糖尿病伴脂代谢紊乱剖析.docx
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糖尿病伴脂代谢紊乱剖析
教学药历首页
建立日期:
2011年7月14日建立人:
陈龙
姓名
袁奎
性别
男
出生日期
1985年9月21日
住院号
971353
住院时间:
2011年7月13日
出院时间:
2011年7月25日
籍贯:
四川眉山
民族:
汉
工作单位:
无
联系方式
无
身高(cm)
170
体重(kg)
65
体重指数
22.49
腰围(cm)
78
臀围(cm)
88
腰臀围比
0.89
血型
血压mmHg
117/70
心率(次/分)
84
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
嗜烟约4年,平均10支/日,已戒烟约2年。
无嗜酒,无药物依赖。
既往病史:
平素身体良好,否认肝炎、结核等急慢性传染病,预防接种史不详,无过敏史,否认外伤史、手术史。
既往用药史:
曾使用降糖药物,具体不详。
家族史:
父母亲建在,母亲有高血压病史。
过敏史:
无
药物不良反应及处置史:
无
入院诊断:
1、1型糖尿病2、糖尿病酮症
出院诊断:
1、糖尿病(2型可能性大)2、脂代谢紊乱(高甘油三脂血症、高胆固醇血症)
临床诊断要点:
1、糖尿病,因现临床表现不完全,故分型待定,2型可能性大:
因患者有口渴、多饮、多尿症状,多次空腹血糖>7.0mmol/L,餐后2小时血糖>11.1mmol/L,母亲有高血压病史,过去肥胖,胰岛抗体阴性,胰岛素有峰值,无典型反复酮症倾向,故支持。
1型糖尿病:
患者青年男性,症状明显,本次有酮症,但C肽不低,胰岛抗体阴性不支持,需进一步复查抗体排除。
2、脂代谢紊乱,患者血脂提示总胆固醇5.97mmol/L,甘油三酯1.86mmol/L,低密度脂蛋白3.67mmol/L,故支持。
治疗原则:
1、控制血糖
2、控制血脂
主要治疗药物:
药物名称
用法用量
起止时间
用药目的
重组人胰岛素注射液(常规)|优泌林R
12uihtid三餐前
7.13-7.15
降血糖
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯
8iuihtid三餐前
7.15-7.19
降血糖
甘精胰岛素注射液|来得时
6uihqn
7.15-7.25
降血糖
氟伐他汀胶囊|来适可
40mgpoqn
7.15-7.25
降血脂
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯
8iuihbid早晚餐前
7.19-7.20
降血糖
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯
6iuihqd早餐前
7.20-7.22
降血糖
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯
4iuihqd早餐前
7.22-7.25
降血糖
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯
6iuihqd午餐前
7.19-7.20
降血糖
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯
4iuihqd午餐前
7.20-7.25
降血糖
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯
8iuihqd晚餐前
7.20-7.21
降血糖
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯
7iuihqd晚餐前
7.21-7.25
降血糖
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯
5iuihqd晚餐前
7.22-7.25
降血糖
药物治疗日志
2011年7月13日16时00分首次病程记录
病史摘要
患者袁奎,男,26岁,因“口干、多饮、多尿1+月,加重半月”入院,病史特点如下:
1、患者青年男性,起病急,病程短。
2、患者于1+月前无明显诱因出现口干,多饮,每日饮水量约4L,尿量约2L,伴有乏力,视物模糊,体重下降约10kg,无多食、易饥,无肢体麻木、腹泻与便秘交替、间歇性跛行,无胸闷、胸痛,遂到当地医院就诊,测空腹血糖为17mmol/L,患者未再继续服用降糖药物及监测血糖。
半月前患者出现口干、多饮加重,并伴有心慌,胸闷不适,遂到当地医院住院治疗,诊断“1型糖尿病”,测空腹血糖高(具体不详),自诉心电图未见明显异常,予普通胰岛素12iu,三餐前皮下注射控制血糖后监测空腹血糖12mmol/L,餐后2小时血糖控制在17-18mmol/L,患者心慌胸闷缓解,后自动出院,院外一直坚持胰岛素治疗,饮食规律,但未监测血糖。
2天前,患者在成都军区医院门诊就诊,测空腹血糖13.5mmol/L,胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱氢酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性,糖化血红蛋白14.5%,小便常规示葡糖糖3+,酮体-;空腹C肽1.1ng/mL,胰岛素8.45mU/L;餐后2小时C肽1.46ng/mL,胰岛素18.17mU/L;心脏超声未见异常。
1天前,在华西医院测空腹血糖10.86mmol/L,餐后2小时血糖18.03mmol/L,糖化血红蛋白13.3%;小便常规葡糖糖3+,酮体3+;血常规及腹部彩超未见异常。
患者未调整胰岛素用量,于今日来我院进一步治疗,门诊以“1型糖尿病,糖尿病酮症”收入院。
自患病以来,精神、食欲欠佳,小便量多,体重下降约10kg。
3、既往史:
否认肝炎结核等急慢性传染病史,否认糖尿病家族史,否认手术及输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。
抽烟4年+,2天一包,已戒烟2月,偶饮酒,未婚。
4、查体:
T36.2℃,P84次/分,R20次/分,BP117/70mmHg。
神志清楚,体型中等,步入病房,对答切题,全身皮肤黏膜无黄染,无紫绀及瘀点,全身浅表淋巴结未扪及。
头颅五官无畸形,双瞳等大等圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,伸舌居中,舌质干,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大,肝颈征(-)。
双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。
心界不大,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,未扪及包快,Murphy征(-),肝肾区无叩痛,移浊(-),肠鸣正常。
无双下肢水肿,双足背动脉搏动可。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
身高170cm,体重65kg,BMI22.49kg/m2,腰围78cm,臀位88cm,腰臀比0.89。
5、辅查:
随机指尖血糖8.7mmol/L。
考虑诊断:
1、1型糖尿病:
患者青年起病,有口干,多饮多尿,消瘦症状,多次查随机血糖大于11.1mmol/L,糖尿病诊断明确。
关于分型:
患者青年起病,无糖尿病家族史,体型中等,病程中反复出现严重高血糖,分型考虑免疫介导的1型糖尿病可能性大,可再次复查自身免疫标记物包括GAD、ICA和IAA明确。
并发症方面:
急性并发症:
1)糖尿病酮症,外院尿常规提示尿糖强阳性,酮体阳性,但患者血糖8.7mmol/L,可进一步完善动脉血气进一步除外DKA。
2)高渗综合征,患者无明显脱水表现,血糖8.7mmol/L,不支持;慢性并发症:
1)糖尿病视网膜病变:
患者近期有视力模糊表现,可行眼底照相检查,请眼科会诊进一步明确。
2)糖尿病肾病:
患者病程短,虽血糖控制差,但在外院小便常规未见蛋白,糖尿病肾病可能性小,必要时可完善相关检查进一步明确。
3)糖尿病周围神经病变:
患者无双下肢感觉异常等表现,但血糖控制差,警惕糖尿病周围神经病变,可进一步行肌电图检查明确。
4)糖尿病心血管病变:
患者既往有胸闷,心慌表现,双侧足背动脉搏动可,但既往心电图未见异常,目前暂不考虑大血管病变。
处理:
内科护理常规,一级护理,糖尿病饮食,完善三大常规、肝肾功、电解质、心肌酶、血气分析、凝血等检查,予优泌林R控制血糖治疗。
检查化验指标:
7月13日
17:
11血常规:
血红蛋白(HGB)128g/L↓
17:
12肝肾功:
尿素(Urea)3.12mmol/L↓
葡萄糖(Glu)7.87mmol/L↑
谷草/谷丙(AST/ALT)0.51↓
乳酸脱氢酶(LDH)734↑
凝血:
血浆凝血酶原时间(PT)9.5秒↓
血浆凝血酶原百分活动度(PT(%))148.8%↑
血浆凝血酶原国际标准化比率(PT-INR)0.81↓
活化部分凝血活酶时间(APTT)18.9秒↓
17:
32血气:
标准碳酸氢根(HCO3-act)25.0mmol/L↑
18:
10尿常规:
未见异常
药物治疗方案:
重组人胰岛素注射液(常规)|优泌林R12uihtid三餐前
用药分析:
通常患者住院期间的强化胰岛素治疗方案是餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效胰岛素制剂,也就是采用三短一中控制血糖,此种方案能较好的模拟机体胰岛素分泌曲线,有利于血糖的控制,也便于胰岛素个体化调整。
初次用药是应小心确定初始计量。
对体重超过或低于理想体重20%以内、近期无感染、病情相对稳定的T1DM患者,初始剂量约0.5~1.0U/(kg·d)。
但患者由于经济原因,无法采用三短一中方案控制血糖,故采用速效胰岛素12u三餐前注射。
记录药师:
记录时间:
2011年7月14日11时00分鲜杨主任医师查房记录
目前诊断:
糖尿病,分型考虑2型可能性大,患者有口渴、多饮、多尿症状,多次监测空腹血糖>7.0mmol/L,餐后2小时血糖>11.1mmol/L,母亲有高血压病史,过去肥胖,胰岛素抗体阴性,胰岛素有峰值,无典型反复发作酮症倾向,故支持;1型糖尿病:
患者青年男性,症状明显,本次有酮症,但C肽不低,胰岛抗体阴性不支持,需进一步复查抗体排除。
急性并发症:
糖尿病酮症,患者7月12日小便常规提示有酮体3+,但入院复查酮体阴性,故不支持;高渗综合征及乳酸酸中毒,均无依据;慢性并发症:
患者虽然有视物模糊,但病程较短,起病急,不符合糖尿病视网膜病变之表现,可能性小,余慢性并发症可能性小。
完善胰岛素抗体检查,治疗上继续予胰岛素降糖治疗。
记录药师:
记录时间:
2011年7月15日11时00分杨毅主治医师查房记录
目前诊断:
2型糖尿病,依据:
患者有口干、多饮、多尿及消瘦症状,多次空腹血糖>7.0mmol/L,餐后2小时血糖>11.1mmol/L,院外空腹C肽正常,有高血压家族史,予降糖药物有效,诊断明确;急性并发症:
糖尿病酮症,糖尿病高渗综合征,乳酸酸中毒,低血糖症不支持;慢性并发症需进一步筛查。
停一级护理改为二级护理,完善血脂、肌电图、踝肱指数、甲功、糖化血红蛋白、24小时尿微量蛋白与肌酐比。
药物治疗方案调整:
停优泌林R12u三餐前皮下注射,改予优泌乐8iu三餐前皮下注射,来得时6u睡前皮下注射。
药物治疗方案:
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯8iuihtid三餐前
甘精胰岛素注射液|来得时6uihqn
用药分析:
采用三短一中方案能较好的模拟机体胰岛素分泌曲线,有利于血糖的控制,也便于胰岛素个体化调整。
赖脯胰岛素属于超短效胰岛素,三餐前使用,控制餐后血糖,甘精胰岛素属于中效胰岛素,睡前使用,可保持夜间胰岛素基础水平。
记录药师:
记录时间:
2011年7月17日11时00分查房记录
患者未诉明显不适,无口干、多饮多尿,无手抖,昨日监测血糖,空腹6.7mmol/L,餐后2小时血糖波动在5.9-8.1mmol/L,查体:
生命体征平稳,双肺未闻及干、湿罗音,心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部软,无压痛及反跳痛,肝脾未扪及,无双下肢水肿,病理征阴性,足背动脉搏动正常。
大便常规未见明显异常,血脂提示总胆固醇5.97mmol/L,甘油三酯1.86mmol/L,低密度脂蛋白3.67mmol/L,脂代谢紊乱(高甘油三脂血症、高胆固醇血症)诊断明确;继续降糖治疗。
检查化验指标:
7月16日
07:
30血脂:
葡萄糖(Glu)7.04mmol/L↑
总胆固醇(TC)5.97mmol/L↑
甘油三酯(TG)1.86mmol/L↑
载脂蛋白B(apoB)1.51g/L↑
载脂蛋白a(Lp(a))1273mg/L↑
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.67mmol/L↑
记录药师:
记录时间:
2011年7月18日09时00分
检查化验指标:
7月18日
08:
3024小时尿蛋白(24h-u-pro)0.016g/24h↓
药物治疗方案调整:
加用氟伐他汀胶囊40mgpoqn,其余不变。
药物治疗方案:
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯8iuihtid三餐前
甘精胰岛素注射液|来得时6uihqn
氟伐他汀胶囊|来适可40mgpoqn
用药分析:
根据1996年全国血脂异常防治对策研究组制定的血脂异常防治建议,患者有糖尿病(属于与冠心病同等危险者),且TC>5.72mmol/L,LDL-C>3.64mmol/L,达到药物疗法开始标准,有明确用药指针。
氟伐他汀属于羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制药,又称为他汀类药,此类药物降低TC和LDL-C作用较为明显,同时也降低TG和升高HDL-C,因此,主要适用于高胆固醇血症,对轻、中度高甘油三脂血症也有一定的疗效,另因糖尿病患者一般不宜用烟酸,所以降脂药物选择恰当。
记录药师:
记录时间:
2011年7月19日11时00分查房记录
患者未诉明显不适,无口干、多饮多尿,昨日监测血糖,空腹6.0mmol/L,早餐后2小时血糖7.1mmol/L,午餐后2小时血糖4.7mmol/L,晚餐后2小时血糖7.0mmol/L。
查体:
生命体征平稳,双肺未闻及干、湿罗音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部软,无压痛及反跳痛,肝脾未扪及,无双下肢水肿,病理征阴性,足背动脉搏动正常。
辅查:
肌电图正常。
心电图未见明显异常。
踝肱指数正常。
甲功未见明显异常。
药物治疗方案调整:
停优泌乐8iu三餐前皮下注射,改为优泌乐6iuqd(午餐前),优泌乐8iubid(早晚餐前),其余不变。
药物治疗方案:
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯8iuihbid早晚餐前
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯6iuihqd午餐前
甘精胰岛素注射液|来得时6uihqn
氟伐他汀胶囊|来适可40mgpoqn
用药分析:
记录药师:
记录时间:
2011年7月20日09时00分
药物治疗方案调整:
停优泌乐6iuqd(午餐前),优泌乐8iubid(早晚餐前),改为优泌乐6iuqd(早餐前),优泌乐4iuqd(午餐前),优泌乐8iuqd(晚餐前),其余不变。
药物治疗方案:
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯6iuihqd早餐前
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯4iuihqd午餐前
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯8iuihqd晚餐前
甘精胰岛素注射液|来得时6uihqn
氟伐他汀胶囊|来适可40mgpoqn
用药分析:
记录药师:
记录时间:
2011年7月21日09时00分
药物治疗方案调整:
停优泌乐8iuqd(晚餐前),改为优泌乐7iuqd(晚餐前),其余不变。
药物治疗方案:
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯6iuihqd早餐前
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯4iuihqd午餐前
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯7iuihqd晚餐前
甘精胰岛素注射液|来得时6uihqn
氟伐他汀胶囊|来适可40mgpoqn
用药分析:
记录药师:
记录时间:
2011年7月22日09时00分
药物治疗方案调整:
停优泌乐6iuqd(早餐前),优泌乐7iuqd(晚餐前),改为优泌乐4iuqd(早餐前),优泌乐5iuqd(晚餐前),其余不变。
药物治疗方案:
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯4iuihqd早餐前
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯4iuihqd午餐前
赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯5iuihqd晚餐前
甘精胰岛素注射液|来得时6uihqn
氟伐他汀胶囊|来适可40mgpoqn
用药分析:
记录药师:
记录时间:
2011年7月25日09时00分查房记录
患者未诉口干、多饮多尿,目前空腹血糖5.5mmol/L,餐后2小时血糖5.8-6.7mmol/L。
查体:
生命体征平稳,神志清楚,体型偏胖,全身皮肤黏膜无黄染,瘀斑,浅表淋巴结未扪及,双瞳等大等圆,对光反射灵敏,伸舌居中,舌质不干,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。
双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。
心界不大,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,未扪及包快,Murphy征(-),肝肾区无叩痛,无双下肢水肿,双足背动脉搏动可。
生理反射存在,病理反射未引出。
出院医嘱:
1、糖尿病低脂饮食,适当运动。
2、注意监测血糖,内分泌科随诊,遵医嘱调整降糖药用法,定期复查血脂、糖化血红蛋白等。
3、出院带药:
二甲双胍片|格华止0.85poqd(午餐前);精蛋白锌重组人胰岛素赖脯胰岛素混合针|优泌乐25芯8uihqd(早餐前),6uihqd(晚餐前);氟伐他汀胶囊|来适可40mgpoqn。
出院药物治疗方案:
精蛋白锌重组人胰岛素赖脯胰岛素混合针|优泌乐25芯8uihqd早餐前
二甲双胍片|格华止0.85poqd午餐前
精蛋白锌重组人胰岛素赖脯胰岛素混合针|优泌乐25芯6uihqd晚餐前
氟伐他汀胶囊|来适可40mgpoqn
用药分析:
2型糖尿病患者若胰岛素用量<0.3U/(kg·d)时,提示可改用口服药治疗,同时为了进一步促使患者胰岛细胞功能的恢复,推荐患者继续注射胰岛素1-3月。
患者血糖控制平稳,可将胰岛素三短一中的给药方式改为预混一天两次给药,减少注射胰岛素的次数,改予精蛋白锌重组人胰岛素赖脯胰岛素混合针早晚餐前使用,赖脯胰岛素可以控制早晚餐后的血糖高峰,而精蛋白锌重组人胰岛素这类长效胰岛素则可胰岛素在体内达到稳态而无峰值,从而保持了白天和夜间的基础胰岛素水平。
在午餐前使用二甲双胍,不仅可以控制午餐后的血糖高峰,另外对于2型糖尿病还可以降低体重,改善胰岛素敏感性,减轻胰岛素抵抗,且对于血糖在正常范围者无降糖作用,单用不引起低血糖,安全有效。
出院带药选择恰当。
出院用药教育:
1、向患者交代出院后所用全部药品的服用方法、剂量、注意事项、常见的不良反应等。
2、指导患者如何进行胰岛素的皮下注射,包括部位的选择、消毒方法、注射方法、胰岛素的保存方法等。
3、糖尿病为终身随诊性疾病,平时应系统监测血糖、血压、血脂,每月随诊1次。
4、出院后如何进行低血糖的处理。
记录药师:
记录时间:
药物治疗总结
患者袁奎,男,26岁,因“口干、多饮、多尿1+月,加重半月”入院,完善相关检查和评定后,诊断为:
1、糖尿病(2型可能性大),2、脂代谢紊乱(高甘油三脂血症、高胆固醇血症)。
药物治疗方案:
1、控制血糖:
患者住院期间的强化胰岛素治疗方案采用三短一中控制血糖,此种方案能较好的模拟机体胰岛素分泌曲线,有利于血糖的控制,也便于胰岛素个体化调整。
其中赖脯胰岛素属于超短效胰岛素,三餐前使用,控制餐后血糖,甘精胰岛素属于中效胰岛素,睡前使用,可保持夜间胰岛素基础水平。
血糖控制平稳后将胰岛素三短一中的给药方式改为预混一天两次给药,减少注射胰岛素的次数,在一定程度上缓解了患者的经济负担,同时也增加了患者的用药依从性。
精蛋白锌重组人胰岛素赖脯胰岛素混合针早晚餐前使用,赖脯胰岛素可以控制早晚餐后的血糖高峰,而精蛋白锌重组人胰岛素这类长效胰岛素则可胰岛素在体内达到稳态而无峰值,从而保持了白天和夜间的基础胰岛素水平。
午餐前加用二甲双胍,不仅可以控制午餐后的血糖高峰,对于2型糖尿病还可以降低体重,改善胰岛素敏感性,减轻胰岛素抵抗。
2、控制血脂:
氟伐他汀属于HMG-CoA还原酶抑制药,降低TC和LDL-C作用较为明显,同时也降低TG和升高HDL-C,主要适用于高胆固醇血症,对轻、中度高甘油三脂血症也有一定的疗效。
针对患者TC和LDL-C升高,TG略有升高,因此选择此类药物作为降脂药物。
患者最终诊断并未十分明确,糖尿病分型待定,目前考虑2型可能性大,整个治疗过程中,疗效显著,药物治疗成功。
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