胡蜂蜇伤诊疗手册范本.docx
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胡蜂蜇伤诊疗手册范本
胡蜂蜇伤诊疗手册
(试用)
一、胡蜂蜇伤的机理
胡蜂(Vespoidea)属昆虫纲膜翅目细腰亚目针尾组。
亦名马蜂、黄蜂、草蜂等,目前全世界已知约5000多种。
我省秦巴山区生长的主要为金环胡峰(又名大胡峰、黄边胡峰、黑盾胡蜂、基胡蜂)等。
胡蜂所产毒素中包括全蜂毒及其肽类组分(如组胺、激肽、肥大细胞脱粒多肽、神经毒蛋白、磷脂酶A2、透明质酸酶等多种成分)。
被胡蜂蜇伤后局部伤口可出现疼痛、红肿、丘疹及红斑,或黑钉头似的坏死性病灶,可出现伴有循环系统、神经系统、泌尿系统等全身多系统的损害,严重中毒者可死亡。
二、胡蜂蜇伤临床表现
(一)蜇伤部位的表现:
蜇伤后出现疼痛、肿胀,12-48小时加重,波及范围扩大,可溃破形成大小不等的溃疡面。
(二)过敏反应:
出现在蜇伤后数分钟到数小时,表现为迅速扩大的风团样皮疹、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐,部分患者可出现腹泻。
若发生过敏性休克,很难有机会抢救,是早期致死的主要原因。
(三)溶血:
尿呈茶色到酱油色,伴有腰痛、肾功能改变,后期可表现不同程度贫血。
(四)肾脏损伤:
可因毒素直接作用于肾小管或因急性溶血造成,表现为全身水肿、少尿、肾功能改变。
(五)肝损伤:
多因毒素对肝细胞的直接作用,或由于免疫复合物沉积致肝细胞坏死,表现为肝损伤相关的血清酶升高。
(六)神经系统和心血管系统影响:
也因毒素直接作用所致,但不同毒素所致的改变不同。
三、胡蜂蜇伤诊断
(一)临床病例诊断
1、在胡蜂活动地区;
2、7-10月胡蜂活动活跃期;
3、有1天内被胡蜂蜇伤的病史;
4、具有相应的临床症状及实验室检验结果;
5、依据临床表现和实验室检验进行严重程度分级;
(二)临床分类
1、轻度胡蜂蜇伤
(1)蜂蜇伤皮肤损害≤10处;
(2)无明显皮肤红肿及荨麻疹等改变;
(3)无其他全身不适症状;
(4)血、尿常规连续3天监测无异常。
2、中度胡蜂蜇伤
(1)蜂蜇伤皮肤损害>10处;
(2)具有以下临床表现之一:
皮肤出现红肿、疼痛,或出现瘀点和皮肤坏死;眼睛疼痛剧烈、流泪、红肿,甚至发生角膜溃疡;出现头晕、头痛、烦躁;有荨麻疹;或有呕吐、腹痛、腹泻等全身症状。
(3)实验室检查:
每日检测血常规、尿常规、肾功、肝功、肌酶系列、凝血功能等。
连续观察至少3天,常规检查和生化检查指标正常或轻微损害,无进行性恶化。
3、重度(症)胡蜂蜇伤
(1)出现严重全身症状:
嗜睡、全身水肿、血压降低、少尿、酱油色尿等;
(2)出现器官功能损害表现:
1)生命体征不稳定:
患者出现呼吸加快、体温升高(也可不升高,或出现低体温)、脉搏增快、血压升高或降低等
2)神经系统:
意识障碍程度加重
3)急性溶血:
出现血红蛋白尿(酱油色),血压进行性下降
4)急性肾脏损伤:
尿量减少,血清肌酐进行性上升
5)急性心肌损伤:
各项心肌酶进行性升高,心电图出现各种类型心律失常(尤其是室颤、多源/频发室早等恶性心律失常)
6)急性肝脏损伤:
出现黄疸,转氨酶进行性上升,严重者出现胆酶分离,胆固醇下降
7)凝血功能障碍:
自发出血,各凝血项异常并进行性加重
8)急性呼吸功能不全:
呼吸增快,血气分析显示低氧血症和/或二氧化碳潴留,一般鼻导管吸氧治疗不能纠正
9)严重水电解质及酸碱平衡紊乱:
出现相应生化指标改变
10)应激性溃疡及消化道出血:
出现呕血等
11)急性横纹肌溶解:
各肌酶指标迅速上升
(3)实验室检查:
每日检测血常规、尿常规、肾功、肝功、肌酶系列、凝血功能等,若有以下实验室指标之一即为重度患者:
血红蛋白及血小板进行性下降;出现血红蛋白尿;血肌酐进行性上升;转氨酶进行性上升,或合并胆红素上升;凝血项出现异常;肌酶系列进行性恶化。
四、重度(症)蜂蜇伤各脏器系统功能状态评价内容与标准
(一)循环系统功能障碍
1、血压:
收缩压低于90mmHg和/或舒张压低于60mmHg,或与平素血压相比下降30%以上;
2、平均动脉压(MAP)<70mmHg;
3、心电图:
显示心肌损伤表现和/或发生各种类型心律失常表现(除外既往基础疾病所致的心律失常);
4、心肌酶谱:
CK、AST、LDH升高大于2倍,或TnI(或TnT)升高;
5、脑钠肽:
显著升高,达正常8倍以上,即>1000pg/mL;
6、血乳酸:
>2mmol/L;
7、尿量:
<20ml/h;
(二)呼吸系统功能障碍
1、呼吸频率:
>30次/分;
2、血气分析:
氧分压<60mmHg,二氧化碳分压<35mmHg或>50mmHg;
3、肺部查体:
闻及广泛湿性啰音或湿性啰音增多;
4、胸片:
双肺出现弥漫性渗出性改变;
(三)中枢神经功能障碍
1、出现各种类型与程度的意识障碍:
淡漠、嗜睡、昏迷、躁动、谵妄;
2、病理反射及脑干反射改变;
3、抽搐;
(四)凝血系统功能障碍
1、血红蛋白或/和血小板计数进行性下降:
血红蛋白下降至110g/L以下并进行性降低;血小板下降至100×109/L并进行性下降,当小于30×109/L,将随时有自发性出血可能;
2、凝血时间(TT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)延长(可根据本院正常值范围判断):
TT≥21s,APTT延长≥53s,PT延长≥16s;
3、纤维蛋白原进行性下降:
FIB≤2g/L并进行性下降;
4、DIC检测阳性:
3P试验阳性;
5、皮肤粘膜(尤其为穿刺部位)有出血点或瘀斑;
6、血尿、血红蛋白尿(酱油色尿);
7、消化道出血;
(五)肝脏功能障碍
1、转氨酶进行性升高:
ALT及AST升高,大于正常值3倍以上;
2、胆红素(总胆红素、直接胆红素、间接胆红素)进行性升高:
总胆>20.5umol/L,直胆>6.0umol/L,间胆>13.7umol/L;
3、血清白蛋白急剧下降,≤28g/L且持续保持较低水平;
4、血清胆固醇<2.4mmol/L且进行性下降;
5、皮肤黏膜及巩膜黄染、恶心、呕吐、腹泻;
(六)肾脏功能障碍
1、尿量减少:
<20ml/h;
2、血肌酐(SCr):
>正常值的1.6倍以上;
(七)胃肠功能障碍
1、肠鸣音减弱或消失;
2、胃引流液、大便潜血阳性或出现黑便、呕血;
3、呕吐、腹胀;
4、胃内有潴留(>200ml/24h);
(八)骨骼肌损害(横纹肌溶解)
1、酱油色尿;
2、CK、LDH等肌酶急剧升高:
CK>200U/L;LDH>245U/L;
五、鉴别诊断
胡蜂蜇伤应与蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬相鉴别:
1、胡蜂蜇伤:
①生活在胡蜂活动的地区,能见到胡蜂蜂巢(俗称葫芦包);②具有胡蜂蜇伤的典型皮损:
蜇伤处疼痛,皮肤呈局部瘀斑,溃疡性凹陷形成,全身可伴发荨麻疹样改变;③胡蜂蜂毒为碱性,局部需要以酸性液清洗。
2、蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬:
①局部皮肤一般肿胀、充血,疼痛或瘙痒,没有溃疡性凹陷;②一般不会造成全身多脏器功能损害;③蜜蜂蜂毒为酸性,局部处理需用碱性液体,这是与胡蜂蜇伤最大的区别点。
六、胡蜂蜇伤的临床治疗
(一)轻度胡蜂蜇伤
一般进行局部处理即可。
可拔除蜂蜇伤皮损处的螫针(毒针)并用食醋清洗局部
(二)中度胡蜂蜇伤
1、局部处理:
可拔除蜂蜇伤皮损处的螫针(毒针),并用食醋清洗局部。
2、全身治疗:
(1)全身水化及碱化治疗:
为防止溶血或/和横纹肌溶解造成肾脏损伤,需要给予患者充分的补液及适度碱化血液,以降低或避免急性肾衰的发生,具体方案为:
水化治疗:
可选用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液输注,其容量比例为1:
3,每日给液体总量为4000ml-6000ml。
碱化治疗:
可选用4-5%碳酸氢钠注射液,每日400-600ml。
以上两类液体必须同步输注,特别要注意的是碳酸氢钠不能单独使用!
水化及碱化充分的标准为:
患者尿pH值维持在7-9之间,尿量保持150-250ml/h,HCT维持在30-35%。
(2)使用糖皮质激素:
若患者皮肤红肿、有荨麻疹或严重过敏征象者应使用氢化考的松100-200mg/d,一般3-5天。
若皮肤改变消失或不明显,也可不用激素。
(3)抗组胺药物:
皮肤过敏性改变明显者,可选择如苯海拉明等抗组胺药物治疗,使用疗程以患者的皮肤病变为依据,病变消失即可停止用药。
在3-5日内,中度蜂蜇伤病例有可能发展为重度病例,所以必须密切观察患者的病情变化,有针对性地做好救治工作。
(三)重度(症)蜂蜇伤
1、血液净化治疗
(1)基本血液净化治疗:
方式:
血液灌流
灌流器选择:
HA330-Ⅱ,或者HA-330及YTS-180(或具有吸附大分子能力的吸附柱)
(2)出现以下情况需要进行血浆置换或/和血浆分离吸附:
1)急性溶血
2)肝功明显损害
3)急性骨骼肌损害(横纹肌溶解)
(3)出现以下情况需要进行CRRT或CRRT联合其他血液净化方式治疗:
1)明显循环功能障碍
2)肾功损害和/或轻、中度肝功损害
3)明显酸碱电解质平衡紊乱
(4)若患者生命体征平稳,仅存肾功能损害时可进行血液透析。
(5)血液净化停止的参考标准:
1)对于行血浆置换、血浆分离吸附、全血灌流治疗的患者,若达到以下情况,可停止上述血液净化治疗:
溶血停止:
Hb、PLT稳定不下降;血及尿中游离血红蛋消失
肝损好转:
肝脏损害的各项指标稳定下降,小于正常值上限2倍以内
肌溶解停止:
横纹肌损害的各项指标稳定下降,小于正常值上限2倍
2)对于能保持以下状态的患者,可停止CRRT治疗:
循环功能稳定;或电解质及酸碱平衡等内环境稳定;或通过主动进食能满足机体营养补给无需肠外营养支持;或对于持续无尿及肾功能损害患者,按慢性肾脏病治疗标准,进行透析治疗。
2、循环功能支持
(1)出现以下情况需进行液体复苏:
1)全身及球结膜水肿明显
2)血压下降或不下降
3)红细胞压积<30%或≥45%
4)血清白蛋白<28g/L
5)血清乳酸>4mmol/L
(2)液体复苏的液体选择原则:
1)红细胞压积<30%合并低蛋白血症首先选择人血白蛋白
2)红细胞压积≥45%首先选择晶体液扩容(生理盐水或林格氏液500-1000ml)
3)在使用上述液体的基础上同时给予乌司他丁20-100万IU静推抑制炎症因子,后序贯给予前列地尔10-20ug静推,保护内皮细胞并改善循环(血小板计数<30×109/L前列地尔慎用)
4)液体复苏过程中,密切观察上述血压等指标变化
5)上述液体复苏结束后复查观察上述各项指标,若2小时无好转,可再重复进行液体复苏
6)液体复苏过程中,严格记录每小时出入量
3、呼吸功能支持
1)常规鼻导管或面罩吸氧,维持指脉氧饱和度>95%,氧分压>60mmHg
2)若氧流量>5L/min,监测2小时以上,指脉氧饱和度还不能维持在95%及以上、氧分压<60mmHg,需积极评估插管,进行机械通气
3)机械通气过程中,需认真进行与使用呼吸机相关的监测与评定,如胸片明确插管位置、依据血气结果调整呼吸机模式及参数等
4)严格进行插管的护理,加强气道管理、监测套囊压力、口腔护理、吸痰、气道湿化、床头抬高,预防VAP的发生。
4、营养支持:
1)不能正常进食的患者,均需要进行营养支持
2)选择恰当的营养支持方式,尽早进行肠内营养支持
5、严格血糖管理
1)血糖管理的目标为8-10mmol/L
2)给予胰岛素50IU+0.9%NS50ml,微量泵泵入控制血糖水平,1-2小时监测血糖变化,根据血糖调整泵速
6、心脏保护
1)营养心肌:
可使用如果糖二磷酸钠、左卡尼汀等
2)出现心律失常,按临床常规方法进行相应的处理
7、胃肠道粘膜保护
1)常规进行消化道应激性溃疡的预防
2)严密观察胃潴留情况(4-6小时回抽一次,判断是否存在胃潴留)
3)胃肠道蠕动功能减弱者可给予大黄5g灌肠,每日两次(消化道出血者禁忌)
8、抗感染
1)有明显感染征象者,根据临床选用相应级别的抗生素
2)血液净化者可使用二代头孢及以下类别抗生素
9、血液系统支持
(1)根据患者血常规及凝血结果,配输相应的血液成分
(2)如果观察到血小板急剧降低,首先应确定为非骨髓原因所导致,可考虑进行以下处理:
1)选择恰当的血液净化方式和频度,以减少血小板的机械性损失
2)抗炎治疗:
使用较大剂量乌司他丁(40-60万u,q4-6h)
3)集落细胞刺激因子:
使用巨和粒1.5mg,qd,ih
4)丙种球蛋白(血小板急剧/致命性下降时):
15-20g/d,共3-5天
5)输注血小板:
以上处理无效,自发严重出血时
10、重症患者每日应监测的指标
(1)必须监测的指标(根据患者病情确定监测频率)
1)血常规、尿常规
2)凝血功能
3)肝肾功、电解质
4)肌酶系列
5)血气分析
6)心电图
7)APACHEⅡ评分
(2)根据患者脏器损害情况,可选择相应的评价指标监测脏器功能变化
(3)影像学检查及B超检查:
可根据患者情况及时进行
七、出院标准
满足以下条件并在医院观察3天无特殊变化的患者可考虑出院:
1、生命体征恢复正常,且保持稳定
2、本次中毒损害停止
3、受损的脏器功能恢复,不需要人工支持干预
4、若肾脏功能永久损害或趋势,只要生命体征稳定就可出院,但务必嘱咐患者进行门诊治疗与随访
5、本次治愈出院的患者应门诊随访至少一年
八、胡蜂蜇伤的主要预防方法
夏秋季是胡蜂活动较多的季节,多分布在野外植物茂盛的区域。
到郊外游玩或去野外工作,要穿长袖衣裤。
如与蜂群相遇应尽快躲避,不要主动拍打和驱赶。
一旦招惹蜂群,要马上采取保护措施,如躲进建筑内关好门窗、就地趴下减少暴露面积,用衣物或其他膜状物覆盖身体,尤其做好头面部、手等暴露部位的保护。
如被蜂蜇,检查有无皮肤内的毒刺,发现毒刺应拔除,并用食醋等酸性液冲洗伤口,没有时也可用清水冲洗,但不能使用肥皂水等碱性液。
非专业人员不要触动马蜂巢。
1.若不给自己设限,则人生中就没有限制你发挥的藩篱。
2.若不是心宽似海,哪有人生风平浪静。
在纷杂的尘世里,为自己留下一片纯静的心灵空间,不管是潮起潮落,也不管是阴晴圆缺,你都可以免去浮躁,义无反顾,勇往直前,轻松自如地走好人生路上的每一步3.花一些时间,总会看清一些事。
用一些事情,总会看清一些人。
有时候觉得自己像个神经病。
既纠结了自己,又打扰了别人。
努力过后,才知道许多事情,坚持坚持,就过来了。
4.岁月是无情的,假如你丢给它的是一片空白,它还给你的也是一片空白。
岁月是有情的,假如你奉献给她的是一些色彩,它奉献给你的也是一些色彩。
你必须努力,当有一天蓦然回首时,你的回忆里才会多一些色彩斑斓,少一些苍白无力。
只有你自己才能把岁月描画成一幅难以忘怀的人生画卷。
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