合规定扣1分;
(5)不符合规定扣3分,不完善扣0.5分;
(6)一处不符合扣1分;
医院等级评审考核要点
第一轮医院评审主要是对临床实验室硬件资源的考核,第二轮医院评审的考核内容主要围绕“质量.安全.服务.绩效”四个方面,考核要点如下:
一.贯彻落实相关法律法规的情况
组织全员学习相关法规,并有考核以及相关改进措施,要求全员知晓并执行,记录完整。
二.规章制度的建立与执行
有健全的规章制度,明确的岗位职责,其内容可操作性强并符合本单位实际情况,有特续改进的修订。
贯彻执行各项规章制度过程中,有全员培训,机关人员知晓程度良好。
有考核.有检查.有改进措施.有记录。
三.人力资源配备与继续教育
人员配备与实验室功能相匹配,人员资质符合所从事岗位的要求。
人员配备形成梯
队,并有人员储备。
对科主任及学科带头人的要求。
对不同层次的专业技术人员均有相应的培训计划(包括“三基”),有落实.有考核.有记录;相关人员接受继续教育学分达标;有参加院外继续教育的计划。
四.仪器与试剂
实验室使用的仪器.试剂.耗材符合国家规定。
所有设备均建立档案,万元以上设备有专人管理,有维修.保养及使用记录。
需校准的设备能定期校准并有记录。
不使用过期试剂,不采用已淘汰的方法。
五.提供专业服务的水平及规范性。
具备满足临床抢救的绿色通道。
开展的业务项目可满足临床科室对本专业需求。
临床需要,但本院尚不具备条件开展的相目,需外送服务并提供服务方的资质及协议书。
有常规急诊检查项目清单。
对开展的新项目.新技术.新业务有严格的准入程序。
与临床沟通的渠道.收集意见的渠道并提供记录。
六.分析前质量保证
实验室制定有“标本采集、运送、保存规范”一类文件。
建立标本验收程序并能明确标本退回(或拒收)标准。
能对标本采集和运送人员(如一声、护士、标本传送人员)进行相关知识培训。
可提供标本接收记录。
七.操作规程(SOP)
SOP文件齐全并符合要求;
检验项目(特别是日常检验项目、急诊项目、涉及危急值的检验项目)、主要检测仪器均应具有SOP文件;
对各科专业的技术人员进行相关SOP文件培训并保证知晓度;
可提供培训记录。
八.参加室间质量评价(EQA)的情况
参加省级或以上检验中心组织的EQA的记录。
EQA成绩合格。
对EQA不满意结果有处理程序和记录。
九.开展室内质量控制(IQC)的情况
参加的EQA项目及有质控供应的项目均应开展IQC工作(本实验室尚向临川开展的项目除外)。
应有月总结。
对IQC失控有相应的处理程序,并有完整记录。
十.分析后质量保证
报告单完整、规范(含中文形式、正常参考范围。
异常结果提示等)。
有危急值报告制度。
有保护患者隐私权的措施,且落实到位。
有审核制度,报告及时。
十一.质量管理与持续改进
设立质量管理领导组织。
定期检查、总结、分析。
管理办法效果显著、
十二.检验项目管理
检验项目及检验质量有统一归口管理制度,真正做到实验室“集中设置、资源共享,统一管理,保证质量”。
医疗机构内,各临床实验室(包括检验科)间不得重复开展统一项目(研究所、床旁实验例外),重复项目应由医务管理部门协调。
检验质量应归口管理。
所开展的项目均应在当地卫生主管部门等级登记备案。
开展新项目应有审批准入程序。
十三.医疗安全管理
有差错事故的标准。
有医疗隐患管理措施。
有主动发现、汇报、分析、解决的程序。
有差错记录。
有持续改进措施。
十四.实验室安全管理情况评估
达到BSL-2防护措施要求,提供必要的防护设备、个人防护用具及公用安全装置。
医疗废弃物处理。
实验室应明确分区(清洁区、半污染区及污染区)。
通风合理;具备防昆虫措施。
实验室易于清洁、消毒。
医疗垃圾与生活垃圾分别处理,医疗废弃物符合《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定。
实验室锐器处理符合规范,消毒隔离措施到位。
应有安全突发事件的应急预案。
十五.应对突发公共卫生事件的能力
有与本专业相关的突发事件应急预案,内容完善,可操作性强。
有全员培训、全员知晓。
完善的药品。
试剂、耗材供应网络。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 检验 二级 评审 考核 标准